Tilsyn etter forurensningsloven ved Vestre Viken Hf, Drammen sykehus

Transkript

1 5.april Statens strålevern Tilsynsrapport Vår ref.: Saksbehandler: Dato: 16/0068] Aurora Rosvoll GrØndahl 6. juli 20] 7 Tilsyn etter forurensningsloven ved Vestre Viken Hf, Drammen sykehus 1. Innledning Statens strålevern gjennomførte tilsyn ved Nukleærmedisinsk seksjon, Drammen sykehus Vestre Viken HF, Tilsynet ble utført som del av Strålevernets rutinemessige tilsynsplan for Tilsynet er hjemlet i forurensningsloven 48 og 50, avfallsforskriften og internkontrollforskriften 7. Tema for tilsynet var å undersøke om virksomheten oppfyller kravene i forurensningsloven, avfallsforskriften og internkontrollforskriften, særlig med hensyn på håndtering av radioaktivt avfall og utslipp av radioaktive stoffer, samt å undersøke om vilkårene gitt i tillatelse TU er oppfylt. En oversikt over tilsynets deltakere fra Vestre Viken HF er gitt i vedlegg 1. Tilsynsteamet fra Statens strålevern bestod av Nina Bratteteig og Aurora Rosvoll Grøndahi. 2. Aktuelt regelverk Kravgrunnlaget for tilsynet er gitt i: Lov 13. mars 1981 nr. 6 om vern mot forurensninger og om avfall (forurensningsloven) Forskrift 1. november 2010 nr om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall (forskrift om radioaktiv forurensning og avfall) Forskrift 1. juni 2004 nr. 930 om gjenvinning og behandling av avfall (avfallsforskriften), kapittel 16 forskrift av 6. desember 1996 nr om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Krav gitt i utslippstillatelse TUY Postadresse Postal address: Postboks 55 NO-1332 Østerås BesØksadresse Qflïce: Grini næringspark 13, 1361 Østerås E-post postmottak@nrpa.no Intemett Internet: Telefon Tetephone: Telefaks Fax: Bankkonto Bank account: IBAN: N Swift address: UBNONOKK Org.nr.:

2 forhold Statens strålevern 3. Bakgrunn, omfang og gjennomføring Tilsynet ble gjennomført ved: Gransking av dokumenter Åpningsmøte Intervjuer Befaring på Nukleærmedisinsk seksjon Avslutningsmøte Tilsynet ble utført april Oversendte dokumenter fra Vestre Viken HF ble gransket i forkant av tilsynet. I tillegg ble ytterligere dokumenter fremlagt under tilsynet. Vedlegg 2 gir en oversikt over oversendte og fremlagte dokumenter fra virksomheten. Åpningsmøtet, fire intervjuer og befaring på Nukleærmedisinsk seksjon ble gjennomført den 4. april Tilsynsteamet intervjuet de sentrale strålevernkoordinatorene ved Vestre Viken HF, seksjonsleder, radiograf/strålevernkontakt og radiograf ved Nukleærmedisinsk seksjon. Avslutningsmøtet ble holdt den 5. april På avslutningsmøtet ble det gitt en oppsummering av Strålevernets observasjoner og presentasjon av funn. 4. Generelle inntrykk Samarbeidet mellom tilsynsteamet og virksomheten fungerte godt. Virksomheten var imøtekommende og la til rette for at tilsynet kunne gjennomføres effektivt og etter oppsatt plan. Alle spørsmål ble besvart og all etterspurt dokumentasjon ble gjort tilgjengelig. Tilsynsteamet fikk inntrykk av at Vestre Viken HF har et omfattende internkontrollsystem med fokus på helse, miljø og sikkerhet (HMS). Helseforetaket er miljøsertifisert ( :2004) og har i den forbindelse implementert et miljøstyringssystem som en integrert del av internkontrollsystemet. Dette skal bidra til å synliggjøre helseforetakets miljøpolitikk samt interne og eksterne miljøkrav. Internkontrollsystemet har imidlertid noen svakheter når det gjelder håndtering av radioaktivt avfall, og det er manglende samsvar mellom den praktiske avfallshåndteringen og skriftlige prosedyrer. Strålevernet oppfatter at Nukleærmedisinsk seksjon har en hensiktsmessig håndtering av radioaktivt avfall som settes til henfall. Videre har seksjonen fokus på korrekt håndtering av kontaminert forbruksmateriell, slik som tørkepapir, hansker og bleier som er tilsølt med radioaktivt stoff. Kontaminert forbruksmateriell håndteres i praksis som annet radioaktivt avfall som oppstår ved seksjonen. Håndteringen av kontaminert forbruksmateriell er imidlertid ikke beskrevet i virksomhetens prosedyrer for avfallshåndtering. 5. Funn under tilsynet - avvik og anmerkninger 5.1. Definisjoner Avvik manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov. Anmerkninger som er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Kommentar benyttes for å forklare eller underbygge avvik eller anmerkninger. 2

