Pasienter med flere diagnoser og rehabilitering kva kan vi tilby? Anders Grimsmo Helsefaglig rådgiver, Norsk helsenett Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
Multisyke i primærhelsetjenesten Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32
Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Regelverk og avtaler Finansiering Tjenester Kompetanse
Retningslinjer i allmennpraksis Resultat fra undersøkelse av 22 legekontor: 855 forskjellige retningslinjer (68 cm høy stabel, 28 kg) 75% omhandlet kliniske problemstillinger http://www.bmj.com/content/317/7162/862
CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in Australia Runciman WB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): 100-105 The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57% of 35 573 eligible health care encounters. NTNU
Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications Non-pharmacologic Therapy 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH All Day Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises Maintain normal body weight Periodic Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:evaluate Selfmonitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy 12 PM Eat Lunch I tillegg til medisin: Diet as above14 anbefalte Avoid daglige environmental aktiviteter Ipratropium MDI exposures that might DEXA scan every 2 years (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Calcium+ Vit D 500 mg exacerbate COPD Yearly eye exam 5 PM Eat Dinner Diet as above 7 PM Ipratropium MDI Metformin 850mg Naproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI 12 separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag. Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg Wear appropriate til øyelege 1 gang footwear pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging Albuterol MDI prn spesialsykepleiere diabetessykepleier, Limit Alcohol ernæringsfysiolog, kols-sykepleier Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus Boyd, JAMA 2005;294:716-724
Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724 Tema/problemstilling Påvirkning av livskvalitet Målsetning for pasienten Mulige pasientpreferenser Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Anbefalinger ved multimorbiditet Omtalt i retningslinjene Sjelden omtalt Aldri omtalt Sjeldent omtalt Sjeldent omtalt En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert
Multimorbiditet Multimorbidity is already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framewo rk.pdf Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559
Getting the Methods Right The Foundation of Patient- Centered Outcomes Research Sherine E. Gabriel, M.D., and Sharon-Lise T. Normand, Ph.D. N Engl j Med 2012,367;9 august 30, «With older patients who have more complex conditions, and with more complex therapies, the chances of differential responses to the same treatment increase markedly. NTNU
Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Mål: Utvikle en helhetlig samhandlingskjede for kronisk syke med vekt på forebygging og aktivisering av pasient, og med støtte av IKT 33 deltagere med om lag like mange fra primærhelsetjenseten og spesialisthelsetjenesten En serie med regionale og lokale arbeidsseminar Forløpsveiledere fra Helse Midt RHF Rosstad T et al. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers. BMC Health Serv Res 2013;13:121. NTNU
Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold NTNU
Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Langsiktig mot resten av livet Lite/langsom endring og langsom planlegging Gjerne flere parallelt,hele spektret diagnoser/problemer ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Kortsiktig tom. utskriving. Ofte med store endringer på kort tid. Høyt tempo. Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Sjelden og i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende NTNU
Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Kommunen Spesialisthelsetjenesten NTNU
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphol d rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt LVsentral Lege -vakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
Bedre kompetanse i primærhelsetjenesten Styrke egenmestring Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Rehabilitering/trening Klare selv! Forebygge selv! Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse NTNU TRONDHEIM KOMMUNE
BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at specific functional difficulties and risk factors. Training, muscle strength http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 Adverse drug events Insufficient health care utilization Depression Mal nutrition Falls, fire, etc
Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293 299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following: 1)apparently poorer quality care for individual diseases, yet 2)better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations. NTNU
Alle utskrivningsklare pasienter NTNU
Mer fragmenterte pasientforløp? Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer oppstykket forløp for mange pasienter betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende flere overganger mer administrativt arbeid høyere risiko for feil 19/12/2012 NTNU
Til ettertanke Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke hjemmetjenestene? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? Eksempler 3-5 : «Patient centered medical homes», «Hospital at home», «The chronic care model» Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155 19/12/2012 NTNU
Pasienter og behov i primærhelsetjenesten Mer enn 90 % av pasientene med behov for kommunal pleie og omsorg er multisyke Pasienter med flere kroniske sykdommer har mer til felles enn hva som er særlige behov ved oppfølging Diagnosebaserte forløp eller spesialisering av helsepersonell i primærhelsetjenesten er hverken effektivt eller bærekraftig Det er sannsynlig at det vil gi bedre helse for pasienter i pleie og omsorg i kommunene hvis det blir lagt større vekt på funksjonsevne og redusere risikofaktorer 22NTNU