Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF

Transkript

1 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Interne revisjoner 2011 og revisjonstema 2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 25/2012 Halfrid Waage, fagdirektør/elisabeth Hessen, Beslutning kvalitetssjef Trykte vedlegg: Ingen Utrykte vedlegg: Ingen Saksgang: Kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalget 15.februar 2012 AMU 6.mars 2012 Adm. direktørs ledergruppe 8. mars 2012 Brukerutvalget 9. mars 2012 INGRESS; Saken omhandler resultater fra interne revisjoner i 2011 og valg av revisjonstema for Resultatene viser at revisorene sammen med de reviderte enhetene har lagt et solid grunnlag for at internrevisjonen skal bli et stadig bedre verktøy for kontinuerlig forbedring i hele helseforetaket. Forslag til vedtak: Adm. direktør inviterer styret til å fatte følgende vedtak: 1. Saken tas til etterretning. Dette er et viktig arbeid som sykehuset må ha tydelig fokus på. 2. Adm. direktør bes om å sikre at interne revisjoner følges opp slik at de fremmer systematisk forbedring og læring både lokalt og på tvers i organisasjonen. 3. Årlig sak om internrevisjon behandles i klinikkenes ledergrupper innen en måned etter at den er lagt fram for styret. 4. Årlig sak om internrevisjon skal inneholde beskrivelse/sammenstilling av revisjonsfunn og publiseres på internett: Dette for å fremme åpenhet om og tillit til sykehusets lærende kultur. 5. Interne revisjoner 2012 gjennomføres i henhold til flerårig rullerende plan over 4 uker med de foreslåtte revisjonstema. Skien 14.mars 2012 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

2 Saksutredning Bakgrunn Sykehuset skal systematisk overvåke sin internkontroll for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Internkontrollen består av systemer, prosesser og prosedyrer som skal sikre effektiv drift og resultatoppnåelse, pålitelig styringsinformasjon og overholdelse av lovverk, styringskrav og selvpålagte krav. Internrevisjonen er et sentralt ledd i dette kontinuerlige forbedringsarbeidet, ved at den undersøker om styrende krav er identifisert og dokumentert på en hensiktsmessig måte og om kravene etterleves. Metoden som benyttes er systemrevisjon som egner seg til å undersøke om virksomhetenes praksis er underlagt styring og kontroll eller om det er tilfeldig og opp til enkeltpersoner, om tjenestene fungerer i samsvar med kravene. Det blir gjennomført dokumentgjennomganger, intervjuer og ettersyn av praksis. Revisjonen oppsummeres i en revisjonsrapport med revisjonsfunn i form av eksempler på god praksis, potensial for forbedringer (forbedringsforslag/anmerkninger) og krav til korrigeringer (avvik). Revisjonsfunnene følges opp av ansvarlig leder og dokumenteres i sykehusets avvikssystem. Observatører fra andre deler av virksomheten deltar under revisjonene og er ansvarlig for å følge opp aktuelle revisjonsfunn i egen enhet. Gjennomgående funn følges med felles tiltak på systemnivå. For at internrevisjonen systematisk skal forbedre seg, evalueres revisjonene både av de reviderte enhetene og internrevisorene. Neste revisjon undersøker om avvikene er fulgt opp på en forsvarlig måte. Ved særskilte behov kan ekstraordinære revisjoner gjennomføres. Det er totalt 21 interne revisorer og de fleste ble rekruttert til oppgaven i Alle revisorene har gjennomført 3 dagers bedriftsinternt kurs i internrevisjon. Det Norske Veritas stod for kursets revisjonsfaglige teori. Internrevisorene kommer fra alle klinikker og en rekke funksjoner og fagområder. Internrevisorene opptrer på vegne av adm. direktør. For mer informasjon, se styresak 26/2011. Resultater og vurderinger fra interne revisjoner 2011 XHøy XMiddels XLav Det er i henhold til rullerende revisjonsplan gjennomført 26 interne revisjoner i Tabellene under viser sammenstilte resultater, revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert revisjonstema. De ulike fargekodene viser graden av styring og kontroll. Tabell 1. Revisjonstema/funn - oversikt Oppf Meld ølgin eplikt g en/ tidlig avvik ere s- revisj beha oner/ ndlin tilsyn g 2 God vakt MTU / Oppl ærin g og re - oppl ærin g Smitt ever n/ hånd hygie ne Info. sikke rhet/ taush etspli kt Pas. adm. arbei d/ Innka llings - rutin er Lege midd elkurve n/ ordin ering og doku ment asjon Eks. god praksis Anmerkninger/ forbedrings- forslag Avvik Grad av styring og kontroll Sum 2 * 20* * 107 Sum