3 Statens strålevern Norwegian Radiation Frotection Authority 5.2. Avvik Avvik 1: Hjemmel: Kommentarer: Virksomheten vurderer at det ikke er noen risiko knyttet til håndtering av radioaktivt avfall. Internkontrollforskriften 5, 2. ledd punkt 6: «Virksomheten skal kartlegge farer og problemer og på denne bakgrunn vurdere risiko, samt utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene». Virksomhetens skriftlige risikovurdering «Identifisering av mulige nødsituasjoner og mulige ulykker som kan påvirke miljøet» og prosedyren «BILDE-NUKL Avfallshåndtering» konkluderer med at det ikke er noen risiko forbundet med håndtering av radioaktivt avfall ved seksjonen. Når myndigheten skal avgjøre om internkontrollforskriftens krav til vurdering av risiko er oppfylt, bør myndighetens vurdering av risikobildet tillegges stor vekt. Statens strålevern anser at det er en risiko knyttet til håndtering av radioaktivt avfall, basert på tidligere hendelser ved andre helseforetak. Det er dermed ikke samsvar mellom virksomhetens egen risikovurdering og myndighetens vurdering av risiko. feilaktig håndtering av radioaktivt avfall, slik som å levere radioaktivt avfall til mottaker uten tillatelse til å ta imot dette, kan medføre fare for at mennesker og miljø eksponeres til radioaktive stoffer. I tillegg kan det, om det blir kjent at radioaktivt avfall leveres til mottaker som ikke har tillatelse til å motta dette, skape frykt blant arbeidstakere ved avfallsmottak og hos øvrig befolkning. Dette kan være uavhengig av den reelle eksponeringsrisikoen. Levering av radioaktivt avfall til mottaker uten tillatelse kan forekomme hvis avfall ikke står tilstrekkelig lenge til henfall, eller hvis radioaktivt avfall ved en feil kastes som ordinært avfall. Oppfølging Vestre Viken HF må foreta en ny vurdering av risiko knyttet til håndtering av radioaktivt avfall, jf. internkontrollforskriften 5, 2. ledd punkt 6. Den reviderte risikovurderingen skal ta hensyn til Strålevernets klassifisering av risiko. Risikovurderingen må foreligge skriftlig, og jevnlig revisjon av vurderingen bør inngå i virksomhetens rutinemessige gjennomgang. Kravet til risikovurdering innebærer at virksomheten skal utarbeide tilhørende planer og tiltak for å redusere risikoforholdene. Prosedyren «BILDE-NUKL Avfallshåndtering» konkluderer per i dag med at det ikke er noen risiko forbundet med håndtering av radioaktivt avfall ved seksjonen. Prosedyren må oppdateres. 3

