RAPPORT FRA TILSYN MED

Transkript

1 RAPPORT FRA TILSYN MED SYKEHUSET TELEMARK HF Dato for tilsyn: Type tilsyn: Revisjon Informasjon om tilsynsobjekt Klient Kommune Foretaksnr. SYKEHUSET TELEMARK HF Skien Poststed Bedriftsnr. SKIEN Kontaktpersoner DSB Magne Toft Tilsynsleder SYKEHUSET TELEMARK HF Per Holla HMS-leder Hovedkonklusjon De avvik som ble gitt etter revisjonen i 2010 var ikke helt lukket. Det gjenstår å implementere de prosedyrer som er gjort gjeldene ved sykehuset i Skien i hele foretaket samt å følge opp at prosedyrene blir tatt i bruk ved alle lokasjoner. Sykehuset Telemark HF har verktøy til å gjøre dette, bl.a. gjennom interne revisjoner. Det gjennomføres flere interne revisjoner årlig, også innenfor DSBs ansvarsområder. Godkjent: Utarbeidet: Bjørn Nyrud avdelingsleder Magne Toft tilsynsleder DSB V 1.2 Side 1 av 11

2 1 Innledning Tilsynet med SYKEHUSET TELEMARK HF,, 3710 SKIEN ble gjennomført med sluttmøte den av Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB). Hensikten med tilsynet har vært å få et inntrykk av hvordan internkontrollarbeidet styres, ledes og praktiseres ved Sykehuset Telemark HF. Rapporten omhandler de avvik, anmerkninger og generelle inntrykk som ble avdekket i forhold til de lovverk DSB forvalter. 2 Grunnlag for tilsynet Her følger en beskrivelse av kravgrunnlaget fra myndighetene gjennom lover, forskrifter og tillatelser. Dokumentasjonen som ble fremlagt i forbindelse med tilsynet er listet i vedlegg Hjemmelsgrunnlag og regelverk Tilsynet er hjemlet i følgende lover og forskrifter: - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr - Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr 3 Tema og omfang for tilsynet Tilsynet ble gjennomført med temaer som listet under: Oppfølging av revisjonen i Det ble da gitt 3 avvik og 1 anmerkning HMS/ kvalitet: Rapporteringer Avviksregistrering/ avvikshåndtering Interne revisjoner innen elsikkerheten og bruk av elektromedisinsk utstyr Risikoanalyseprosess Melderutiner Brukere av elektromedisinsk utstyr: Opplæring Avvikssystem/ melderutiner Elektromedisinsk utstyr: Periodisk vedlikehold av MTU (Endret vedlikehold fra produsentens anbefalinger) Restanser i vedlikeholdsplanene Registrering av reparasjoner og endringer på MTU Analyse av dataene i vedlikeholdsdatabasen Rapporteringer på elsikkerhet Opplæring av eget teknisk personell DSB V 1.2 Side 2 av 11

3 Risikoanalyser El- installasjoner og elektrisk utstyr Forebyggende vedlikehold el.utstyr og el- installasjoner. Restanser i vedlikeholdsplanene Registrering av reparasjoner og vedlikehold Analyse av dataene i vedlikeholdsdatabasen Rapporteringer på el- sikkerhet Risikoanalyser Opplæring av eget teknisk personell 4 Resultater fra tilsynet 4.1 Definisjoner Avvik: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov. Anmerkning: Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn lovkravene, vil fra tilsynsetatenes side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning. 4.2 Generelt inntrykk DSBs oppmerksomhet under revisjonen var først og fremst viet det systematiske arbeidet. Enkeltforhold som avviker fra helhetsinntrykket blir imidlertid også påpekt. Sykehuset Telemark HF har et internkontrollsystem innen elsikkerhet som er implementert i hele organisasjonen og hvor aktiviteter blir dokumentert. DSB ser, etter flere års tilsyn at det har vært en kvalitetsheving år for år. De avvik som har vært gitt er blitt rettet med virkning også utenfor de enheter som har deltatt under tilsynene. Det mest alvorlige funnet er at test av nødstrømssystemer ikke er satt i system i hele foretaket. Det er mangelfulle prosedyrer på hvordan testene skal utføres og hvilke parametre det er viktig å følge med på og som skal loggføres. 4.3 Avvik Følgende avvik ble avdekket under tilsynet: DSB V 1.2 Side 3 av 11

