NORDLANDSSYKEHUSET HF Tilsyn Oversendelse av rapport fra tilsyn

Transkript

1 } S Dokument dato Vår referanse Vår saksbehandler Deres dato Deres referanse Siri Aker, tlf NORDLANDSSYKEHUSET HF lav l BODØ NORDLANDSSYKEHUSET HF Tilsyn Oversendelse av rapport fra tilsyn (DSB) gjennomførte i samarbeid med de lokale el-tilsyn (DLE) ved Nordlandsnett AS representert ved Nordland Elsikkerhet AS (Bodø), Lofot Kraft AS (Gravdal, Lofoten) og Trollfjord Kraft (Stokmarknes, Vesterålen) tilsyn ved Nordlandssykehuset HF i perioden Vedlagt følger DSB sin rapport. I den vedlagte rapporten er det 1 avvik og 2 anmerkninger. Avviket og de to anmerkningene ble lagt frem på sluttmøtet Varsel om vedtak DSB varsler herved om at det, med hjemmel i lov 24. mai 1929 nr 4 om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr (el-tilsynsloven) 61. ledd, forskrift 6. desember 1996 nr 1127 om systematisk helse, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) 5 og 10 og forskrift 6. november 1998 nr 1060 om elektriske lavspenningsanlegg 9 og 16 vil fattes vedtak om at avvik 1 må lukkes snarest og senest innen 6. september DSB setter fristen så lang for at helseforetaket skal ha tid på seg til å gjøre et grundig arbeid. Vi forventer at dere begynner å jobbe med å lukke avviket i god tid før fristen 6. september DSB ønsker å få tilsendt risikovurderingen(e) når den/de foreligger og senest innen fristen. Nordlandssykehuset HF er velkomne til å ta kontakt med saksbehandler Siri Aker på e-post siri.aker i,dsb.no eller telefon underveis i prosessen med å lukke avviket. Det gis en frist på tre uker til å komme med en uttalelse i saken. Eventuelle spørsmål kan rettes til saksbehandler på telefon Med hilsen for Enhet for Elektriske produkter Bjørn Nyrud i' avdelingsleder Siri Aker overingeniør Vedlegg: med referanse 2011/2077 Postadresse Kontoradresse Telefon Telefaks Org.nr. Rambergveien Tønsberg Hovedkontoradresse ambergvelen 9 - Postboks Tønsberg E-post postmottak@dsb. no Intemett dsb.no 3115 Tønsberg

2 *d' sb Direktoratet for Dokument dato Vår referanse Tilsynsid RAPPORT FRA TILSYN MED NORDLANDSSYKEHUSET HF Dato for tilsyn: Type tilsyn: Revisjon Informasjon om tilsynsobjekt Klient Kommune Foretaksnr. NORDLANDSSYKEHUSET HF Bodø Poststed Bedriftsnr. BODØ Kontaktpersoner DSB Siri Aker Tilsynsleder/overingeniør NORDLANDSSYKEHUSET HF Bente Petrine Bang HMS-rådgiver Rapportens innhold/konklusjon Denne rapporten inneholder omfanget av tilsynet som ble utført ved virksomheten, og de avvik og anmerkninger som DSB avdekket. Tilsynet omfattet kontroll av Nordlandssykehuset HF sine lokasjoner i Bodø, Lofoten og Vesterålen. Hovedkonklusjonen fra tilsynet er at opplæringen i bruk at elektromedisinsk utstyr er godt ivaretatt. Det ble kun gitt ett avvik, og det er innenfor elektro. Avviket er: Det mangler en skriftlig risikovurdering som ligger til grunnfor det forebyggende vedlikeholdet av de elektriske installasjonene og elektrisk utstyr. Revisjonen avdekket at helseforetaket har brutt flere av sine egne tidsfrister som er tilbakemeldt DSB i forbindelse med lukkingen av avvikene fra den siste revisjonen, dvs revisjonen. Godkjent: Utarbeidet: C J Bjørn Nyrud Siri Aker avdelingsleder overingeniør 0 DSB V 1.2 Side 1 av 11