4 Stdtens strålevern Avvik 2: Virksomhetens internkontrollsystem for håndtering av radioaktivt avfall sikrer ikke at avfallshåndteringen er forsvarlig. Hjemmel: Avfallsforskriften 16-4: «Forsvarlig oppbevaring av radioaktivt avfall - Radioaktivt avfall skal håndteres forsvarlig. Alle som oppbevarer, transporterer eller håndterer radioaktivt avfall, skal treffe nødvendige tiltak for å unngå fare for forurensning eller skade på mennesker eller dyr». Internkontrollforskriftens 5, 2. ledd punkt 8: «Virksomheten skal foreta systematisk gjennomgang og overvåking av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt». Kommentarer: Virksomhetens systematiske overvåkning og gjennomgang av internkontrollsystemet har ikke sikret at avfallshåndteringen fungerer som forutsatt. Dette baseres på at det ikke er tilstrekkelig samsvar mellom virksomhetens skriftlige prosedyrer og den praktiske avfa]ishåndteringen. Feil i prosedyrer har blitt fanget opp av virksomheten, men prosedyrene har ikke blitt korrigert. i) Prosedyren «BILDE-NUKL Oppbevaring av radioaktive kilder» angir ikke tilstrekkelig lagringstid for radium-223 (Ra-223). Prosedyren henger på injeksjonsrommet. På injeksjonsrommet henger det også en annen oversikt, som angir tilstrekkelig lagringstid for nukliden. Under intervjuene kom det frem at ansatte ville sjekke listen som henger på injeksjonsrommet for å finne påkrevd lagringstid for Ra-223. Siden to ulike lister henger oppe, og den ene angir for kort lagringstid, er det et potensiale for feil håndtering. Virksomheten kunne ikke dokumentere hvor lenge Ra-223 faktisk har blitt lagret før avhending, da oversikt over tidligere kastet avfall ikke var tilgjengelig. ii) Under avsnittet «Detaljert avfallshåndtering» i prosedyren «BILDE NUKL Avfallshåndtering» står det at «avfall som består av technetium-99m (Tc-99m) ogjod-123 (1-123) skal måles med hensyn på doserate før levering til avfallsrom» for risikoavfall. Virksomheten opplyser om at dette ikke lenger praktiseres. Videre blir forbruksmateriell med rester av radioaktivitet behandlet som radioaktivt avfall, men dette er ikke nevnt i prosedyren. Det skal være samsvar mellom virksomhetens praktiske avfallshåndtering og skriftlige prosedyrer. Staten strålevern understreker videre at det ikke er tilstrekkelig å måle aktiviteten for å sikre at avfallet er under grenseverdien for radioaktivt avfall. Kontrollmålinger kan imidlertid være et hensiktsmessig risikoreduserende tiltak, som kan avdekke mulig svikt i avfallshåndteringen. 4

5 Stdtens strievern iii) Prosedyren «BILDE-NUKL Retur av radioaktivt avfall» er ikke oppdatert når det gjelder elektronisk deklarasjon. Prosedyren inneholder i tillegg kontaktinformasjon til enkeltpersoner ved Institutt for energiteknikk (WE), noe som gir svakhet i prosedyren. E-deldarasjon ble tatt i bruk i mai 2016 og prosedyren skal oppdateres i henhold til dette. Virksomheten informerer om at de ikke har deklarert avfall siden e-deklarering overtok for papirskjema, men at de vil oppdatere relevante prosedyrer i forbindelse med første elektroniske deklarering. iv) Når radioaktivt avfall skal kastes gjennomfører seksjonssjef «dobbeitkontroll» ved å kontrollere avfallets restaktivitet i IEC (Nuctear Medicine Manageinent Software), som er det elektroniske systemet som benyttes for å holde oversikt over radioaktive stoffer som administreres og oppbevares ved seksjonen. Kontroll av aktivitet i TBC sikrer ikke at avfallet er under grenseverdiene for radioaktivt avfall, siden systemet oppgir aktivitet i MBq med to desimaler. Dette betyr at når systemet viser 0,00 MBq i aktivitet kan det være opptil 9,9 kbq i restaktivitet i avfallsbeholderen. Denne «dobbeitkontrollen» er heller ikke nevnt i relevante prosedyrer for håndtering av radioaktivt avfall, men tilsynsteamet ble informert om at dette vil implementeres i en ny prosedyre som er under utarbeidelse. Virksomheten er også i prosess med å styrke sin kompetanse innen IBC for å bedre nyttiggjøre seg systemet. v) Ansvarsfordeling når det gjelder håndtering av radioaktivt avfall er ikke spesifisert i stillingsbeskrivelser eller prosedyrer. Dette kan føre til uklare ansvarsforhold, og at arbeidsoppgaver knyttet til håndtering av radioaktivt avfall ikke synliggjøres i tilstrekkelig grad. vi) Relevant regelverk for håndtering av radioaktivt avfall er ikke inkludert i oversikten over lover og regler som er tilgjengelig via avdelingens kvalitetssystem. Videre mangler grunnlagsdokumentet «VV-MILJ0 Lover og forskrifter og andre krav for ivaretakelse av ytre miljø» henvisning til forskrift om radioaktiv forurensning og avfall. Det finnes imidlertid henvisning til relevant regelverk i den overordnede prosedyren «Radioaktivt avfallshåndtering», som viser til både avfallsforskriften kapittel 16 og forskrift om radioaktiv forurensning og avfall. Den overordnede miljøkartieggingen for Vestre Viken HF angir ikke korrekt navn i henvisning til forskrift om radioaktiv forurensning og avfall. Ovennevnte forskrift kalles i stedet for «Forskr. Håndtering av rad.akt.avfall». Det kan derfor være vanskelig å forstå hvilket regelverk det vises til. 5

