En tysk lege, Dr Max Daunderer.

Asbjrn Jkstad 1 ), Jan Aaseth') g r er Lkken 3 ): K vikkslv fra amalgam g anvendelse av kelatrer Til nytte eller skade? 272 En tysk lege, Dr Max Daunderer. lanse rt.e i 1989 e n metde fr l\ pltvise g behandlc kvikkslvfrgift. ning sm preswnptivt stammer ftu amalgnmfyllingc r. Mc tden basere r seg pa malinger av urin-kvikkslv ct tc r innlltk av en k elatr. dimerka pt. prpansulfnat (DM'S), sm blit slgt under avnet Dima va l". Metden, sum mtales sm.. k"ikksl"mbilisasjnstesten.. har v<ert mtalt i ukepress en, g blir bcnyttct av cnkelte lrske leger. Odie har result crt i en markant vekst i salgel a" Dimaval i Nrge. Studie r frn Tyskland har vis t a l inntak av DMPS gir en frbigaende kning (2-50 ganger) nv kvikks01vknsentrusjncn i urin. Den lksiklgiske relevansavde uts kilte vcrdienc er usikker, g del freligge r ingen dkuoenlerle «grenseverdien. Lilleraluren gir lile belegg fr anbefalc bruke n av kelat.rer f r t diagllstiscre g behandle «mikrmcrkurialismc... Fr fram gangs mlltc n kan anbefalcs, rn A del freligge krrekt kntrllette kliniske frsk (med pasientppflging) 80m dkumenterer at pasientene er jenl rned behandlingen. De! cr kende pagang av pasien!er $Om spr m eller nskcr a fa utfrl «hikkslv mbilisasjnslesten» fr;\ f;\ klarlagt m de!ider av kvikkslvfrgiftning pa grunn av amalgamfyllinger. De har gjennm artikler i ukepressen eller pa annen mate (Pig ). blitt frlalt at det na finncsen cnkel g grei ((prvkasjnstest» fr a p;\visc slik kvikk slvfrgifrning, samt ill denne eventuelt gsa kan benyttcs i bchandlingen V frgiftningen. Fra: ) Odntlgi~k fakul tet. Univcrsitclet Osl. 2) Hedmark Semrdlsykehus. 3) Odntlgisk fakultel. Unlvefll,itetet i Osl '" Hvis kvikksulvinnhldcl i urinen fr uges betydeligt cfler ell :\lmavalindsprylning (inlravenst) er del et s ikkert bevis fr, al k vikslv phbes i rgancrne g hjernen. '" D1MAVAL anvendes bllde sm diagnsemiddel g til fjernel:re af phbet kvikslv. '" DiMAVAL har ligesm EDT A megct ringe bivirkninger ved krrekt anven delse. men begge krrever en hl'gelig vurdering af nyre-funktinell, fer be handlingen indlcdcs. '" EDTA binder seg s..-erlij-:t kraft igt til kvikslv, nar del indfres direkte i bldbanen, g det vii fte kunne nedbringc krappens kviks01vmengde ved ret fa ~handlinger. '" EDTA-behandlingemc beskyttcr pa. lienten md den frigrclsc a f kvik- 50lvdampe, der finder Sled. n;ir amalgam-fyldingerne udbres. '" Lagcn kim rdinere en DlMAVAL kur (kapsier t il at sluge) med del fr mal underslotte de intravensc be handjingcr, likcsm kapslerne kan indglt 80m et viklig led i cfterbehandlingen. 'ig. Utdragavenkeltepunktcr/raellpa. sientbrsjyre: 1f11l/mlOtill 0111 kvikslv-a/ gi//nillif}; ra cn dnsk kuralls/all, Kurstcd Cram (). Del var en tysk lege. ])aunderer, sum i 1989 intrduserte bruken av kcjatren Dimaval~ (l leyl & C, Berlin) i diagnstikk g behandling <V ('mikrmcrkurialismc» (2). Han hevder at analyser av urinpmver tatt fer g cher administras;n i ll' kela lren kan gi en sikker indikasjn pa m det fre ligger kvikkslvfrgiftning fra amalgam fyllinger. Daunderer anbcfaler gs;\ ke1at ren sam ct verdifullt hje1pernidde1 i behand lingcn av slik frgiftning(2. 