3 *d' sb Dokument dato Vår referanse Tilsynsid Innledning Tilsynet med NORDLANDSSYKEHUSET HF, 8092 BODØ ble gjennomført i perioden av (DSB) i samarbeid med de lokale eltilsyn (DLE) ved Nordlandsnett AS representert ved Nordland Elsikkerhet AS (Bodø), Lofoten Kraft AS (Gravdal, Lofoten) og Trollfjord Kraft (Stokmarknes, Vesterålen). Hensikten med tilsynet har vært å få et generelt inntrykk av hvordan internkontrollarbeidet styres, ledes og praktiseres ved deres virksomhet. Rapporten omhandler de avvik, anmerkninger og det generelle inntrykk som ble avdekket i forhold til de lovverk DSB forvalter. 2 Grunnlag for tilsynet Her følger en beskrivelse av kravgrunnlaget fra myndighetene gjennom lover, forskrifter og tillatelser. Dokumentasjonen som ble fremlagt i forbindelse med tilsynet er listet i vedlegg Hjemmelsgrunnlag og regelverk Tilsynet er hjemlet i følgende lover og forskrifter: - Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - Lov 24. mai 1929 nr. 4 om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr (el-tilsynsloven) - Forskrift om kvalifikasjoner for elektrofagfolk - Forskrift om sikkerhet ved arbeid i og drift av elektriske anlegg - Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr 3 Tema og omfang for tilsynet Tilsynet ble gjennomført med temaer som listet under: Oppfølging av revisjonen fra 2009 HMS Overordnede mål og klinikk/ avdelingsvise mål Interne revisjoner Avvikshåndtering Risikovurdering Meldeplikt 0 DSB V 1.2 Side 2 av 11

4 ^dsb Direktoratet for Dokument dato Tilsynsid Vårreferanse 2011/2077/aksi 563 Bruk og vedlikehold Klinikere o Opplæring o Melderutiner (avviksbehandling) o Vedlikehold (1. linje) Medisinsk-teknisk o Opplæring o Periodisk vedlikehold o Statistikk o Risikovurdering o Mål og måloppnåelse for ovennevnte aktiviteter Elektro Oppfølging av 2009-revisjonen med henblikk på: Forebyggende vedlikehold på el-utstyr og installasjon Statistikk Opplæring Risikovurdering Mål og måloppnåelse for ovennevnte aktiviteter Tegninger over el-anlegg Resultater fra tilsynet 3.1 Definisjoner Avvik: "Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov". Anmerknin;: "Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Virksomhetens manglende etterlevelse av egne regler som er strengere enn lovkravene, vil fra tilsynsetatenes side ikke betraktes som et avvik, men kan omtales som en anmerkning". 3.2 Generelt inntrykk Dette avsnittet baserer seg på inntrykk fra intervjuer og verifikasjoner, og omhandler både positive og negative forhold som DSB synes det er viktig å fokusere på i forbedringsarbeidet fremover. Nordlandssykehuset HF benytter det elektroniske kvalitets- og avvikssystemet DocMap. Det er lagt ned mye arbeid i å legge inn godkjente prosedyrer i systemet siden forrige DSB revisjon. Et av avvikene som ble gitt i forbindelse med 2009-revisjonen var: Det er ikke utarbeidet videre planer for interne revisjoner som omfatter helse-, miljø- og sikkerhetsområdene. Helseforetaket har nå en prosedyre om interne revisjoner samt en liste over utførte interne revisjoner i 2010 og Gjennomføringen av opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr og dokumentasjonen av denne var veldig bra for både Kirurgisk- og ortopedisk klinikk og Kvinne/barn-klinikken. Alle de reviderte hadde et system for gjennomføring av opplæring. Revisjonen avdekket kun noen få mangler i enkelte sjekklister. Det varierer hvordan de ulike enhetene dokumenterer opplæringen til vikarer. Medisinsk-teknisk seksjon benytter Merida til å forvalte vedlikeholdet av elektromedisinsk utstyr. Utstyr med vedlikeholdsintervaller legges inn i Bodø for Lofoten, men Vesterålen registrerer utstyret i Merida 0 DSB V 1.2 Side 3 av 11

