SUNNAAS SYKEHUS HF Tilsyn Oversendelse av rapport fra tilsyn. Rapporten omhandler de generelle inntrykk som ble lagt frem på sluttmøtet.

Transkript

1 dsbdirektoratet for Vår saksbehandler I3rit Flønes Antonsen, tlf SUNNAAS SYKEHUS HF Dokumerk datovår referanse /19 IO/ANBR Deres datoderes releranse Inger Nitteberg I av I Arkivkode \il\fain HUS rif 563 Bjørnemyrveien NESODDTANGEN Saksru Avd. blartr 8 04, 2013 SUNNAAS SYKEHUS HF Tilsyn Oversendelse av rapport fra tilsyn Direktoratet for on beredskap (DSB) gjennomførte tilsyn ved deres helseforetak den Vedlagt følger direktoratets rapport fra filsynet. Rapporten omhandler de generelle inntrykk som ble lagt frem på sluttmøtet. Det ble ikke nitt noen avvik Med hi1sen for Direktoratet for Enhet for Elektriske produkter ikppe Bjørn Nyrud avdelingsleder Cf) -/ -n/ - fr -72±c: Brit Flønes Antonsen senioringeniør Vedlegg: PostadresseKontoradresse Direktoratel forrambergamen 9 samfunnssikkerhel 3115 Tonsberg Hovedkontor Postboks 2014E-posl 3103 Tønsbergpostmortak@dsb.no TelefonTeletaks Internett dsb.no Org.nr Hovedkontoradresse Rarnbergvden Tonsberg

2 +5dsbOprektoratet Dokument dato Tilsynsid_ 6436 Vår referanse 2013/1910/ANBR Arknrkode 563 RAPPORT FRA TILSYN MED SUNNAAS SYKEHUS HF Dato for tilsyn: Type tilsyn: Revisjon Informasjon om tilsynsobjekt Klient Kommune Foretaksnr. SUNNAAS SYKEHUS HF Nesodden Poststed Bedriftsnr. NESODDTANGEN Kontaktpersoner DSB Brit Flønes Antonsen Tilsynsleder SUNNAAS SYKEHUS HF Inger Nitteberg Avdelingssjef Serviceavd. Rapportens innhold/konklusjon Denne rapporten inneholder omfanget av tilsynet som ble utfort ved virksomheten.. Tilsynet omfattel kontroll av Sunnaas sykehus HF Hovedkonklusjonen fra tilsynet er at helseforetaket hadde laat revisjonen vel til rette. Alle de intervuede var aktive og samarbeidssillige. Det var en god tone under intervjuene. Vi lærte mye av hverandre. Proarammet ble fulgt. Alle var aodt forberett. Det ble ikke gitt noen avvik. Godkjent: Utarbeidet: ScPr,-) f9/7 7/ B,Ø,. Nyrud Brit Flønes Antonsen avdelingsleder tilsynsleder DSB V 1.2 Side 1 av 7

3 For sbdirektoratet ag beredskap Dokument dato Tilsynsid Vår referanse 2013/19 I0/ANBR Arkivkode Innledning Tilsynet med SUNNAAS SYKEHUS HF. Bjømemyrveien NESODDTANGEN ble gjennomført av Direktoratet for (DSB). Hensikten med tilsynet har vært å få et generelt inntrykk av hvordan intemkontrollarbeidet styres, ledes og praktiseres ved deres virksomhet. Rapporten omhandler de generelle inntrykk som ble avdekket i forhold til de lovverk DSB forvalter. 2 Grunnlag for tilsynet Her følger en beskrivelse av kravgrunnlaget fra myndighetene gjennom lover. forskrifter og tillatelser. Dokumentasjonen som ble fremlagt i forbindelse med tilsynet er listet i vedlegg Hjemmelsgrunnlag og regelverk Tilsynet er hjemlet i følgende lover og forskrifter. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) ( ) Forskrift om kvalifikasjoner for elektrofagfolk Forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr Forskrift om medisinsk utstyr 0 DSB V 1.2 Side 2 av 7

4 +5dsbDirektoratet Dokument dato Vår referanse Tilsynsid. Arkivkode /1910/ANBR 3 Tema og omfang for tilsynet Tilsynet ble gjennomført med temaer som listet under: Oppfølging av tidligere revisjoner Helse, miljø og sikkerhet Rapporteringer Avvikshåndtering Interne revisjoner Risikoanalyseprosess Melderutiner Brukere av Medisinteknisk utstyr: Opplæring Melderutiner Medisinteknisk avdeling: Teknisk avdeling: Periodisk vedlikeho1d av MTU Restanser Registrering av reparasjoner Statistikk og mål Rapporteringer Risikovurdering Opplæring Forebyggende vedl kehold el.utstyr og installasjoner. Statistikk og mål Rapporteringer Risikovurdering Registrering av reparasjoner Interne beredskapsplaner (nettbortfall og generatorsvikt). DSB V 1.2 Side 3 av 7