4). [ Nrge har enkelte leger tall meldikken i bruk. g med utgangspunkt i Daunderers anbefa lin get angilt dctaljcrtc pfosl.-dyrcr fr testen g tlkningcr av resu\talene (5). Dettc gjenspeiler scg i en markant \lekst i salget av Oimaval i Nrge i 1991 (Fig 2). Flere kl1egcr hat hcnvendt seg til frfat erne g cttcrlyst infrmasjn am kclatrer generelt, validitcten av kvikks01v-mbili sasjnstestcll g mulighetene fr unskede bivirkninger. Mikrmerkurialisme innlcdningell har vi benytlc utlrykket «mikramerkuril!lis me)). Mcrkurialis me be yr kvikksulvfrgiftning. ~~Mik r merkuri a lisme» cr en mdiskuterl bc:lcgnelse sum ble innfml fr A karaklerisen: ct uspesifikt astenisk-vegetativi syndrm vcd lavgradig krnisk k vikkslvfrgiftning. med senlral nervesyslemet 80m del kritiske rgan. J dag brukes uttrykket ft' i frbindelse mcd sykdmssymplmcr 80m relalercs t il kvikkslv fra amalgamfyl1inger. Vi vii her ikkc kmme inn pa denne amalgamprblc matikken sm nereganger er mtalt i NTFs T idende, men knsentrere ss m virknin ger g bruk V kelalrer, g da spesielt i relasjn til kvikksl<llv g pasta11 " mikrmerkurialisme». Hvrdan virker kelatrer? Grunnlaget fr terapi med kelal0rer vcd melallfrgiflninger bcstar i kelatrenes evne til a danne stabile kmpiekscr. Terapcutisk cffektivc kelatrer har ncre reakti \'e grupper (ligander), f eks svvelgrupper eller nitrgengrupper, med s tr affinitet fr tunge melaller $Om bly el1er kvikkslv. Re 1cring (av gresk: chcle = kl) innebrerer dannelse av et stabilt kmpleks med ring s trukturer mcllrn et metalljn g 10 eller flere reaktive gruppcr i kelatren. Fig 3 viser hvrdan kclatren EDT A (elylendiamintetraacelat) kan kelere OJ!" inkrprerc bly vcd dannclse a v fern hetrcykliske rin' ger. Et fysilgisk eksempel cr hem-mle kyle!. der Fc2' er kelerl av prfyrinringen. Tungmetal1er virker lksisk vcd a km binere med endgene ligander 80m er nd-

- vendige fr nrmale fysilgiske funksj. ncr. Prinsippel fr bruk av kelatrer 80m tungmelallanlagnister er al disse skal ha strretlffinitet fr meta11el enn deendgene ligandene, g derved kunne fierne melallet. Viklig er at kelatren hat en farmakkine tikk 50111 gir al metallet ikke rcdistribue res ii kritiske rganereller vev, men ulskil les i urin eller feces. Det er dessuten viktig Antall pakninger 200 150 at kelatren eller kmplcksct i scg sclv ikke 100 cr tksisk i terapeuliske dser. Generel! er kelatrenes affinilel fr me taller uspesifikk. De vii i varierende grad mbilisere g ke utskillc1sen av et bredt spektrum av metaller. Dettc innebrerer risi k fr hemning a v meta la vhengige f ysil giske enzymsystcmer. fr eksempel katala sc Uern)g karbnsyre anhrdrasc(sink). Et ekscmpel er EDT A sam vi kienner 80m en --effektiv irrigasjllsvreske ved rtfy llings. tcrapi, frdi EDTA binder kraft ig ii seg Ca2 jner. midlcrtid m" EDTA, nat del blir brukt 80m et,mtidt pl grunn av denne egenskapen, administrercs 80m CaNa2' EDTA fr i\ unnga hypkabemisk tctani. Kclatn:rs affini tel fr frskjellige metallcr uttrykkes vanligvis ved stabililetsknstan tcr, basert p<\ dannelse av kmplekser i vann. Dissc in t~'to verdiene kan imidlcrtid ikke uten videre vcrfres til de langt mer