Thoracale biopsier og drenasjer med bildeveiledning Kristin Nesgård Røntgenavdelingen Klinikk for Bildediagnostikk St. Olavs Hospital 1
Lungebiopsi Pleurabiopsi Biopsi av mediastinale lesjoner Drenasjer 2
Percutan transthoracal lungebiopsi 3
Ulik klassifikasjon av lungebiopsi Etter tilgang Etter indikasjon Etter materialet som høstes Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 4
Ulik klassifikasjon av lungebiopsi Etter tilgang Bronchoscopi Percutan Thoracoscopi(VATS) Thoracotomi Etter indikasjon Etter materialet som høstes 5
Ulik klassifikasjon av lungebiopsi Etter tilgang Bronchoscopi Percutan Thoracoscopi(VATS) Thoracotomi VATS=video-assisted thoracic surgery 6
Ulik klassifikasjon av lungebiopsi Etter tilgang Bronchoscopi Percutan Thoracoscopi(VATS) Thoracotomi Etter indikasjon Diffus lungesykdom Mistanke om malignitet Etter materialet som høstes 7
Diffus interstitiell lungesykdom Transbronchial Thoracoscopisk eller åpen lungebiopsi Større og mer representative biopsier CT veileder i valg av biopsi-sted Ikke transthoracal nålebiopsi 8
Ulik klassifikasjon av lungebiopsi Etter tilgang Bronchoscopi Percutan Thoracoscopi(VATS) Thoracotomi Etter indikasjon Diffus lungesykdom Mistanke om malignitet Etter materialet som høstes Finnålsaspirasjon(FNA) Celler til cytologi Percutan transthoracal lungebiopsi (PTLB) Vev til histologi 9
Trucut-biopsi vs finnålsaspirasjon Samme sensitivitet for påvisning av malignitet som FNA med cytolog tilstede Er bedre i stand til å gi spesifikk benign diagnose Signifikant færre falske negative Neglisjerbar falske positive Antall komplikasjoner er ikke assosiert med nåletype eller størrelse inntil 18G 1
18G trucut biopsinål Ta hensyn til deviasjon av nåla! 1
Vurderinger før en lungebiopsi Sannsynligheten for alvorlige komplikasjoner vellykket nåleplassering å få diagnostisk materiale at en histologisk diagnose vil påvirke behandlingen Fordeler og risiko må veies opp mot hverandre! 1
Morbiditet og mortalitet Mortaliteten Dårlig dokumentert Estimert til 0.15% Akutt massiv hemoptyse, lungeblødning, hemothorax Luftemboli Morbiditet Pneumothorax Hemoptyse Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, et al. Percutanous lung biopsies: a survey of UK practice based on 5444 biopises. Br J Radiol 2002; 75:731-5. Enkelt-kasuistikker Tumorutsåing i stikkanalen Hjertetamponade Konvertering av lungeinfeksjon til empyem 1
Pneumothorax Vanligste komplikasjon 0-61% av alle lungebiopsier Mellom 3.3% og 15% trenger dren 1
Pneumothorax Avhengig av at nålen går gjennom luftfylt lunge 1
Pneumothorax Redusert risiko hvis nålen går gjennom lungevev som er kollateral-ventilert 1
Pneumothorax Risikoen øker med antall pleurapunksjoner når flere pleuralag punkteres når emfysembulla punkteres subpleurale lesjoner <2cm fra pleura perihilære lesjoner 1
Alvorlig blødning er sjelden Lungeparenchym- blødning 5-16.9% Hemoptyse 1.25-5% Hemothorax 1.5% Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 1
Den ideelle lungelesjonen Stor Ligger bredt an mot pleura Lokalisert posteriort Redusert risiko for pneumothorax Pasienten ser ikke nåla I en tidligere operert lunge Adheranser i pleura 2
Små lungelesjoner De fleste over 1cm kan biopseres Basale små lesjoner vanskelig pga. større respirasjonsbevegelse Ideelle avstand fra pleura Ikke for perifert Ikke for sentralt 2
Relative kontraindikasjoner Redusert lungefunksjon Pulmonal hypertensjon Koagulasjonsforstyrrelser Tidligere pneumonectomi Mekanisk ventilasjon Absolutt kontraindikasjon: Pasient som ikke samarbeider. 2
Utredning før biopsi Indikasjon bør diskuteres på tverrfaglig møte med minimum lungelege og radiolog. Blødningsstatus Lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen Som ved bronchoscopi Hb >10 Trombocytter>100 INR <1.4 Klexane seponert 1-2 døgn Platehemmere ASA seponert i minst 5 døgn Obs. NSAID Moore E. Radiology 1998; 208:303-318 Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon Økt risiko for pneumothorax ved nedsatt lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen Fersk spirometri Hvis FEV1<35% av forventet Indikasjonen må vurderes nærmere av tverrfaglig møte 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen Kan gi materiale til histologisk diagnose slik at CT-veiledet biopsi blir unødvendig 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus CT før bronchoscopi øker sjansen for diagnostisk biopsi Lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon CT før bronchoscopi øker sjansen for diagnostisk biopsi Nødvendig for å planlegge CTveiledet biopsi Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon Bronchoscopi CT før bronchoscopi øker sjansen for diagnostisk biopsi Nødvendig for å planlegge CTveiledet biopsi Kan påvise andre lesjoner som er tilgjengelig for biopsi CT thorax og øvre abdomen 2