5 samfunrissikkerhet +5dsbDirektoratet Dokurnent dato T1synsid. Vår referanse 2013/1910/ANBR Arkivkode Resultater fra tilsynet 4.1 Definisjoner Avvik: "Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov". Anmerkning: "Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn loykravene, vil fra tilsynsetatenes side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning Generelt inntrykk Revisjonen ble avviklet etter planene. Det var en god tone og god kjemi under intervjuene. Helseforetaket jobber systematisk med sitt internkontrollsystem. Det er en god åpen dialog opp og ned i organisasjonene. HMS/kvalitet: Rapporteringene skjer i linjen. Ledelsensgjennomgang er en av parameterne, videre avvikssystemet osv. Det blir holdt jevnlige planlagte møter på alle nivåer i organisasjonen. Helseforetaket har årlige planer, gjennomføringer av interne revisjoner. Melderutinene er godt kjent. Bruker TQM som dataverktøy. Opplæring i bruk av MTU: Dette var tema ved intern revisjon i Det foreligger prosedyrer som blir fulgt. Helseforetaket har gode rutiner for å fange opp og tilrettelegge opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr. Noen forbedringspotensialer forefinnes. Dette kom også frem i egen intem revisjon. Opplæringen er organisert slik at det er tatt høyde for hvilke kompetanse den enkelte skal ha i forhold til de aktiviteter som skal utføres. Opplæringsintervallene er risikovurdert og dokumentert. MTA: Her har det har skjedd store endringer, registrert alt utstyr, risikovurdert vedlikehold og omlegging av arbeidet. Arbeidet med omleggingen fortsetter. Følger egen plan. Teknisk: Har jobbet systematisk de siste årene for å få et oversiktlig elektrisk anlegg. Ved våre tidligere revisjoner har vi etterlyst oppdaterte tegninger over det elektriske anlegget. Dette er nå gjort. I hver tavle er det oppdaterte tavlebeskrivelser. Vedlikeholdsrutiner blir gjennomført årlig. Dette blir loggført. Kan nå ta ut statistikker. Tilstanden på anlegget blir rapportert. Funn under vedlikeholdsrundene blir loggført med fritekst, kanskje kategorisert disse funnene for å bedre og forebygge. Beredskapsplaner for nettborrfall stopper ved at aggregat starter. Hva hvis ikke aggregatet starter. Cl)DSB V 1.2 Side 4 av 7

6 *dsbderektoratet Dokument datovår releranse /1910/ANBR Tilsynsid.Arkivkode Vedlegg Vedlegg i Dokumenter Oversikt over dokumenter fra SUNNAAS SYKEHUS HF som ble benyttet under tilsynet. Pros edy re Dokument ID Verson Medisinteknisk utstyr-teknisk service og vedlikehold Opplæring i bruk av medisinsk utstyr Medisinsk teknisk utstyr RMM MTU sjekkliste sykepl RMN team 1-2, bygg H Styring av revisjonsprogram Rapport etter internrevisjon MTU 2012 Ledelsensgjennomgang (LGG) ved Sunnaas Melding om uønskede hendelser og meldeplikt i TQM Risiko- og sårbarhetsanalyse (Ros) ved SunHF Beredskapsplan Plan ved brudd i strømforsyninå og oppvarming Gyldig til Beredskapsnivå ved katastrofer Gyldig til DSB V 1.2 Side 5 av 7

7 far sarnfunnssikkerhet +5dsbDirektaratet ag beredskap Dokument dalo Tilsynsid Vår releranse 2013/1910/ANBR Arloykode Vedlegg 2Deltakere Navn Funksjon/rolle Org.enhet 4.) 0) cn 1ft 'E 2 E FT) Brit Flønes Antonsen Leder DSB X X X Beathe Harila Enhetsleder Serviceavdehngen X X X Marianne Eriksen Fagsystemansv RMN X X Kathi Sørvig Klinikksjef X X X Hilde Westhe Økonomidir Stab X X Einar M. Strand Dir Adm X X Margareth Panmann HVO X X Marianne Jørstad HR dir Stab X X Kirsti Bjune Fagdir Stab X X Gjøril Otterli Kvalitetssj Stab X X Birgitte Dahl Leder kompet.senter X X X Inger Nitteberg Avd sjef Servicesenter X X X Thomas Glott Klinildc overl X X Roy Morten Bogstad Leder MTA X Lars J. Wallace Ing Unitronic X Per Erikstad Elektrikker Tekni sk X Terje Sunnes Totaltek X DSB V 1.2 S de 6 av 7

8 t+dsbdirektoratet ag beredskap Dokument datovår releranse /1910/ANBR Ttlsynstd.Artmtkode Vedlegg 3 Gjennomføringsplan Mandag Åpningsmøte med helseforetaksledelsen og de involverte i revisjonen Intervju med HMS/kvalitets-ansvarliu for helseforetakets internkontrollsystern Intervju med Klinikk sjefen Intervju med Klinikkoverlege m/leeepool angående opplæring i bruka av MTU Intervju med sykepleier ved seksjon for ryggmargsskade angående opplæring i bruka av MTU Tirsdag Intervju med avdelingssjef servicesenter Intervju med elektroansvarlig Intervju med MTU-ansvarlig Torsdag Sluttmøte med helseforetaksledelsen og de involverte i revisjonen. DSB V 1.2 Side 7 av 7