4 Avvik nr: 1 Beskrivelse Prosedyren om opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr ved Kir. Klinikk avgrenser i for stor grad når en opplæring skal gjentas. Regelverkshenvisning Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr - 13 Opplæring Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Prosedyren beskriver når reopplæring skal igangsettes, og er avgrenset til: - Når bruken av utstyr ikke er tilstrekkelig hyppig og regelmessig, og - Etter fravær over 6 mnd. Reopplæring må imidlertid igangsettes når det er et behov, og et behov kan strekke seg ut over de eksemplene som er omtalt i prosedyren. Behovet må kartlegges systematisk og opplæringen må igangsettes på bakgrunn av resultat av kartleggingen. Avvik nr: 2 Beskrivelse Feil i elanleggene registreres ikke på en systematisk måte. Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - 9 Ansvar - Hvem forskriften retter seg mot - 36 Anlegg og tilkobling Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Viser til avvik 2 fra Prosedyrer er utarbeidet. Alle feil og mangler som avdekkes og rettes blir registrert i fagsystemet Lydia. I tillegg til å registrere feilene i Lydia, skal de også bli registrert med årsakskode. Registreringen er nylig igangsatt i Skien. Ved sykehuset på og i Rjukan blir feilkodingen lite brukt fordi de mener at kodene er for lite tilpasset behovet. Dette var imidlertid også oppfatningen til sykehuset i Skien i 2010 uten at kodene er endret. DSB V 1.2 Side 4 av 11

5 Avvik nr: 3 Beskrivelse Det mangler en prosedyre for test av nødstrømssystemer ved sykehuset i og på Rjukan. Prosedyren ved sykehuset i Skien omtaler ikke hvordan testen skal utføres og hva som skal dokumenteres. Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - 9 Ansvar - Hvem forskriften retter seg mot - 31 Avbrudd i strømtilførsel Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Sykehuset i og på Rjukan mangler prosedyre for test av nødstrømssystemer. Aggregatene blir imidlertid rutinemessig startet både med og uten belastning. Fabrikantene av nødstrømsystemene skal opplyse om hvilke testprosedyrer som skal følges. I NEK , pkt. e og f blir også noen av testpunktene omtalt. (periodisk verifikasjon) 4.4 Anmerkninger Følgende anmerkninger ble notert under tilsynet: Anmrk.nr: 1 Beskrivelse Prosedyren for å risikovurdere behovet for vedlikehold av elektromedisinsk utstyr mangler å beskrive når risikovurderingen må gjøres på nytt. Kommentar Forebyggende vedlikehold er satt i system og vedlikeholdsplanene følges. Vedlikeholdsplanene bygger på risikovurderinger som er gjennomført på gruppenivå, og den gjennomføres innen et år etter at utstyret er tatt i bruk. Dette innebærer at de erfaringene sykehuset får med utstyret ikke kan påvirke konklusjonen til risikovurderingen. DSB V 1.2 Side 5 av 11

6 Anmrk.nr: 2 Beskrivelse Elektrisk utstyr blir ikke systematisk kontrollert av brukerne under vernerundene. Kommentar Elektrisk utstyret skal bli kontrollert av elektro når de gjennomfører sitt ettersyn av elanleggene. (Hovedettersyn) Da blir alle rom kontrollert sammen med det utstyret som er på rommene. Hovedettersynet gjennomføres med en periodisitet på 4, 6 og 8 år. En kontroll av elektrisk utstyr hvert eller 8. år, er ikke tilstrekkelig ofte til at denne kontrollen alene vil kunne forebygge uhell. Derfor skal elektrisk utstyr også bli kontrollert av brukerne under vernerundene. Dette blir imidlertid ikke gjort ved alle avdelinger. 4.5 Andre forhold Følgende forhold ble også notert under tilsynet: Test av nødstrømsforsyning. Foretaket har prosedyre for test av nødstrøms og reservekraftsystemer. Beskrivelsen omtaler imidlertid kun aggregatene i Skien, Porsgrunn og Kragerø, og beskriver kun når aggregatene skal testes, med og uten belastning. Sykehusene i Rjukan og følger ingen prosedyre, men de blir testet rutinemessig. Prosedyren mangler å omtale hvordan testen skal utføres og hvilke data som skal loggføres. Da aggregatene var nye skal det være levert med prosedyrer for både å test og vedlikehold. Forskrift om elektriske bygningsinstallasjoner og nasjonal norm, NEK400 viser derfor til fabrikanten når det gjelder vedlikeholds og testrutiner. NEK 400, pkt e og f angir også et minsteinnhold i en prosedyre, med bl.a. testfrekvens, belastning under test og testenes lengde. Dersom test og vedlikeholdsrutiner fra fabrikant ikke foreligger, eller at en vil teste og vedlikeholde nødstrømssystemene (dieselaggregatene og UPS) annerledes enn hva fabrikanten og NEK 400 anbefaler, skal denne avgjørelsen være tatt på bakgrunn av en risikovurdering. DSB V 1.2 Side 6 av 11

7 5 Vedlegg Vedlegg 1 Dokumenter Oversikt over dokumenter fra SYKEHUSET TELEMARK HF som ble benyttet under tilsynet. Rapport etter revisjon i 2010 og sykehusets tilbakemeldte tiltak som skal lukke avvikene Foretakets internkontrollsystem Mål og aktivitetsplan Vernerundeskjema Årshjulet Ledelseskontrakt Intern revisjonsplan for 2010 Intern revisjonsplan for Div. rapporter etter gjennomførte interne revisjoner Prosedyrer for opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr ved de reviderte enheter. Serviceavdelingens prosedyre for risikovurdering Generell prosedyre for risikovurdering Gjennomførte risikovurderinger ved serviceklinikken DSB V 1.2 Side 7 av 11

