ERFARINGER FRA TILSYN TEMA: Røntgendiagnostikk

Transkript

1 ERFARINGER FRA TILSYN 2008 TEMA: Røntgendiagnostikk Møte for strålevernsansvarlige 2008 Gardermoen,

2 Hensikt Gjennomgang av virksomhetens arbeid med strålevern og implementering av strålevernforskriften Identifisere forbedringspotensialer ved virksomhetens arbeid med og organisering av strålevern

3 Fokusområder - røntgendiagnostikk 1. Organisering av strålevern, strålevernsansvarlig (SVA), strålevernskontakt (SVK), HMS 2. Realfaglig kompetanse 3. Kompetanse og opplæringsrutiner innen strålevern (SV), strålebruk (SB) og apparatspesifikk opplæring utenfor radiologisk avdeling 4. Monitorering av pasientdoser 5. Etablering av representative doser

4 Kravgrunnlag Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven) Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Spesielle krav gitt i godkjenning

5 Form og Metode Varsel med etterspørsel av dokumentasjon Åpningsmøte m/ presentasjon av tilsyn; Form og metode Intervjuer Befaringer Verifisering av eventuelle funn basert i intervju, befaring og dokumentasjon Sluttmøte; Oppsummering tilsyn, avvik og anmerk, videre saksgang

6 Oversikt godkjenninger og tilsyn - røntgendiagnostikk Godkjenninger 31 offentlige helseforetak (HF) totalt. 31 HF med godkjenning Tilsyn Tilsyn ved 7 HF i 2008 Inkluderte besøk ved 11 sykehus 48 pålegg var gitt i første runde i godkjenningsprosess på de 7 FH ene Alle pålegg lukket før tilsyn 19 avvik totalt med referanse til 23 forskjellige paragrafer

7 Erfaringer 1 Samlet inntrykk Organisering av strålevern, SVA, SVK, HMS Formelt system finnes og er stort sett oversiktlig og lett tilgjengelig via intranett. Inneholder bl.a.: Mange fyldige prosedyrer for SV og SB Beskrivelser av strålevernsorganisasjonen Arbeidsoppgavene og ansvarsområdene til SVA og SVK var tydelig definert og tilgjengelig på intranett Har kontaktpersoner for SV i avdelinger med røntgenbruk utenfor rad. avd. Organisasjonen er ikke levende Eks. System ikke i bruk eventuelt heller ikke kjent blant mange av de ansatte. Ansatte kjenner ikke til SVA eller SVK. Gjelder spesielt utenfor radiologisk avdeling

8 Erfaringer 1 Samlet inntrykk Organisering av strålevern, SVA, SVK, HMS Har avvikssystem Tilgjengelig via intranett Ikke i bruk for strålevernrelaterte hendelser (sjeldne unntak) Mangler klare rutiner og kriterier for når en hendelse skal meldes, og saksgang ifm denne. Forbedringspotensial knyttet til til systematisk revisjon av strålevernsorganisasjon og rutiner og prosedyre knyttet til SV og SB Persondosimetri utenfor radiologisk: Mangel på eller ufullstendige vurderinger av behovet for persondosimetri iht. 21 og 22 Ikke i bruk der det skal være iht. forskrift. Mangel på oppfølging av egen vurdering Behov for mer kunnskap om bruk av persondosimeter, relevante persondoser og risiko blant de ansatte

9 Erfaringer 2 Samlet inntrykk Realfaglig kompetanse Alle HF ene hadde knyttet til seg realfaglig kompetanse Ansatt egen fysiker(e) Leier inn stillingsandel Stillingsandelen baserer seg på HF ene sine egen vurderinger for behov Arbeidsoppgaver definert i stillingsinstrukser eller leie kontrakt Mange av fysikerne opplevde at de ikke klarte å gjennomføre arbeidsoppgavene sine pga for lite avsatt tid. Alle fysikerne refererte at tilgangen på måleutstyr er god. Flere virksomheter hadde etablert nært samarbeid mellom fysiker og MTA.

10 Erfaringer 3 Samlet inntrykk Kompetanse og opplæringsrutiner innen SV, SB og apparatspesifikk opplæring utenfor rad. avd. Ortopedisk Har de største utfordringene knyttet til bevisstgjøring rundt SV og SB Kardiologisk Behov for etablering av: Prosedyrer og rutiner for å unngå og eventuelt følge opp høye pasientdoser. Gastro Fagfelt ofte organisert i flere avdelinger; eks. medisinsk, kirurgisk og poliklinisk. Resulterer i utfordringer knyttet til organisering av opplæring. Alle 3 overnevnte: Rutiner og system for å sikre kompetanse i SV og SB og apparatspesifikk opplæring eksisterer i begrenset omfang. Mange mangler kunnskap om kontrollert og overvåket område ifm bruk av mobil C-bue.

11 Erfaringer 4 og 5 Samlet inntrykk Monitorering av pasientdoser God oppfølging til tross for arbeidskrevende manuell registrering Tendens til å bli glemt der oppfølging ikke er tett Etablering av representative doser God oppfølging til tross for arbeidskrevende manuell registrering De ansatte var i stor grad kjent med bakgrunn for og nytten av etableringen Utfordring/mangel: Systematisk oppfølging av resultatene og videre etablering Begge: Avventer tekniske løsninger på automatisk overføring av data mellom PACS og RIS

12 Oppsummering avvik og pålegg - røntgendiagnostikk Pålegg ifm godkjenningsprosess Avvik etter tilsyn Antall Paragraf

13 Aktuelle paragrafer - Internkontrollforskriften 4 Plikt til internkontroll 5 Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon

14 Aktuelle paragrafer - Strålevernforskriften Kap. II Generelle bestemmelser for stråling 5 Godkjenning 7 Kompetanse instrukser og prosedyrer Kap. III Bestemmelser for ioniserende stråling 16 Skjerming og tekniske sikkerhetskrav Kap. IV Yrkesmessig eksponering for stråling 20 Klassifisering og merking av arbeidsplassen 21 Dosegrenser m.m. 22 Persondosimetri m.m. Kap. VII Medisinsk strålebruk 31 Stråledose til pasient (rep. doser) 32 Kvinner i fertil alder 33 Krav til kompetanse og opplæring 35 Krav til apparatur 37 Røntgendiagnostikk (reg. eksponeringsparametre)

15 Bak tallene. Et avvik kan være begrunnet i flere paragrafer. Flere avvik kan være referert til samme paragraf men forskjellig ledd. Diagram viser antallet avvik basert på hvor mange ganger den enkelte paragraf er brukt som begrunnelse, d.v.s. 23 avvik. Uoverensstemmelse med helhetsinntrykk og ant. Avvik kan forklares med grenseoppgang anmerking og avvik. Eks. Organisering.

16 Tallenes tale Med utgangspunkt i antall avvik etter tilsyn 3 5 IK FØR TILSYN x x x x x x x x ETTER TILSYN x x x x Færre avvik. Færre paragrafer referert. Nedgang i ant. avvik for resterende avvik. GOD FREMGANG