6 Statens strålevern vii) Det er meldt svært få avvik ved seksjonen. Det var derfor ikke mulig for tilsynsteamet å undersøke hvordan virksomheten følger opp avvik relatert til radioaktivt avfall og utslipp. Under intervjuer kom det frem at avviksmeldekulturen ved seksjonen kunne vært bedre. I tillegg nevnes det at innmelding av avvik fører til en lang prosess med oppfølging i styringslinja før avviket lukkes, noe som kan oppleves tungvint. Det kom frem under tilsynet at det er en lav terskel for å ta opp ting muntlig. Når avvik ikke dokumenteres skriftlig kan imidlertid virksomheten gå glipp av muligheter til å avdekke systemsvakheter og kartlegge bakenforliggende årsaker. Oppfølging Relevante prosedyrer for håndtering av radioaktivt avfall må oppdateres, slik at samtlige gjeldende prosedyrer angir tilstrekkelig lagringstid for avfall som inneholder Ra-223. Statens strålevern forutsetter at prosedyren «BILDE-NUKL Oppbevaring av radioaktive kilder», som angir utilstrekkelig lagringstid for Ra-223, er fjernet fra injeksjonsrommet. Prosedyrer for håndtering av radioaktivt avfall må oppdateres slik at de er i samsvar med den praktiske avfallshåndteringen ved seksjonen. Dette innebærer at relevante prosedyrer skal oppdateres slik at (i) den tidligere rutinen med kontrollmåling av og Tc-99m fjernes fra prosedyre og (ii) at praksis for håndtering av kontaminert forbruksmateriell er beskrevet i prosedyre. Videre bør dagens «dobbeltkontroll» av restaktivitet ved hjelp av fflc inkluderes i gjeldende prosedyre, forutsatt at denne «dobbeltkontrollen> fortsatt praktiseres ved seksjonen. Ansvarsfordelingen når det gjelder håndtering av radioaktivt avfall skal fremkomme i relevante stillingsbeskrivelser og prosedyrer som omhandler avfallshåndteringen. Alle relevante lover og forskrifter skal være tilgjengelig, fysisk eller elektronisk. Henvisning til avfallsforskriften kapittel 16 og forskrift om radioaktiv forurensning og avfall bør inkluderes i det elektroniske kvalitetssystemet på avdelingsnivå og i samtlige prosedyrer som omhandler radioaktivt avfall og utslipp av radioaktive stoffer. Videre bør dokumentet «VV-MILJØ Lover og forskrifter og andre krav for ivaretakelse av ytre miljø» også inneholde henvisning til forskrift om radioaktiv forurensning og avfall. Den overordnede miljøkartleggingen for Vestre Viken HF skal oppdateres med korrekt henvisning til forskrift om forurensningslovens anvendelse på radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall. 6