kmplisene frhld ill till. Kela tre r mt k vikks01v mcdisinen er flere ulike kelatrcr bli!! brukt sm amidt mt kvikkslv. Den klassiskc kchllr mt kvikkslvirgiftning cr dimerkaprl (BAL. British Anti Lew isite), sm ble tatt i bruk lied sluttt:n av 2. crdcnskrig. Kmplekset rnel10m kvikk!;l)lv g dimerkaprl er lipfilt g penclrcrer celiemembraner. Derved kan kvikkwlv ristribueres fra eksempeivis nyrevev lillipidrike mrader i hjcmen (12). Det er gsa andre grunner til at dimerkaprl kun begrenses til bruk ved akutte g livslruende kvikk slvfrgiflninger, g ikke blit bcnyttct fr;\ «fenskc)) rganismen fr depnerle metal cf. Pasientbrsjyren () sm dct gis et ut drag av i Fig 1. beskriver EDT A sm spesielt effekli\' mt kvikkslv. Frdi kmplek set mcllm EDTA g kvikkslv haren hy stabilitetsknslant (lg K = 21.8), kan del vrere n:erliggcnde a ama at EDTA cr en ef fektiv antidt. midlcrtid har eksperimen telle studicr vist at dette ikke er lilfellc, g at EDTA vertimt kan ke kvikksnlvtk sisiletcn. Det er derfr kntraindisert i'il\d 5 0 Fig 2. S/g 011 DimavaflJ (l1e)'1 & C, /Jerlin) i Nrge sidell illtrduksill au preparatel i 1983. Bber i 20 kapsler. (Nrsk Medisi"aldept, perslltig lleddelelse). ministrere EDT A ved mistanke m kvikk slvfrgiftning (12,14). T aktuellc kelatrer mt kvikkslv er DMPS (dimercapt'prpanesulfnic acid, dimerkaptprpansulfnat) g DMSA (di mcrcapt-suecinic acid, dimerkaptravsy re). Regge er vannpplseligc analger av dimerkaprl (Fig 4), utviklet fr ;\ unnga de mange bivirkningene av dimcrkaprl Beg ge kelalrene kan administreres per s eller ved injcksjn. DMSA ble synlctiserl j USA g tatt i bruk i 1954 fr i\ eke effektiviteten av an timnbehandling ved en trpesykdm. <'irene 1956 75 var det i fersle rckkc kine sere, russere g japanenerc sm utyiklci DMSA g DMPS sm antidter. Under nay net Unithil. ble DMPSallerede i 1957 ct f, fisidt legemiddel i Svjetuninen fr be handlingcn av blant annet metallfrgiftnin gcr. Frem till970';\rene Vat det liten inter esse fr de t kelatrenc i Vest Eurpa g USA. Ogsa i Krge anbcfales na DM PS ved akun frgiftning med urganisk kvikk slv, 100 mg per s 3 ganger daglig. Under Fig 3. K eltdm1l1el~e meum EDTA g bly. 11/)' btir inkrprl'r/ i 5 hetetoc)'kliske ringer. (Mdifisert tegnillg 1m Meyers FH, jawets E. cldfiell A. A Review f Medical Pharmacal gy, 7th ed. umge. /980). jevnfr med Pig 4. 273

, 274 CH 2 -CH-CH 1 SH SH OH CH 1 -CH-CH 1 S0 3 Na SH SH 0 OHC-CH -CH-COH SH SH 0 HO-C C-OH CH 1 CH 2 N -C~--C H 2 - N CH, Na-O-C CH, C-O-Na 2.3-dimcrkaplprpanl (SAL) 2.3-dimerkapt- -prpansulfnat (DMPS) 2.3-dimerkapt-l-succinic acid (DMSA) Etylcndi amin-tctraacetat (EDTA) Fig 4. Kjemiske lnnlet lr BAL. DMSA, DMPS g EDT A.jevl!6r EDT A //led Fig 3. spesialilelsnavnet Dimavar~ (Heyl & C, Berl in) er prcparatet tilgjengelig sm kapsler g 5 ml-ampuller m henhldsvis 100 g 250 mg DMPS (Fig 5). Nrge er det gill generel1 registrerings fri lagelse fr Dimaval r sm kapsler. men ikke fr injeksjnsprtparat. Bare 26 pakker a 5 x 5 ml ampuller har blitt slgt i Nrge i de siste 5 Arene, hvrav l2 ble slgt i 1991 (Nrsk Medisinaldept, pcrsnlig medde lelse). DMPS DMPS har lav lipidpplselighet g pene trerer ccllemembraner