Legemiddelavvik Sykehuset Telemark HF 2010 Erfaringer med kategorisering etter forslag fra prosjektet Felles nasjonale hendelsestyper ved legemidler
En nasjonal klassifisering av legemiddelavvik støttes Rapporterte legemiddelavvik er en kilde til læring og implementering av forebyggende tiltak for å hindre nye feil Nyttig i risikovurderinger (sannsynlighet/hyppighet og konsekvens) Nyttig for valg av tema for interne revisjoner Nyttig for opplæring og kompetanseutvikling Viktig med årsaksanalyser for hendelser med høy risiko
Erfaringer fra Sykehuset Telemark 123 meldte legemiddelavvik i 2010 Avviksregistrering som forbedringsverktøy: Hvilket legemiddel er involvert? Hvor i legemiddelhåndteringsprosessen skjer feilene? Hvilke hendelser skjer? Hva er årsaken (med fokus på systemfeil) til at hendelsenen skjer?
Prosesstrinn 60 50 40 30 20 10 0 ANAMNESE ORDINASJON ISTANDGJØRING TILBEREDNING UTDELING EPIKRISE
Oppsummering mest frekvente (>5) hendelsene Feil legemiddel( E) Gitt til feil pasient (U) Feil tidspunkt (U) Gitt feil mengde (U) Legemiddel ikke gitt (U) Serie1 Feil dose (I) Ikke ordinert (O) Legemiddel mangler (A) 0 2 4 6 8 10 12 14
Hendelser som ikke har en egen kategori Ordinasjon ført kun på annet skjema enn hovedkurven kan være en nivå 3 kategori under 1.1.4 Ikke ordinert i hovedkurven? Underkategori på 1.2.1.Gjort i stand feil legemiddel alle tre avvikene er fordi det er gjort et feil generisk bytte Når i.v går s.c har jeg ført disse på 1.4.7.1 Gitt injeksjon/infusjon via feil administrasjonsvei. Legemiddelavsnitt i eprikrise mangler en kategori for mangelfull reseptforskrivning (glemt, feil pasient, feil legemiddel osv.) Ikke gitt legemidddel ikke bestilt opp legemiddel til posten
Hvordan har jeg tenkt? Hva ble feil? Hvorfor ble det feil? Bakgrunnen til hendelsen eller hva som ble følgene (konsekvenser for pasienten) Legemiddel ble gitt i feil dose. Opplysninger i avviksskjema er at det ikke var signert for gitt legemiddel.
Hva skjedde med pasient? Gitt feil legemiddel Klassifisert som ikke seponert i kurven Gitt feil administrasjonsmåte Feil administrasjonsmåte ordinert Gitt cavelegemiddel som behov etter generelt direktiv - gitt feil legemiddel Ikke gitt legemiddel Legemiddel delt ut etter annet grunnlag enn orginalordinasjon Muntlig ordinasjon ikke ført Gitt feil mengde legemiddel ikke endret dose ved ordinering Fikk 81 IE isteden for 8 IE av Insulatard leste feil i kurven Feil enkeltdose Lest feil dose under istandgjøring.
Utfordringer Entydighet av klassifiseringen (jo, flere involvert - jo, større avvik) Kategorisering av hendelser avhenger av hvor god beskrivelsen av avviket og tolkningene som gjøres av den som klassifiserer Hvordan best nyttiggjøre seg dataene?
Opptak av legemiddelanamnese 12 10 8 6 4 2 0 Feil legemiddel Legemiddel mangler
Ordinasjon Annet Ikke signert for ordinasjon Feil administrasjonsvei Ikke seponert legemiddel Ikke ordinert legemiddel Ordinert til feil tid Ordinert feil dose Ordinert feil legemiddel 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Istandgjøring Tilberedning Manglende merking Feil oppkobling Feil administrasjonsform Feil tidspunkt Feil dose Feil legemiddel 0 2 4 6 8
Utdeling Utgått holdbarhet Ikke signert for utdeling Legemiddel til feil pasient Feil administrasjonsmåte Feil administrasjonsvei Feil tidspunkt Feil infusjonshastighet Gitt feil mengde legemiddel Delt ut feil legemiddel Legemiddel ikke gitt 0 2 4 6 8 10 12 14
Epikrise 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Feil legemiddel Feil dose Legemiddel mangler På annen måte