8 Vedlegg 2 Deltakere Navn Funksjon/rolle Org.enhet Åpnings møte Intervju Sluttmøte Magne Toft Leder DSB Siri Aker Deltaker DSB DSB V 1.2 Side 8 av 11

9 Lene Månson Per Holla Alida Birkeland Kjellsen Seksjonsleder MTS Spesialkonsulen t Klinikksjef Serviceklinikke n Sykehuset Telemark Sykehuset Telemark Sykehuset Telemark Trond Halvorsen Avd. Ing. MTS Sykehuset Telemark Jostein Todal Klinikksjef stedfortreder Sykehuset Telemark Halfrid Waage Fagdirektør Sykehuset Telemark Leiv Carlsen Kvalitetsrådgiv er Sykehuset Telemark Elisabeth Hessen Kvalitetssjef Sykehuset Telemark Svein Tore Valsø Seksjonsleder Rjukan sykehus Grith Pettersen Dan Asprusten Eva Hatlen Terje Solvang Niclas Gruber Ivar Dahl Johannes Lindheim Ane Fjøsne Pedersen Christian B. Lund Andersen Rjukan sykehus Enhetsleder Rjukan sykehus Enhetsleder Rjukan sykehus Enhetsleder sykehus Enhetsleder Rjukan sykehus Rjukan og sykehus Seksjonsleder sykehus Seksjonsleder Med. sengeenhet, legevakt og poliklinikk Anestesi Operasjon og kirurgisk poliklinikk MTS Elektriker og MTS Klinikksjef Seksjon for kirurgi, gynekologi og akutt FOVA Seksjon for medisin, kir.med sengeenhet Fagansvarlig Bygg og Eiendom Einar Ramsli Seksjonsleder Bygg og Eiendom Kirsti Skogvold Stedfortr. enhetsleder Nyfødtintensiv Torhild R. Haugen Seksjonsleder Barne og ungdoms DSB V 1.2 Side 9 av 11

10 medisinsk seksjon Robin Mortensen Enhetsleder Elektroansvarlig for STHF Gunnar Gausel Klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken Kristin Hodnekvam Leder Barneleger Liv Hungnes Aastad Enhetsleder Nyfødt intensiv Frank Hvaal, Klinikksjef Kirurgisk klinikk, Ketil Berstad Seksjonsleder Medisinsk faglig seksjon Anne May Mauritzen Seksjonsleder Sykepleiefaglig seksjon Kristin Berre Bess Margrethe Frøyshov Jorunn Selsvik Jon Lars Hovdejord Konst. Seksjonsleder Seksjon for akuttmottak og intensiv Adm. direktør Sykehuset Telemark HF sykehus sykehus Sengeenhet Elektriker DSB V 1.2 Side 10 av 11

11 Vedlegg 3 Gjennomføringsplan Se vedlagt gjennomføringsplan. Planen gjenspeiler det endelige programmet for tilsynet slik det ble gjennomført med tidsskjema. Sted: Skien Ukedag Dato Fra kl. Til kl. Aktivitet/leder til intervju Onsdag :00 11:30 Åpningsmøte med foretaksledelsen 11:30 12:30 Intervju med HMS-leder og kvalitetssjef 12:30 13:30 Lunsj 13:45 14:45 Intervju med Serviceklinikken og Bygg og eiendomsavdelingen 15:00 16:00 Intervju med Medisinsk teknisk seksjon Torsdag :00 10:30 Elektroansvarlig for STHF 10:45 11:30 Barne- og ungdomsklinikken og leder for barneleger 11:30 12:30 Lunsj 12:30 13:15 Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon og Nyfødt intensiv 13:30 14:15 Kirurgisk klinikk, medisinsk faglig seksjon og sykepleiefaglig seksjon 14:30 15:15 Seksjon for akuttmottak og intensiv Sted: Rjukan Ukedag Dato Fra kl. Til kl. Aktivitet/leder til intervju Mandag :00 12:00 Seksjon Rjukan, enhet for Medisinsk sengeenhet, legevakt og poliklinikk 12:00 13:00 Lunsj 13:00 13:45 Anestesi 14:00 14:45 15:00 15:45 Tirsdag :00 10:00 Elektriker lokalt Rjukan 10:15 11:00 MTA Rjukan 11:00 12:00 Lunsj Sted: Ukedag Dato Fra kl. Til kl. Aktivitet/leder til intervju Onsdag :30 09:15 Klinikksjef Rjukan og 09:30 10:15 Seksjon for kirurgi, gynekologi og akutt FOVA 10:30 11:15 Seksjon for medisin, kir.med sengeenhet 11:15 12:15 Lunsj 12:15 13:15 Elektriker lokalt Sted: Skien Tirsdag :00 12:00 Sluttmøte med foretaksledelsen DSB V 1.2 Side 11 av 11