i Wen grad. 1)~1 PS fjerner derfr prim<ert bare ekstracellul<crt metall (12, 14). dyrefrsk ser man at nar DMPS reduserer knsentrasjnene i frskjcllige rganer, srerlig i nyrene, ker ikke kvikkselvknsentmsjnen i hjemen. Frnuftig terapeutisk bruk av DMPS syncs ikkc A gi uakseplabel kning i utskillelsen av essensicllespnnetaller,selv m del kan skje betydelig kning i utskillelsen av sink g end.. mer i utskillelsen av kbbcr. Gene relt syncs ikke bivirkninger 3 v<ere ne strt prblem (18). Det er imidlertid rappr tert at DMPS har gilt al1ergiske reaksjncr, i sjeldne tilfel1e manifestert 80m alvrlige hudreaksjner. DMSA Dyrefrsk viser al )MSA har en gunstigere terapeutisk indeks cnn DMPS, g vel sa bra mbiliseringscvne fr urganisk kvikkslv. Til trss fr at det er hcle 351'1r siden kinescrnetk DMSA i bruk mt akutte melallfrgiftninger, cr del publiscrt rela tiv! f1'l kliniske studier med bruk av denne kelatren. D~1SA syncs A v<ere en l\ cnde g \'e1egnet kelatr \'00 akull kvikklvfr giftning (14), men anvendelsen rna frtsatt ansees;'\ v<ere av cksperimentell karakter. K vikkslv i urin sm indikatt pa kvikkslv eks pnering Flere studicr har 'list at del er en nret sammenheng mellm ekspneringsnivltet g knsentrasjn av kvikkslv i urinprver pa gruppelxtsis (22). Nrske tannleger haddc i 1986 et gjcnnmsnitt pa 81lg kvikkselv/ l urin (23). Den hyeste kvikkslvknsentra sjancn sm Yrkeshygienisk institutt har malt i urin fra en rsk tannlege cr 73 fig/. kke-yrkesckspncrtc 051bebere hadde i en nylig ulfrt under50kclse e\ gjcnnm snitt p5 41lg/1 urin (25). De! {innes ikke publisertc data fra Nrge plt kvikkselvknsemrasjner i urin cuer inntak av kclalrer (mbilisasjnsverdier). Fr a fa et mal p;1 kvikkselvutskillelse per tidsenhet blir ftc knsentrasjnen malt i urin sm cr ppsamlct ver 4, 8 cller 24 timer. Alternativ! males knsenlrasj' nen i spntanurinprver. Sammenlignel med spntanurin gir dgnurin et rikligere bildc av utskillelsesverdien av kvikkslv. Vcrdicnc malt i spntanurin blir dcrfr fte justcrt v A relatcre verd iene til urinprvens egenvekt, mlalitet, cller krcatinin knsentrasjn. Under nrmale fysilgiske frhld er utskillelsen av kreatinin ca gntm pr dgn. Fr praktiske frma! kan derfr ennelene ).g kvikkselvjl g ).S kvikkselvjg krcatinin rcgnes 50m ekvivalenter ved krrekt analytisk metdikk (22). M 0 bit i sas j OD S verdier sm indikatr pit k vikks0lveks pnering En plsk unders>lkelse fra 1975 av yrkes ekspnerte arbeidere viste ekstrcmt hye mbilisasjnsverdier (PPlil12 000 ).g/l) el y tcr administrasjn av Unithi1. en tysk un derskelse fra 1989 fant man enkeltverdier pp mt 2000 ).g/l ettef innlak av Dima val~ (27). denne studien bserverte man gsa at mbilisasjnsverdiene var 15 50 g 2-15 ganger hyen: hs henh!dsvis yrkesekspnerte g ikke-yrkesekspnerle cnn den rd in<ert kvikkslvknsentrasj nen 1 unnen. Has ikke yrkesckspncrte individcr rap prterte Daunderer mbilisasjnsverdier pp til 3000 lg kvikkslvj l min i prver tall 30 minutter eller inlravens admini strasjn av 3 mg DMPS (Dimaval~)!kg krppsvekt (2, 4). Til frskjej! fra Daunderer, administrer e Schielc g me<larbeidere (27, 28) DMPS per s (3 kapsler a 100 mg Dimaval ). De