7 Statens strievern Norwegidn RadiaUon Protection Authority 5.3 Anmerkninger Ingen anmerkninger ble gitt. 5.4 Andre forhold Prosedyrene som omhandler radioaktivt avfall har delvis overlappende informasjon. Prosedyren «BJLDE-NUKL Oppbevaring av radioaktive kilder» inneholder informasjon om avfallshåndtering som ikke står i dokumentet «BILDE-NUKL Avfallshåndtering». Tilsynsteamet vurderer det som hensiktsmessig at all relevant informasjon om håndtering av radioaktivt avfall samles i ett dokument, og at navnet på prosedyren tydeliggjør at prosedyren omhandler håndtering av radioaktivt avfall. I tillegg beskriver prosedyren «BILDE-NUKL Avfallshåndtering» både håndtering av ordinære avfallsfraksjoner og håndtering av radioaktivt avfall i det samme skjemaet, noe som kan oppleves som uoversiktlig. Videre merkes radioaktivt avfall som oppstår ved seksjonen kun med dato for når avfallet settes til henfall. For å unngå for tidlig avhending kan det være hensiktsmessig at avfallet også merkes med dato for avhending. Virksomheten vurderer å endre rutiner for håndtering av venefion som benyttes ved injeksjon av Tc-99m. I dag håndterer ikke seksjonen disse venefionene som radioaktivt avfall. Virksomheten var under tilsynet interessert i Strålevernets vurdering av hvordan dette avfallet skal håndteres. Statens strålevern presiserer at disse vurderingene er det opp til virksomheten selv å gjøre, men på generelt grunnlag er det slik at avfallet skal defineres som radioaktivt dersom den spesifikke aktiviteten overskrider grenseverdi i regelverket. Eksempelvis kan virksomheten foreta målinger av venefionens restaktivitet og masse, for så å beregne avfallets spesifikke aktivitet (Bq/g). Overskrider den spesifikke aktiviteten grenseverdi i forskrift om radioaktiv forurensning og avfall, kan påkrevd lagringstid før korrekt avhending enkelt beregnes. Når det gjelder beregning av spesifikk aktivitet, opplever vi at helseforetakene generelt finner det vanskelig å vurdere hva som skal betraktes som avfallets masse. I dette spesifikke tilfellet skylles venefionen 3 ganger med saltvann, slik at den spesifikke aktiviteten til den opprinnelige løsningen vil være redusert og eventuell rest av radioaktivitet hovedsakelig vil være absorbert i veneftonen. Dermed er det massen til selve venefionen som bør legges til grunn når det skal vurderes om venefioner er radioaktivt avfall eller ikke. 6. Oppfølging etter tilsynet For å oppfylle krav til internkontroll med hensyn til håndtering av radioaktivt avfall og utslipp av radioaktive stoffer må Vestre Viken HF oppdatere sin internkontroll samt prosedyrer som omhandler radioaktivt avfall og utslipp, slik at kravene i internkontrollforskriften 5, 2. ledd og avfallsforskriften 16-4 blir oppfylt. Krav til oppdatering av relevant dokumentasjon står spesifisert under oppfølging av avvik i og 2 i punkt

8 Statens strålevern For å rette avvikene må Vestre Viken HF oversende Statens strålevern relevante reviderte dokumenter senest innen 15. september Offentlighet i forvaltningen Denne rapporten vil bli lagt ut på Strålevernets hjemmeside, etter at den er oversendt Vestre Viken HF. Med hilsen v Solveig Dysvik seksjonssjef )A Nina Bratteteig rådgiver $

9 Vedlegg i Oversikt over deltakere fra Vestre Viken HF som var tilstede under tilsynet Tabellen under gir en oversikt over funksjonen til de personene som deltok på åpningsmøtet, intervju og sluttmøtet under tilsynet ved Vestre Viken HF, Drammen sykehus. funksjon Åpningsmøte Sluttmøte Intervju Radiograf X X X Radiograf/strålevernkontakt X X X Strålevernkoordinator I X X X Strålevernkoordinator II X X Seksjonsleder, Nukleærmedisinsk X X X seksj on Konstituert avdelingssjef, Avdeling X for bildediagnostikk Fagsjef kvalitet, Klinikk Medisinsk X Diagnostikk HMS-sjef X Kvalitetsleder, Avdeling for X X bildediagnostikk