Utredning før biopsi Blødningsstatus Lungefunksjon Bronchoscopi CT thorax og øvre abdomen CT før bronchoscopi øker sjansen for diagnostisk biopsi Nødvendig for å planlegge CTveiledet biopsi Kan påvise andre lesjoner som er tilgjengelig for biopsi CT må gjentas ved signifikant forsinkelser før biopsi endring i pasientens tilstand endring på lokaliserings-serien før biopsi 3
Biopsi bør overveies ved 1. Ny eller voksende solitær noduli eller fortetning på røntgen thorax Ikke tilgjengelig ved bronchoscopi eller CT viser at den sannsynligvis ikke er tilgjengelig ved bronchoscopi Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 3
Biopsi bør overveies ved 2. Multiple noduli hos pasient Uten kjent malignitet Langvarig remisjon Mer enn en malignitet Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 3
Biopsi bør overveies ved 3. Vedvarende fokale fortetninger Enkelt eller multiple Ikke fått diagnose fra Ekspektorat Blodkultur Serologi Bronchoscopi Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 3
Fordeler og risiko må veies opp mot hverandre! Indikasjon bør diskuteres på tverrfaglig møte med minimum lungelege og radiolog Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 3
Bildeveiledning Gjennomlysning Ultralyd Bare når lesjonen ligger i kontakt med brystveggen +Rask CT +Svært god framstilling av alle lesjoner +Svært god framstilling av lappespalter, bulla, blodkar +Framstiller komplikasjoner som pneumothorax og blødning CT-gjennomlysning + Raskere Økt stråledose til pasient og radiolog Kim GR et al. Eur Radiol. 2010 Aug 22 3
Pasient-informasjon og forberedelser Avgjørende for en vellykket biopsi! Pasienten må kjenne til Indikasjonen for prosedyren Framgangsmåten Risiko for Behandlingskrevende pneumothorax Hemoptyse Pusteteknikk 3
Pasient-informasjon og forberedelser Mest mulig behagelig leie Mykt underlag Mageleie Pute under anklene Hodet til siden og avslappet på puten Evt. støtte armene med reimer Ryggleie Pute under knærne Armene langs siden Sideleie Må støttes av puter, evt.dyne og reimer 3
Observasjon etter biopsi De fleste komplikasjoner opptrer umiddelbart eller innen 1 timer Pneumothorax Stående rtg.thorax etter 1 time påviser de fleste Kan se forsinket pneumothorax etter 24 timer Enkelte pasienter kan sendes hjem etter 1 time Lav-risiko pasient Rtg.thorax minst 1 time etter biopsi Informert muntlig og skriftlig om forsinkede komplikasjoner og beskjed om å returnere ved symptom Bor under 30 minutt fra sykehuset Bor ikke alene Har tilgang på telefon Ingen flyreiser første 6 uker Manhire AR et al. Thorax 2003; 58(11): 920-936. 3
Falske negative Treffer ikke lesjonen Manglende samarbeid fra pasienten Skjelett som vanskeliggjør tilgangen Treffer i periferien Infeksiøse forandringer Fibrose Kun nekrotisk vev 3
Failure to prepare is prepare to failure 4
4
Biopsi av pleuralesjoner Med Abrams nål 4
Biopsi av pleuralesjoner Med Abrams nål Tradisjonelt uten bildeveiledning 4
Biopsi av pleuralesjoner Med Abrams nål Tradisjonelt uten bildeveiledning Hos pasienter med rikelig pleuravæske 4
Biopsi av pleuralesjoner Med Abrams nål Tradisjonelt uten bildeveiledning Hos pasienter med rikelig pleuravæske Betydelig lavere sensitivitet for malignitet enn CTveiledet biopsi. Maskell NA et al. Lancet 2003;361:1326-1330. 4
Pleurabiopsi med Abrams nål vs CT- veiledet biopsi Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJO.: Standard pleural biopsy versus CT guided cutting-needle biopsy for the diagnosis in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1326-31 Sensitivitet Spesifisitet Negativ prediktiv verdi Positiv prediktiv verdi Biopsi med Abrams nål 47% 100% 44% 100% CT-veiledet biopsi 87% 100% 80% 100% 4
Percutan pleurabiopsi British Thoracic Society pleural disease guideline 2010: Percutaneous pleural biopsy When investigating an undiagnosed effusion where malignancy is suspected and areas of pleural nodularity are shown on contrast-enhanced CT, an image-guided cutting needle is the percutaneous pleural biopsy method of choice. Abrams needle biopsies are only diagnostically useful in areas with a high incidence of TB, although thoracoscopic and image-guided cutting needles have been shown to have a higher diagnostic yield. 4