sammenlignet mbilisasjnsverdiene i urin ppsamlet i eu dgn euer inntaket, med kvikkslvknsentrasjnene fr administrasjncn av DMPS. Hs 12 individer uten amalgamfyllinger kte knscntrasjncn fra 0,6 til 2,5 1g/1. mens den ilsvarende k ning hs 18 individer med amalgamfyl1in. gervar fra l,sl1g/l ii 10,3 1gfl. l31ant persnene med mangeamalgamfyllinger varden maksimale mbilisasjnsverdien 66 1g/ l, mens de fieste uten amalgamfyllinger had de mindre enn 5 1g/1. Frskjcllcne i verd iene p<1. kvikkslvkn scmrasjncn i de t tyske studiene kan fr klares ved at utskil1elsen av kvikkslvet bcgynner raskere m\r medikamentel admi nistreres intravenst. g ved at spntan urinprver ikke gir et reelt utskil1elscsniva av kvikkslv. Del ble ikke funnet nen fr- - skje!1 i mobilisasjnsverdiene cher administrasjn av 250 mg DMPS imravenest g 300 mg DMPS per as nar urinen ble pp samlet i ett dgn g de ttale mengder k\'ikks01v i urinen ble malt (27, 28). Det tys ke ~~Bundesgesu n dheits..1.m t" anbcfaler a ikke bcnytte spntanurinprver, men dersm dette likevel blir gjrl, a ml'!le urinvlumet fer kvikkslvverdicnc blir justert cttcr krealininknscnlrasjnen (30). De refererte studier viste en mer krrelasjn mellm mbilisasjnsverdiene g an tall aml!\gamfyl!inger. Del er imidlertid kjent fra tidligere at kvikkslvknsentra sjnen i urin kr re1ercr med amalgamfyl lingstatus (22, 23). Krrelasjnen mellm a nlall arnalgamfyllinger frblir rued andre rd prinsipielt uend ret elter innlak av D:'v1PS. Det har gsl\ bliu funnet en na>:r kr relasjn mellm mbilisasjnsverdiene g kvikkslvknsentrasjnen i urin fur administrasjn av DM PS (41). Bruk av kelatren gir derfr ikke nen vesentlig tillegg1:iinfr mas;n m depnering g btlastning med kvikkslv (31. 32). Tksikigis ke vurderinger av kvikks01vknsentrasjner un n Vanligvis vi kvikkslvknsentrasjuner i urinprver pi\ mer enn 100 V-g/g kreatinin V3!re frbundet med klassiske nevrlgiske frgiftningssymptmcr (tremr, erethis me, appetittl0shet. mm) g prteinuri. Blant persner med verdier mellm 30 100 1K/g kreatinin er det en kt insidens av mindre alvrlige symptmer. Enkelte kn trversielle studier har p.'lvist tremr ved hjelll av elektrfysilgiske teknikker has Fig 5. Dimvar' (liey! & C, Berlin) slg! pd lrske aplek. m ser: a kaps[er (DimavafX Test) kr 380, 20 kaps/er kr 1852,5 x 5 ml ampuller kr 4397. (Nrsk Medisinaldept, per snlig meddelelse). persner rued verdier meljm 25-35 V-g/g kreatinin. Under disse verdiene er det ikke p<1.vist nen sammenheng rne1lm kvikk w lvknsentrasjnen i urin g bjektive funn eller symptmer. De refererte verdiene er hentet fra en nylig publisert rapprt fra en internasjnal grullpc av cksperter. g utgitt med st0tte fra "United Natins Envi rnment Prgramme», <dnternatinal La bur OrganisatiuM g,~w rld Health Or ganiz<!tim) (22). Det er hyst usikkert hvrdan mbilis;s;nsverdicne skal vurderes bilgisk-tks iklgisk i frhld til de her angitte verdier. Daunderer hevder al del er ct tydelig legn ~ amalgambctingel kvikkslvfargiftning dersm mbilis..1sjnsverdiene i urinprver 30 minutter ett er inntak av Dimaval ll cr hyere enn 50 1g kvikkwiv eller 500 v-g kbbcr per liter (2, 4). Fre1pig er det ikke blit! publisert andre studier