10 - VV - W-MILJØ - 1/V - VVMedisinskfysikertjeneste - BILDE - Frem - BILDE-NUKL - BILDE- - WHMS ytre Stillinger Vedlegg 2 Liste over dokumenter som har blitt gjennomgått av Statens strålevern i forbindelse med tilsynet ved Vestre Viken HF Oversikt over virksomhetens organisasjon. - Organisasjonskartfor Vestre Viken HF, Masterkart nivå BILDE Organisasjonskart - BILDE-NUKL Organisasjonskart - og funksjoner 2. Dokumenter relatert til internkontroll, miljøstyringssystemet og HMS: Internkontroll og kontinuerlig forbedring - W HMS Systematisk gjennomgang av internkontrollfor helse, miljø og sikkerhet - W-MILJØ Miljøstyringssystemet Samsvarsevatuering - Samsvarsevaluering miljø, Vestre Viken, Plan og dokumentasjon - 1/V-MILJØ Delmål ytre miljø * - W-MILJØ Lover, forskrfter og andre krav for ivaretaketse av ytre miljø* - 1/V HMS Lov, forskrtfter, veiledere og strålevernhefter/info/rapport (strålebruk) * - Overordnet handlingsplan HMS Mål, og tiltak for Vestre Viken HF 2O142O16* - Skjema for årlig gjennomgang avforetakets HMS-system i Vestre Viken HF* 3. Funksjonsbeskrivelse for strålevernkoordinator og medisinsk fysiker o.l.: Funksjonsbeskrivelse sentral strålevernkoordinator fra OUS i Vestre Viken - WHMS fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet innen strålebruk Strålevernoppgaver* 4. Oversikt over lagret radioaktivt avfall: vist elektronisk under tilsynet 5. Prosedyrer og instrukser av betydning for håndtering av radioaktivt avfall. Avfaltshåndtering - BILDE-NUKL Retur av radioaktivt avfall NUKL Oppbevaring av radioaktive kilder - 1/V Radioaktivt avfallshåndtering 6. Prosedyrer og instrukser av betydning for opplæring innen avfallshåndtering og utslipp av radioaktive stoffer: - WHMS Opplæring i strålevern og medisinsk strålebruk Krav til kompetanse (yrkesgrupper som arbeider med strålekilder) - KMD Generell opplæring av nyansatt - sjekkliste - BILDE-NUKL Opptæringsplan tegemiddelhåndtering - W-MILJØ Opplæring, kompetanse og bevissthet om påvirkning på ytre miljø

11 - E-læringskurs, - Opplæring - VVHåndtering - MILJØ-revisjoner: - Identfisering - Kartlegging 7. Dokumentasjon på opplæring/e-læringskurs i Læringsportalen ytre miljø legemiddelhåndtering 8. Prosedyrer for håndtering av avvik: av uønskede hendelser og avvik - VVHMS Melding av strålevernrelaterte avviwuønskede hendelser - VV HMS Registrering og saksbehandling av arbeids- og yrkesrelaterte hendelser VV Håndtering, registrering og saksbehandting av pasientrelaterte hendelser - VI/-MILJØ Håndtering ogforebygging av miljø og klimarelaterte avvik* 9. Risikovurdering og miljøkartiegging: Risikovurdering: av mttlige nødsituasjoner og ulykker som kan påvirke miljø - VI/-MILJØ Beredskap og innsats ytre miljø Milj Økartiegging: og vekting av miljøaspekter - 1W-MILJØ MiljØkartlegging 10. Dokumentasjon på estimering av utslipp av radioaktive stoffer: - BILDE-NUKL Årsrapport utslipp 11. Resultater av revisjoner (DNV-GL og Vestre Viken HF sentralt): Oversikt funn og tiltak ved Nukleærmedisinsk seksjon *Fremlagt under tilsynet. 2