3 * Merknad: Flere funn gjelder avvik fra tidligere tilsyn/revisjoner der tilstrekkelige korrigerende tiltak ikke er gjennomført, slik at avvikene oppstår på nytt. Tabell 2. Revisjonsfunn sammenstilt og vurderinger/trender Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner: I all hovedsak følges avvik opp på en forsvarlig måte, med unntak av en tendens til at funn som gjelder legemiddelhåndtering og meldeplikten/ avviksbehandling er gjengangere. Suicidvurdering ved oppstart av behandling. Standardisert og gjennomgående praksis der det beskrives systematisk bruk av verktøy og kollegakonsultasjon. Avvik: Avvik fra tidligere revisjoner er ikke tilstrekkelig fulgt opp bla avviksbehandling og føring av legemiddelkurven * Meldeplikten/avviksbehandling: * Store variasjoner mellom reviderte enheter. Sammenstilt viser funnene at det er forbedringspotensial. Det er opprettet kvalitetsgrupper. God praksis og kultur for forbedringsarbeid med avvikssystemet som forbedringsverktøy. Systematisk gjennomgang av registreringer og spredning av informasjon med læringsverdi bla på Pulsen. Når avvik meldes i TQM via fellesbruker med navngitt melder, registrerer leder melder på Send e-post til andre brukere. Melder blir da automatisk informert om oppfølgingen av avviket via e-post. Avvikssystemet er kjent men ikke alle avvik meldes. Avvik meldes muntlig. Både systemfeil og det som oppleves som personlige feil er avvik og må meldes. IK 2448 meldes som generelle avvik. Avvik på pasientadministrative rutiner er i liten grad meldt. Positive resultater/læringseffekt etter avvik bør fokuseres og synliggjøres. Behov for opplæring i meldeplikten / avviksbehandling. Avvik: Avvikssystemet er ikke fullt ut implementert. Avvik er ikke fulgt opp av leder manglende tilbakemelding. Frister overholdes ikke, gjelder også NPE saker (Norsk pasientskadeerstatning). God vakt: Gjennomgående gode resultater, men det forutsettes at risikovurderinger/ handlingsplaner som sikrer driften ved for eksempel stor pågang og sykdom, blir etablert/oppdatert. To autoriserte ambulansearbeidere i sykebilene på hvert oppdrag. Etter prosjektet God Vakt har enheten fortsatt med systematiske lokale medarbeiderundersøkelser - i tillegg til felles for STHF. God kultur for arbeidsdeling, kollegastøtte og faglig samarbeid. Eksemplarisk system for opplæring/reopplæring ansatte og studenter/lærlinger Forholdet mellom ressurser og oppgaver er sårbart ved ferier og sykefravær. Mangler ifht risikovurderinger/ handlingsplaner. MTU opplæring/ reopplæring: Gjennomgående gode resultater. Det virker som at enheter som ikke har dette på plass er unntaket fra regelen. Det er utviklet medisinsk metodehåndbok (MM) og medikament prosedyrekort (MPK) i lommeformat som gjør oppslagsverk lett tilgjengelig for ambulansepersonell. Årlig sertifiseringsordning for ansatte i håndtering av MTU. Systematisk og forbilledlig opplæring/oppfølging av læringer i ambulansefaget. Krav til reopplæring MTU ikke spesifisert. Mangelfull signering på gjennomført opplæring Avvik: Mangler opplæringsdokumentasjon MTU. Smittevern/håndhygiene: Satsningen på håndhygiene gjennom pasientsikkerhetskampanjen, har gitt resultater i form av økt kunnskap, bevissthet og forbedret praksis, men det er et stykke igjen til at alle er i mål med gullstandarden. Forbilledlig oppfølging av retningslinjer. Ingen smykker! E-læringskurs håndhygiene 100 % - lenge før fristen! Manglende oppfølging av e-læringskurs håndhygiene. 3