sam sttter eller mtsier denne hyptesen. mid lertid llii det understrekes at det er direkte galt <1. sammenligne kelatrinduserte mbi lisasjnsverdier med urin-kvikkslvkn sentrasjner sam blir m<1.1t under nrmale frhld. Te rapeutis k bruk av DMPS Mens bruk av D:\1PS anbcfales g er \ el etablcrt vcd akutt kvikkslvfrgiftning, er den diagnstiskc verdi g bruk \'00 krnisk ckspncring diskutabel. Ved krnisk ekspnering fr Oksiske metallerpptrer symptmer nar visse niv<1. er verskridcs i de sakalte kriliske rganer. Vcd krnisk frgiftning av urganisk kvikkslv bctraktes sentralncrvcsystemet sm det mes sarbare rgan, g dercttcr nyrenc vcd hycre ekspnering. De vanligste kliniske symptmer ved krnisk kvikkslvfrgiftning er nevrlgiske plager gj e ljer frandringer i atferdsmnsteret hs pasicnten. En tilstrebcr derfr prim~rt ;\ bcgrcnse eller l! redusere kvikksh'mengden i sentralnervesystemet ved a admini slrcre kelatrer til dissc pasientenc. $m nevnt resuhercr den lave JipidppllJsclig. het i at DMPS i liten grad penetrerer celiemembraner. Deue indikerer at preparatet ikke initialt vii redusere kvikksulvmengde ne i scntralnervesystemcl. Dette ble bckref tet i en dyreeksperimcntell studie der Aa seth & Friedheim fanl,n DMPS i maselning til DMSA ikke kte eliminasjnen av kvikksl\' fra hjemen. Dct kan imidlertid ikke utelukkes al det klln s kjc likevektsfrskp'llinger mellm nyrc/bld/hjeme sm pl! lengre sikt fre1l1skynder tamming av akkumulert kvikkselv fra hjernen. Per i dag er detle ikke dkumenlert. Det er grunn til <1. ant" at den raske g hye utskillelscn av kvikkslv etter DMPS btrr pa mbilise ring fra mbile lagre, frst g fremst i nyte ne dcr stur8tedelen er bundet tillavmicky lrere prteincr. Del er uklart am intravens administrasjn av m.1ps i diagnstisk yemed gir ncn frdel fremfr kapsler. Schiele advarer mt l. bruke injeksjnsfrmen av Dirna 275

276 vall' dersm det ikke freiigger en megel sterk indikasjn. Han papeker at denne cmm ikke er gdkjent av tyskc hclscmyndigheter, ne $Om kan medfate ;uridiske knsekvenser. Metallmbiliserende kelatrcr $Om DMPS g DMSA frtjener ppmerksmhet sm et ptensielt vcrdifullt behandlingsprinsipp vcd krniske metallfrgiftninger. Det samme gjeldcr underskelser g vurdering av m prf)'laklisk bruk kan nl!re berettigct i v[sse situasjncr, fr eksempcl fr ~ beskytte barn mt hy blyekspsisjn, eiler fr i visse situasjner ~ beskytte mt yrkesmessig ckspnering fr lungmet'll1er. DeUe reiscr imidlertid prblcllstillingcr sam bkstavlig talt er kmpiekse g eventuel! krever grundige utredningcr. Det er grunn til skcpsis mt kasuistiske meddelelscr m at krtvarig bruk av DMPS skal ha fjernet nevrlgiske plager eller ha resultert i endret ;ltferdsm0nster. Fr even tuelt DMPS cller andre kelatrer kan anbe fales tatt i vanlig bruk fr A mbilisere g fjeme kvikkslv fra rganismen v mis tanke m «mikrmerkurialisme», br det freligge rcsultater fra skikkel ig kntrllene underskelser (med ppflgning av pasientene) sm verifiserer at denlle be handling virkelig hjelpcr pasientene. Englis h summary Mercury frm amalgam and the use f chelating agents Of benefit r dllnlilging? A German physician, Dr Max Daunderer, suggest in 1989 a cncept fr diagnsing and treating mercury intxicatinsclaim t be caused by lhe release f mercury frm amalgam restratins. The methd is based n measurements f urinary mercury levels after administratin f a chelatr, dimercaptprpansulfllate (DMPS) marketed as Dimaval. The methd, referred t as «the mercury mbilizatin test» has been descrijx.