5 ^dsb Dokument dato Vår referanse Tilsynsid selv. Utført vedlikehold kvitteres ut av den som har utført vedlikeholdet. En plattform gjør at leder kan følge med i Merida på arbeidene ved alle sykehusene. Leder har god kontakt med de ansatte i Lofoten og Vesterålen blant annet gjennom jevnlige telefonmøter/pc-møter. For mellom ett og to år siden begynte Medisinsk teknisk seksjon systematisk å kategorisere feil og mangler på det elektromedisinske utstyret. Den eneste ansatte ved Medisinsk-teknisk seksjon i Lofoten er snart pensjonist. Hans etterkommer har ikke samtykke. Det er påkrevd med samtykke for å jobbe selvstendig med reparasjon av elektromedisinsk utstyr. Mye har blitt bedre innenfor internkontrollen på elektro siden forrige DSB/DLE-revisjon. Helseforetaket har i løpet av det siste året byttet ut Merida med Portico. I dette systemet kan for eksempel sjekklister legges inn og fylles ut, arbeidsordre genereres og utførte oppdrag dokumenteres. Verktøyet ser ut til å være et godt hjelpemiddel som benyttes ved alle sykehusene. Men i Vesterålen blir det ikke brukt godt nok når det gjelder å dokumentere vedlikehold på elektrisk installasjon og elektrisk utstyr. Nordlandsykehuset HF fikk 4 avvik innenfor elektro knyttet til 2009-revisjonen. Disse ble lukket i et brev fra DSB datert 21. juni 2010 og med referanse 2009/4143. Men årets revisjon har avdekket at to av disse, dvs. avvik 4 og 5, ikke er lukket fullt ut. Avvik 6 og 7 er lukket. Det betyr at det nå finnes tegninger over de elektriske anleggene samt at branntetting er foretatt. Avvik 4 fra Helseforetaket har arbeidet med å lukke avviket som sier Helseforetaket har ingen plan for forebyggende vedlikehold på de elektriske installasjonene i boliger, barnehager og lignende. I tilbakemeldingen som gjorde at DSB lukket avviket, fikk vi opplyst at helseforetaket planlegger å kontrollere all boligmassen sin i løpet av Til tross for dette er ikke Nordlandssykehuset HF helt i mål med denne jobben. Systemer som ivaretar kontroll og vedlikehold i boliger, barnehager og liknende er imidlertid godt etablert i tillegg til at arbeidet har kommet godt i gang ved alle de tre sykehusene. Avvik 5 fra 2009 var Dokumentasjonen på vedlikeholdet av de elektriske installasjonene og elektrisk utstyr (ikke MTU) er mangelfull. I tilbakemeldingen av 21. juni 2010 som gjorde at DSB lukket avviket, skrev vi blant annet "Ved neste revisjon vil vi verifisere at vedlikeholdsplaner finnes og at de følges. Vi forventer at en risikovurdering ligger til grunn for intervallene og innholdet i vedlikeholdsplanene.". Sykehuset i Vesterålen utbedrer feil og mangler som de finner i den elektriske installasjonen umiddelbart, men dokumentasjonen er mangelfull pga overgangen fra Merida til Portico. Dokumentasjonen av kontrollene er bedre i Bodø og Lofoten. Opplæringen i FSE og tekniske forskrifter kunne dokumenteres for personalet ved alle de tre lokasjonene. 0 DSB V 1.2 Side 4 av 11

6 '*dsb Avvik Følgende avvik ble avdekket under tilsynet: Avvik nr: Dokument dato Tilsynsid Vårreferanse 2011/2077/aksi 563 Beskrivelse Det mangler en skriftlig risikovurdering som ligger til grunn for det forebyggende vedlikeholdet av de elektriske installasjonene og elektrisk utstyr. Regelverkshenvisning Forskrift om elektriske lavspenningsanlegg - 9 Ansvar - Hvem forskriften retter seg mot - 16 Planlegging og vurdering av risiko Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) - 5. Innholdet i det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet. Krav til dokumentasjon Kommentar Elektrikernes erfaring og tanker om risiko knyttet til drift og vedlikehold av elektriske installasjoner og elektrisk utstyr må dokumenteres skriftlig og på en systematisk måte i en risikovurdering. 3.3 Anmerkninger Følgende anmerkninger ble notert under tilsynet: Anmrk.nr: 1 Beskrivelse Dokumentasjonen på kontroll av den elektriske installasjonen er mangelfull i Vesterålen blant annet pga overgang fra Merida til Portico. 0 DSB V 1.2 Side 5 av 11