Biopsi av pleuralesjoner 18G trucut biopsi CT-veiledet Bør stikke langs pleura 4
Biopsi av pleuralesjoner 18G trucut biopsi CT-veiledet Bør stikke langs pleura 4
Biopsi av pleuralesjoner 18G trucut biopsi CT-veiledet Bør stikke langs pleura Hvis en stikker inn i lungen tar en biopsi av pleura viscerale 5
Biopsi av pleuralesjoner 18G trucut biopsi CT-veiledet Bør stikke langs pleura Hvis en stikker inn i lungen tar en biopsi av pleura viscerale Økt risiko for pneumothorax 5
Biopsi av pleuralesjoner Alternativet til CT- eller ultralydveiledet pleurabiopsi Thoracoscopi Medisinsk i lokalanestesi Kirurgisk i generell anestesi 5
5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang OBS. A.thoracica interna 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Moore E. Radiology 1998; 208:303-318 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Stillingsendring Moore E. Radiology 1998; 208:303-318 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Resp J 2001; 17: 507-528 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Resp J 2001; 17: 507-528 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Utvide ekstrapleurale rom injeksjon av NaCl eller kun lokalanestesi Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Resp J 2001; 17: 507-528 5
Biopsi av mediastinale lesjoner Ekstrapleural tilgang Utvide ekstrapleurale rom injeksjon av NaCl eller kun lokalanestesi Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Resp J 2001; 17: 507-528 6
6
Bildeveiledet drenasje Væske Luft 6
Billedveiledning Ultralyd Gjennomlysning CT 6
Ultralyd Frittflytende pleuravæske Ekkotom Tilliggende atelektatisk lungevev beveger seg i væsken Dersom atelektatisk lungevev ikke beveger seg i ekkotom væske Væsken er gelatinøs 6
Ultralyd-veiledet innleggelse av pleuradren Trocar-teknikk (=one-step) Katetertykkelse opp til 10 french, oftest 6-8 french Pasient i ryggleie, lett sideleie eller sittende med innstikk i axillarflaten 6
Slik jeg gjør det 6
Slik jeg gjør det 6
Slik jeg gjør det 6
Diagnostisk pleuratapping Ultralydveiledet eller lokalisere med UL Finnål, dvs. 20G eller tynnere og mellomstykke med 3-veiskarn eller Tynt dren 20 eller 50ml sprøyter OBS Malign pleuravæske 50-60% sensitivitet Malignt pleuralt mesoteliom 30% sensitivitet 6
Gjennomlysning Pleurale væskelokulament Utredning med CT først Oftest kombinert UL og gjennomlysningsveiledet Seldinger-teknikk Punksjon med tynn nål Mandreng Dilatator Dren 7
CT Væske- og luftlokulament Pleura Mediastinum Evt. lunge Først utredning med CT thorax under intravenøs kontrastinjeksjon Seldinger-teknikk 7
81 år gammel kvinne Pneumoni Høyresidig pleuravæske Forsøkt drenert uten billedveiledning på lungeavdelingen Forsøkt innlagt dren ultralydveiledet 7
7
7
7
7
Punksjonsnål Ikke la nåla stå åpen! 7
Punksjonsnål Mandreng 7
Punksjonsnål Mandreng Dilatator Dren (14 French) 7
01.11.2005 07.12.2005 Streptokinase på drenet 8
Alternativer til pigtail-kateter Minst 14 F pleuradren ved Empyem Talkumpleurodese Kan legges CT-veiledet ved behov 8
Komplikasjoner til innleggelse av pleuradren 8
Komplikasjoner til innleggelse av pleuradren 8
Komplikasjoner til innleggelse av pleuradren 8
Komplikasjoner til innleggelse av pleuradren 8
Intercostalarterienes forløp 8
Intercostalarterienes forløp 8
Komplikasjoner til pleuradren Dødsfall Punksjon av hjerte, lunger, lever Alvorlig skade Drensinnleggelse på feil side Skade av kar, trachea og lever 8
Komplikasjoner til pleuradren 8
Aktuell litteratur Manhire AR, Charig M, Clelland C, Gleeson F, Miller R, Moss H, Pointon K, Richardson C, Sawicka E. British Thoracic Society Guidelines for radiologically guided lung biopsy. Thorax 2003; 58(11): 920-936. Manhire AR, Richardson CM, Gleeson FV. Lung biopsy guidelines-for the obidience of fools and guidance of wise men. Thorax 2003; 58:913-914. Moore E. Technical Aspects of Needle Aspiration Lung Biopsy: A Personal Perspective. Radiology 1998; 208: 303-318. Moore E. Percutaneous Biopsy in Lung Cancer. Seminars in Roentgenology 2005; 40:154-170. Gupta S. New Techniques in Image-Guidede Percutaneous Biopsy. Cardiovasc Intervent Radiol (2004) 27:91-104 Benamore RE et al. Image-guided pleural biopsy: diagnostic yield and complications. Clinical Radiology 2006; 61: 700-705. British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl.2). 9
9