>d. in the ppular press, and has been adpted by sme Nrwegian physi. cians. This is reflected by a substantial in crease in sales f Dimayall> in Nrway. Studies in Germany have shwn that the administratin f O:vlPS is fllwed by a temprary 2-50 fld increase in the urina ry excretin f mercury. The txiclgical cnsequence f his im.tease is uncertain, and there exists n dcumentatin n health threshld limit values. A review f the literature gives scanty supprt fr re cmmending the usc f chelatrs t dia gnse and tre.1t alleged,(micrmercurialism)). Befre his apprach eventullily can be recmmended. prperly cntrlled clin ical trials (with fllw up's) shuld be CHr ried ut, and prve that the p.1ticnts benefit frm the treatment. Refe ranser l.lnfrmalin m kviksfllv afgiflning. Dan mark: Kursted Gram A/S, 1991. 2. Daunderer M. Quecksilbervcrgiftungen dutch Amal,l[am Leitsymplm: KpTschmer zen. Frum Prakl Allgemeinartz t989; 28: 89-91. 4. Daunderer M. Amalgam. n: Handbuch der Umweltgihe. Kap. 111 3, Landsberg: ":COrned Verlages 1990: 128. 5. Sanleimann. Amalgamfrgiftnin,l[. farer. diagnse 01( terapimuligheter. 1010n 1991: 18: 3- S. 12. Aaseth j. f..'lbilizatin f inrganic and Ot ganic mercury in v;vand in vitr using mer captdextr~n, N acetyl DL penicillamine and ther thil~ lthesis~ Ost: University Press. 1976. 14. Klaassc!n CD. lleavy metals and heavy metal antagnists, n: Gilman AG, Ran TW, Nies AS, Taylr P. eds. Gdman & C;lman's: The phannacigicat basis f thera~utics. 8th ed. New Yrk: Per,l[amn Press, 1990: 1592 614. 18. lruby K. Dnner A. 2,3 dimercapt l prpa nesulphnate in heavy metal pisning. Med T xicll987; 2: 317-23. 22. nlem:t tin.11 prgramme n chemical safety. Envirnmental!ealth Criteria lis. lrjflnic 1>.'lercury. Geneva: Wrld Health Organiza. tin. 1991. 23.Jkstad A. Mercury excretin and ccupa tillal expsure f dental pers<mnel. Cm munity Denl Oral Epidemill990; 18: 142 8. 25. Jkstad A, Thmassen Y, Bye E. Clench Aas J. Aasc:lh J. De!1tal amalgam and mercury. Pharmacl Txicl 1992; 70: 308 13. 27. Schiele t Schaller KH, Weltle D. Mbilisa lin vn Quecksilber Speicherungcn im Or gallismus mittcls D~1PS (Dirnavat). Ar... beilsmed Szialmed Prlivenlivmed 1989; 24: 249 51. 28. Schiele t Krtlncke A. Quecksilber ll1bilisa lin durch m.1ps (Dimaval) bei Persncn mit und hne Amalgamfullungen. Zahnarzil Mitt 1989; 79: 1866 8. 30. Zillke T. Amalgame aus dcr Siehl des Bun desgl!sundheitsamtes. Zahn1ntl Mill 1991; 81: 2238-43. 31. Hickel R. MeierC. Schiele R, Raab W, Pctchelt A. Nebenwirkungcn,'n Amalgam? Einc in lerdis?iplinnre Studie. Disch Zahnnntl Z 1991; 46: 542-4. 32. Schiele R. Die Amalgamfilltungen Venra,l[ lichkei\. l)tgeh Zahnarztl Z 1991; 46: 515 8. En kmplett feferanseliste kan bestilll$ hs frstefrfatter. Adresse: Asbjrnjkstad, Odnflgisk in sfifull lr alwtmi, Bks 1052 /Jilldem, N-03/60s/0