Tilsynsrapport. Tilsyn ved Helse Stavanger HF. Vår ref.: 15/00 723

Transkript

1 Tilsynsrapport Vår ref.: 15/ aksbehandler.: Nina Bratteteig Dato: Tilsyn ved Helse Stavanger HF 1. Innledning Statens strålevem (Strålevernet) gjennomførte et tilsyn ved nukleærmedisinsk seksjon ved Helse Stavanger HF den 27. november Tilsynet ble utført som en del av StrMevernets rutinemessige tilsynsplan. Tilsynet er hjemlet i forurensningsloven 4$ og 50, avfallsforskriftens og internkontrollforskriften 7. Tilsynets deltakere fra Helse Stavanger HF er nærmere spesifisert i vedlegg 1. Strålevernets tilsynsteam bestod av tilsynsleder Marte Varpen Holmstrand og rådgiver Nina Bratteteig. 2. Aktuelt regelverk Lov 13. mars 1981 nr. 6 om vern mot forurensninger og om avfall (forurensningsloven) Forskrift 1. november 2010 nr om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall (forskrift om radioaktiv forurensning og avfall) Forskrift 1. juni 2004 nr. 930 om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften), kapittel 16 Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) I vedlegg 2 er det gitt en oversikt over utleverte dokumenter fra Helse Stavanger HF. 3. Bakgrunn, omfang og gjennomføring Tilsynet ved Helse Stavanger HF ble utført som en del av Strålevernets tilsynsplan. Temaet for tilsynet var å vurdere om virksomheten har en tilfredsstillende avfallshåndtering og styring med aktiviteter som har betydning for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav i relevant lovverk eller tillatelsen fra Statens strålevern. Tilsynet ble gjennomført ved: Gransking av dokumenter Intervjuer Befaring

2 benyttes Tidspian for tilsynet: Tilsynet ble utført den 27. november 2015 ved nuldeærmedisinsk seksjon hos Helse Stavanger HF. Granskning av dokumenter var i hovedsak gjort i forkant. Dokumenter ble også framlagt under og etter tilsynet. Åpningsmøte Intervjuer - To intervjuer med ansatte ved seksjon for nukleærmedisin - Intervju med lokal strålevernskontakt ved seksjon for nukleærmedisin - Intervju med strålevernskoordinator ved Helse Stavanger HF Befaring på nukleærmedisinsk avdeling og avfallslager, med fokus på virksomhetens avfallshåndtering og kontroll med utslipp Avsluttende møte med oppsummering av resultater 4. Generelle inntrykk Strålevernet ble tatt godt imot av Helse Stavanger HF. Sykehuset var imøtekommende og la til rette for at tilsynet kunne gjennomføres effektivt og etter oppsatt plan. Alle spørsmål ble besvart og all etterspurt dokumentasjon ble gjort tilgjengelig. 5. Funn under tilsynet - avvik og anmerkninger 5.1. Definisjoner Avvik manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov. Anmerkninger forhold som er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Kommentar for å forklare eller underbygge avvik eller anmerkninger Avvik Tilsynet avdekket brudd på internkontrollforskriften, noe som burde ført til avvik. Avvik ble i utgangspunktet gitt, men grunnet en upresis formulering ble avviket i etterkant trukket tilbake Anmerkninger Ingen anmerkninger ble gitt. 5.4 Andre forhold Avfallshåndterfng Strålevernet registrerer at nye prosedyrer for avfallshåndtering er innført, i tråd med gjeldende lovverk (forskrift om radioaktiv forurensning og avfall). I prosedyren som ble oversendt Strålevernet i forkant av tilsynet ble det antatt å være tilstrekkelig å lagre radioaktivt avfall i ca. ti halveringstider før avhending som ikke-radioaktivt avfall, noe som ikke nødvendigvis er tilfellet. Strålevernet fikk forelagt oppdaterte prosedyrer under tilsynet hvor lagringstiden for radioaktivt avfall før avhending som ikke-radioaktivt avfall var justert for å sikre at grenseverdier for radioaktivt avfall ikke overskrides. Strålevernet observerte at de ansatte ikke hadde tilstrekkelig kunnskap om de nylig oppdaterte prosedyrene for håndtering av radioaktivt avfall. I følge internkontrollforskriftens 5-2 kreves det at virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet, herunder