4 Det brukes armbåndsur og ringer til tross for at opplæring i håndhygiene er gjennomført. Informasjonssikkerhet/taushetsplikten: Infosikkerhetskampanjen har bidratt til økt kompetanse men det er potensial for forbedringer. Stort omfang av papirdokumentasjon er en klar risikofaktor. Stort fokus gir høy bevissthet som bidrar til at risikoreduserende tiltak blir satt i system. Eksempler på refleksjon over egen praksis og samhandling internt/eksternt, viser grobunn for forbedring og læring. Stort fokus på informasjonssikkerhet bla. systematisk opplæring/reopplæring. De ansatte viser gode holdninger og praksis på området. Det er fysisk lagt til rette for at de ansatte enkelt kan etterleve krav til informasjonssikkerhet. Ekspedisjon bygd om for å sikre at taushetsplikten blir ivaretatt. Lag til rette for at sensitiv informasjon utelukkende formidles på enerom. Alle har ikke gjennomført obligatorisk kurs i informasjonssikkerhet. Gamle pasientjournaler lagres i enheten uten å være innelåst. Konfidensielle pasientopplysninger oppbevares i åpne rom. PC-er forlates uten at det logges ut. PC skjerm med sensitive pasientopplyninger var godt synlig fra korridor. Ved befaring er alle dører åpne, og alle PC-er forlatt uten utlogging. Tavle med pasientopplysninger er lett synlig fra inngangsdør. Overfull makulerings- konteiner står lett tilgjengelig for uvedkommende og med kodelås som alle kan åpne. Behov for å avklare hvilken informasjon som kan utveksles ved flytting mellom klinikker. Sensitiv pasientinformasjon som skal makuleres, mellomlagres i åpne pappesker. Manglende tilgang til oppdatert informasjon fra folkeregisteret, har flere ganger medført at pasientbrev er blitt sendt til pasienten med feil adresse. Pasientadministrasjon/henvisningsrutiner: Gjennomgående ikke enhetlig praksis. Mange lokale rutiner og prosedyrer kan bidra til risiko for feil. Potensial for helhetlig gjennomgang av arbeidsflyten. Behov for opplæring og forbedring av felles prosedyrer og retningslinjer. Svært god logistikk på hele prosessen rundt henvising og oppfølging av pasienter. Dobbeltsjekk av pasientlister på slutten av dagen Post kan bli liggende uåpnet 1-2 dager. Prosedyre Administrativ behandling av ekstern henvisning følges ikke. Praksis for oppsett av timer er ikke enhetlig. Avvik: Felles prosedyrer/ standard brevmaler for pasientadministrativt arbeid blir ikke fulgt. Fristbrudd rettighetspasienter. Mangler ifht å sikre at henvisninger intern/eksternt kommer fram/til rett tid. Etterslep på epikriser /polikliniske notater. Legemiddelkurven /ordinering og dokumentasjon: * Dette er et område som utmerker seg ved mangelfull oppfølging av funn fra tidligere revisjoner. Gjelder spesielt forhold rundt opplæring, ansvar/ myndighet, administrasjon av legemidler og kurvedokumentasjon. Feil og mangler i felles prosedyrer gjør at forskriftskrav ikke er kjent. Styrende dokumenter for revisjonstema skal være oppdatert i forkant av revisjonen. Kurver føres med blokkbokstaver en stor forbedring for lesbarheten. Forbedringspotensial ifht: føring/dobbeltkontroll mottak/uttak A- og B-preparater avklaring av sykepleiers rolle ifht behovsmedikasjon - vurdering og dokumentasjon av effekt fortløpende melding om endringer i legemiddelbruken til pasientens fastlege utsjekk av om det finnes felles prosedyrer, før det utarbeides lokale prosedyrer Avvik: Felles prosedyre ID 9668 for bytte mellom byttbare legemidler (generisk bytte) samsvarer ikke med forskriftskrav. Felles prosedyre ID 845 Føring og signering av medisinsk hovedkurve: Dokumentasjonskrav til endring av administrasjonsform er ikke beskrevet. Effektueringstidspunkt ved seponering er ikke definert. Generelt skriftlig direktiv/forhåndsgodkjent liste fra lege (behovsmedikamenter) krav til ordinering av regime er ikke beskrevet. Krav til dokumentasjon når pasienten skal administrere legemidler selv, er mangelfullt beskrevet. 4