7 40*dsb Dokument dato Vår referanse Tilsynsid Beskrivelse Risikovurderingene knyttet til forebyggende vedlikehold på elektromedisinsk utstyr er flere år gamle og trenger en tilpasning til dagens situasjon. Kommentar Pass blant annet på følgende når risikovurderingene skal oppdateres: Beskriv hensikten med analysen Vektlegg evalueringsdelen og begrunn valgene Få med vesentlige kriterier 3.4 Andre forhold Den eneste ansatte ved Medisinsk-teknisk seksjon i Lofoten er snart pensjonist. Hans etterkommer har ikke samtykke. Det er påkrevd med samtykke for å jobbe selvstendig med reparasjon av elektromedisinsk utstyr. Helseforetaket er inne i en omfattende byggeperiode i Bodø. Det må fremkomme i en egen risikovurdering hvordan helseforetaket sikrer seg at driften ivaretas i byggeperioden. Dette gjelder spesielt innfasing av nye bygningsdeler og utfasing av gamle. Ansvarsforholdene må avklares. 4 Oppfølging av tilsynet Frist for tilbakemelding er: Se oversendelsesbrevet. 0 DSB V 1.2 Side 6 av 11

8 '*dsb Dokument dato Vår referanse Tilsynsid Vedlegg Vedlegg 1 Dokumenter Oversikt over dokumenter fra NORDLANDSSYKEHUSET HF som ble benyttet under tilsynet. Dokumentasjon for gjennomført opplæring av brukere av elektromedisinsk utstyr både for leger og sykepleiere Dokumentasjon på gjennomført opplæring av elektrofagfolk og instruert personell Organisasjonskart for de avdelinger som revideres Kvalitetshåndbok med prosedyrer tilgjengelig elektronisk Vedlikeholdsdatabasen for det elektriske anlegget (Portico) Vedlikeholdsdatabasen for elektromedisinsk utstyr (Merida) 0 DSB V 1.2 Side 7 av 11

9 '*dsb Dokument dato Tilsynsid Vår referanse 2011 /2077/aksi 563 Vedlegg 2 Deltakere Navn Siri Aker Leder Kjell Sæther Deltaker DSB DLE ved Nordlandsnett AS representert ved x X X Nordland Elsikkerhet AS Arne Frank Korneliussen Bjørn Olav Arntzen DLE ved Lofot Kraft AS X } (Gravdal Lofoten), DLE ved Lofot Kraft AS X Gravdal. Lofoten r 0 DSB V 1.2 Side 8 av 11

10 40*dsb Direktoratet for Dokument dato Tilsynsid Vårreferanse 2011/2077/aksi 563 Kvalitetsleder KIP.._... Klinikksjef. Kvinnebarn klinikken ^ _ Øystein Johansen Ass. klinikksjef Kir. ort. Klinikk Per-Ingve Nordheim. Seksjonsleder i HMS-seksjonen Randi Marie Larsen Ass. Klinikksjef; Akuttmedisinsk klinikk Jørgen Hansen Ragnhild Strand Hallgeir Karlsen Kristian Olsen Osnes Otto Larsen Harry Johansen --. Kjell Berstad Klinikksjef Akuttmedisinsk klinikk Hovedverneom bud Leder drift og vedlikehold Drift og vedlikehold Brann- og sikkerhetsansva Senter for drift og eiendom x rlig Leder Forvaltning og Senter for drift og eiendom X utvikline Avd. leder elektro Seksjonsleder Driftsteknikk Medisinsk-teknisk Lindis Ognedal Tollåli Bjørg Magni Skei May Anita N. Fygle Bente Aronsen Bernt Toldnes Ass. enhetsleder Enhetsleder Ass. enhetsleder Enhetsleder Barnemedisinsk post, Bodø Barnemedisinsk post, Bodø Nyfødt intensiv, Bodø Nyfødt intensiv, Bodø Senter for drift og eiendom Terje Haug Personalavd./HMS-seksjon Kir/ort klinikk Vesterålen Kir/ort klinikk Lofoten AKUM Teknisk avd. Rønvik 0 DSB V 1.2 Side 9 av 11