3 informasjon om endringer. Sykehuset må sørge for at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kunnskap om gjeldende prosedyrer. Strålevernet ser at sykehuset er i prosess med implementering av oppdaterte prosedyrer. Avvikshåndtering Det meldes få avvik knyttet til avfallshåndtering, og de skriftlige prosedyrene for avvikshåndtering når det gjelder radioaktivt avfall bør tydeligere beskrive hva som defineres som et avvik og hvordan det skal følges opp. Under tilsynet kom det fram at det er uklart hva som defineres som et avvik, og som dermed skal meldes og følges opp. Prosedyren for avvikshåndtering knyttet til radioaktivt avfall sier at avvik skal meldes når det er nødvendig, men det er ikke nærmere spesifisert hva som gjør det nødvendig. Tidligere har for eksempel søl med radioaktive løsninger ikke blitt meldt som avvik, noe virksomheten sier ville blitt meldt som avvik i dag. Endring av hva som skal meldes som avvik understreker nødvendigheten av en tydelig beskrivelse av hva et avvik er. Under tilsynet kom det også fram at det er uklart hvordan avvik skal meldes, og at avvikssystemet Synergi og avviksbehandlingen oppleves som tungvinte. Avvik meldes ofte på e-post til lokal strålevernskontakt framfor via internsystemet. Innmelding av avvik på e post kan føre til utilfredsstillende håndtering av en hendelse, og er ikke i overenstemmelse med hvordan avvik/uønskede hendelser skal håndteres i henhold til sykehusets prosedyrer. Vi ble imidlertid informert om at det arbeides med en større gjennomgang av avvikssystemet. Utslippsberegninger Utslippsberegninger og kvalitetskontroll av utslippsberegningene utføres av medisinsk fysiker. Det er positivt at det blir holdt løpende kontroll med utslipp gjennom året. Strålevernet understreker imidlertid at kvalitetskontroll av utslippsberegninger med fordel kan utføres av en annen person enn den som har utført beregningene. Risikovurdering Risikovurderingen av hendelser knyttet til radioaktivt avfall og utslipp bør forbedres. Feil håndtering av radioaktivt avfall er for eksempel ikke vurdert, og beskrivelse av risiko og tiltak i risikoanalysen inneholder generelt svært få tiltak. Internkontrollforskriftens 5-6 sier at farer og problemer skal kartiegges for å vurdere og redusere risiko. Risikoanalysen skal inneholde en vurdering av risiko og tiltak for å redusere risiko for uønsket hendelse. Annet Virksomheten har mange prosedyrer og oppfattes av tilsynsteamet som uoversiktlig. Flere prosedyrer på forskjellige nivåer har overlappende, ufullstendig eller motsigende informasjon. For eksempel har prosedyren «Lover og forskrifter, prinsipper og ansvar» som hensikt å gjøre gjeldende miljølovgivning lett tilgjengelig for sykehusets ansatte, men har ufullstendige henvisninger til gjeldende lovverk. Prosedyren skal vise til alle relevante forskrifter og lovkapitler, men relevante kapitler i forurensningsloven, samt avfallsforskriften i sin helhet, er ikke nevnt. Prosedyren «HMS-lover og aktuelle tilhørende forskrifter» skal sørge for at de lover og forskrifter i helse-, miljø og sikkerhetsiovgivning som gjelder for virksomheten er tilgjengelige. Her er relevante lover og forskrifter, som forurensningsloven, forskrift om radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall og avfallsforskriften nevnt.

4 Et annet eksempel er nitinen «melde saker i Synergi» forelagt oss under tilsynet, som hadde revisjonsfrist Ifølge internkontrollforskriften 5-8 er det krav om systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt, og her ser det ikke ut til at prosedyren ble oppdatert innen fristens utløp. Risikoanalysen for nukleærmedisinsk seksjon er ikke oppdatert i henhold til de nye prosedyrene for avfallshåndtering. Tilsynets deltakere forteller at de har liten innvirkning på overordnede prosedyrer. Strålevernet presiserer at internkontrollforskriftens 5-3 sier at arbeidstakerne skal medvirke til internkontrollsystemet slik at samlet kunnskap og erfaring benyttes, og at et kvalitetssikringssystem skal være levende og med mulighet for medvirkning. 6. Oppfølging etter tilsynet Strålevernet ber om at sykehuset følger opp punktene nedenfor, og skriftlige revideringer skal sendes oss innen 15. august a) Sørge for tilstrekkelig kunnskap hos sine ansatte. b) Gjennomgå og oppdatere prosedyrer for avvikshåndtering, med tydeliggjøring av hva som defineres som avvik og hvordan det skal følges opp. c) Revidere risikoanalyse. d) Helhetlig og systematisk gjennomgang av prosedyrer slik at de er utfyllende og ikke inneholder motstridende informasjon. 7. Offentlighet i forvattningen Denne rapporten vil bli lagt ut på Strålevernets hjemmeside etter at den er oversendt Stavanger Universitetssjukehus Hf. Med hilsen Solveig Dsvik seksjonssjef Marte Varpen Holmstrand tilsynsleder

5 Vedlegg i Deltakere fra Stavanger Universitetssjukehus HF tilstede under tilsyn. Tabellen under viser en oversikt over funksjon til de personene som deltok under åpningsmøtet, intervju og sluttmøtet hos Stavanger Universitetssjukehus HF. funksjon Åpningsmøte Sluttmøte Intervju Radiograf Radiograf Strålevernskoordinator og fysiker Strålevernkontakt og radiograf Avdelingssjef Radiograf Sjefradiograf Seksjonsoverlege Avdelingsoverlege fysiker fysiker

6 Vedlegg 2 Oversikt over mottatte dokumenter i forbindelse med tilsynet gjennomført av Statens strålevern ved Stavanger Universitetssjukelius HF Dokumentoversikt: Organisasjonskart Helse Stavanger HF Organisasjonskart strålevernskoordinatorer Beskrivelse av rutinerfor avdekking av overtredelser, samt oppretting ogforebygging Beregning av tttslipp til Dokumentasjon på lagret radioaktivt avfall og avfall som er kassert Oversikt over avfall Oversikt over prosedyrerfor avfall Prosedyre forfarlig avfall Prosedyre Lover ogforskrifter, prinsipper og ansvar HMS-lover og aktuelle tilhørende forskrtfter HMS-avvik, tiønskede hendelser og ansattskader Avvik, tiønskede hendelser innen strålevern Radioaktivt avfall nttkleærmedisin Beredskapsplan/ tiltak ved søl/ kontaminering Kartlegging av risiko ved nttkleærmedisinsk seksjon Risikoanalyse nukleænnedisinsk seksjon Melde saker isynergi HMS handlingsplan Intemkontroll av utslippsgrenser Doses overview Doses overview Avfallshåndtering: pasientrelaterte avvik og tiønskede hendelser Synergi veilederfor saksbehandlere