5 Krav til ordinasjon av type oppløsningsvæske er ikke beskrevet. Felles prosedyre ID 846 Utdeling av legemidler til pasient Krav til dokumentasjon av gitt oppløsningsvæske er ikke beskrevet Krav til dokumentasjon for administrering som bolus eller infusjon er ikke beskrevet Krav til dokumentasjon av effekt for gitte legemidler ved behov er mangelfullt beskrevet. Etterlevelse av prosedyrer: Mangelfull markering av legemidler som pasienten stod på ved innkomst (v.i.) Ordinasjon blir ikke dokumentert i henhold til prosedyre (ID 845) Angivelse av legemiddelform/enhet/dose mangler Markering av generisk bytte blir ikke dokumentert. Før legemiddelet er gitt til pasienten, kvitteres det for at det er gjort. (ID 846) Opplæring/reopplæring er ikke satt i system. * Merknad: Flere funn gjelder avvik fra tidligere tilsyn/revisjoner der tilstrekkelige korrigerende tiltak ikke er gjennomført, slik at avvikene oppstår på nytt. Generelt inntrykk fra revisjonene Internrevisorteamene ble tatt vel i mot og enhetene gav et positivt helhetsinntrykk. Ledere og medarbeidere var godt forberedt, åpne i intervjuer og viste stort engasjement for arbeidet sitt. Det ble gitt uttrykk for en positiv holdning til internrevisjonen som systematisk forbedringsverktøy både i reviderte enheter og blant observatørene. Evalueringer lav middels høy Tilfredshetsfaktor: Tabell 3. Reviderte enheters evalueringer Tabell 4. Internrevisorenes evalueringer 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Helhetlig inntrykk Forberedelsene Åpningsmøtet Intervjuene Avslutningsmøtet Revisjonsrapporten lav middels høy Evalueringene viser gjennomgående høy tilfredshet. Det kan synes som om internrevisorene er mer kritisk til eget revisjonsarbeid, enn enhetene de reviderer. Dette må sees i sammenheng med svarprosenten som er høyere blant internrevisorene (24) enn reviderte enheter (14). De fleste revisorene gjennomførte også revisjoner for første gang og i første revisjonsrunde som praktisk del av 3 dagers bedriftsinternt kurs i internrevisjon. Begrenset oppslutning kan forklares med at de første evalueringene ble gjennomført på papir, før elektronisk skjema ble gjort tilgjengelig på Pulsen. Dette synes å ha bidratt til økt oppslutning. Observatørene omfattes ikke av evalueringene, men flere enheter har meldt at observatørenes har bidratt i evalueringen. Evalueringene med innspill til forbedringer er gjennomgått med internrevisorene og følges opp med revisjon av prosedyre internrevisjon og kompetansehevende tiltak for internrevisorene i forkant av revisjoner % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Helhetlig inntrykk Forberedelsene Åpningsmøtet Intervjuene Avslutningsmøtet Revisjonsrapporten lav middels høy 5

6 Revisjonstema 2012 Revisjonstema foreslås på bakgrunn av vurdert risiko og har vært på høring i klinikkene. Gjennomgående revisjonstema 2012: Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner (interne/eksterne). Avviksbehandling/ kjennskap til ny 3-3 meldeplikt til kunnskapssenteret. I kraft fra Informasjonssikkerhet: e-post og sms - sensitive opplysninger Pasientadministrativt arbeid: Oppdatering nøkkelinfo og ventetider på Smittevern: Arbeidsantrekk Bestilling og transfusjon av blodprodukter, inkl ID-sikring av pasient og helsepersonell for å sikre sporbarhet. Legemiddelhåndtering: Oppfølging av tidligere revisjoner (felles tema i Helse Sør-Øst) Organisasjonskart for klinikk/seksjoner/enheter med navn på ledere - alle nivå. Tilgjengelig og oppdatert på Pulsen. HMS: Risikovurderinger Ytre miljø/hms: Oppdaterte og tilgjengelige produktdatablad. Forberedelse til miljøsertifisering ISO i alle landets HF innen utgangen av Tilleggstema for medisinsk klinikk: Samstemming av legemiddellister. Tilleggstema for prehospital klinikk: Føring og oppbevaring av journal i ambulansetjenesten. 6