11 40*dsb Direktoratet for Dokument dato Tilsynsid Vår referanse 2011/2077/aksi 563 Adm. dir. ' NLSH... Teknisk leder Lofoten Elektriker Lofoten Svakstrømelekt k I. er,; Su erbruker P på Portico May Vollnes Johansen ; Enhetsleder Føde/barsel/poliklinikk, Lofoten Sissel Juliussen Laila Pettersen Ole Herman Johansen Willy Vatndal Gisle Myrseth Trond Karlsen Stig Pedersen Kristen Olav Lind Enhet for operasjon, Leder anestesi og sterilsentral, Lofoten Ass. seksjonsleder i Elektro, Vesterålen bedriftselektrik Elektro, Vesterålen er Avd. ingeniør MTA, Vesterålen Avd. ingeniør! MTA, Vesterålen Enhetsleder Vesterålen Enhetsleder/!. Føde, barsel, poliklinikk, overlege Vesterålen Ingebjørg Fagerli Ketil Mevold overlege (tidligere avd. overlege) Føde, barsel, poliklinikk, Vesterålen Barnemedisin og Nyfødtintensiv, Bodø Barnemedisin og Nyfødtintensiv, Bodø Kommentarer 0 DSB V 1.2 Side 10 av 11

12 '*dsb Dokument dato Vår referanse Tilsynsid Vedlegg 3 Gjennomføringsplan Se vedlagt gjennomføringsplan. Planen gjenspeiler det endelige programmet for tilsynet slik det ble gjennomført med tidsskjema. Mandag 11. april 2011, Bodø Åpningsmøte med foretaksledelsen og de involverte i revisjonen Intervju HMS ansvarlig/ ansvarlig for internkontrollen ved HF samt ansvarlig for HMS/sikkerhet/IK/Brann i Drift- og eiendomsavdelingen Intervju Drift- og eiendomssjef, drifts- og vedlikeholdsansvarlig i foretaket, fagansvarlig elektro/leder i Elektroseksjonen og teknisk leder ved Rønvik Intervju leder for Medisinsk-teknisk utstyr i helseforetaket samt i Bodø (intervjuet fortsetter torsdag 14.april 2011) Tirsdag 12. april 2011, Bodø Befaring (utført av DLE) sammen med fagansvarlig elektro/leder i Elektroseksjonen Tirsdag 12. april 2011, Gravdal - Nordlandssykehuset Lofoten Intervju Teknisk leder og elektriker Intervju leder ved Medisinsk-teknisk avdeling i Lofoten Lunsj Intervju leder for Avdeling Lofoten under Kirurgisk og ortopedisk klinikk angående opplæring av legene Intervju leder i Enhet for operasjon, anestesi og sterilsentral Intervju leder for Fødebarsel/poliklinikk i Lofoten Befaring (utført av DLE og DSB-TRN) sammen med elektriker Onsdag 13. april 2011, Stokmarknes - Nordlandssykehuset Vesterålen Intervju Teknisk leder og elektriker Intervju leder ved Medisinsk-teknisk avdeling i Vesterålen Lunsj Intervju leder for Avdeling Vesterålen under Kirurgisk og ortopedisk klinikk angående opplæring av legene Intervju leder i Enhet for operasjon og sterilsentral Intervju leder for Føde/barsel/poliklinikk i Vesterålen Befaring (utført av DLE og DSB-TRN) sammen med elektriker Torsdag 14. april 2011, Bodø Intervju leder/ansvarlig for opplæringen av sykepleiere på Barnemedisin Intervju leder/ansvarlig for opplæringen av sykepleiere på Nyfødt-intensiv Intervju leder(e)/ansvarlig(e) for opplæringen av leger ved Barnemedisin og Nyfødt-intensiv Lunsj Intervju klinikksjef ved Kvinne/barn-klinikken Intervju klinikksjef ved Kirurgisk og ortopedisk klinikk Intervju leder for Medisinsk-teknisk utstyr i helseforetaket samt i Bodø Fredag 15. april 2011, Bodø Sluttmøte med foretaksledelsen og de involverte i revisjonen 0 DSB V 1.2 Side 11 av 11