NOVEMBERMØTET Informasjon fra Helse Vest 18. november Rune Hafslund Strålevernansvarlig i Helse Bergen HF

Transkript

1 NOVEMBERMØTET 2014 Informasjon fra Helse Vest 18. november 2014 Rune Hafslund Strålevernansvarlig i Helse Bergen HF

2 Strålebruk i Helse Bergen Mitt bidrag: Tematilsyn ved Hjerteavdelingen jan NYTTEVERDI HVA VI HARLÆRT En 7 minutters presentasjon på Novembermøtet 2014

3 TEMATILSYNET ved Hjerteavdelingen Fokus: Høye pasient og ansatte doser Ansvarsfordeling Hvordan melde avvik Befaring Fra oversendelsesbrev og tilsynsrapport: Avviket lyder: «Ansatte ved avdelingen melder ikke strålevernrelaterte uønskede hendelser i det interne avvikssystemet». Pålegget lyder: «Avdelingen må definere hvilke strålevernrelaterte avvik som skal meldes i det interne avvikssystemet». Strålevernet har stort fokus på at et internt avvikssystem skal brukes aktivt at ansatte skal ha liten barriere for å melde uønskede hendelser hvilke strålevernrelaterte hendelser som skal meldes Dette forhold var styrende for vår tilbakemelding.

4 Tilbakemeldingen Meldekultur ved Hjerteavdelingen: År Antall saker Kommentar saker med hendelsestype Ansattskade Stråling: Synergimelding : Ikke nok røntgenfrakker Synergimelding : Manglende blyfrakker 2014 (per 17. juni) 164 saker pr. dd, ingen knyttet mot strålevern/-bruk Meldefrekvensen er «midt på treet» i forhold til andre enheter innen foretaket og risikoforhold ved avdelingen. Ansatte ved avdelingen bruker Synergi, det meldes strålerelaterte uønskede. Avdelingen saksbehandler og avslutter sakene. Felles instrukser og prosedyrer som omfatter uønsket strålebruk og avvikshåndtering: Revidert kapittel 16 i «Kravdokument strålebruk» - foretaksovergripende instrukser/ prosedyrer og gjelder ved alle enheter innen foretaket

5 Meld uønsket strålehendelse Uønsket strålehendelse er brudd eller mistanke om brudd på instruks i Kravdokument Strålebruk og skal meldes i Synergi. Ved mistanke om at strålehendelsen kan ha betydelig konsekvens skal hendelsen meldes samme dag via Synergi til Strålebrukansvarlig. Eksempel på hva som bør/kan meldes: Pasient: 1. Høy stråledose av pasient - utover tiltaksgrenser, kfr. : a. DAP-verdi over mGycm2 b. Fosterdose over 20mGy 2. Manglende eller mangelfull føring av stråledoser i pasientjournal 3. Uberettiget undersøkelse 4. Undersøkelse i bekkenregion av pasient hvor graviditet ikke var kjent på undersøkelsestidspunkt og estimert dose til foster er under 20 mgy 5. Dobbeltbestilling hvor pasient gjennomgår samme undersøkelse to eller flere ganger 6. Dobbelteksponering (eksempelvis hvis kontrast går subcutant) 7. Feil pasient eller feil kroppsdel blir undersøkt Strålevernansvarlig i Helse

6 Meld uønsket strålehendelse (forts.) Uønsket strålehendelse er brudd eller mistanke om brudd på instruks i Kravdokument Strålebruk og skal meldes i Synergi. Ved mistanke om at strålehendelsen kan ha betydelig konsekvens skal hendelsen meldes samme dag via Synergi til Strålebrukansvarlig. Eksempel på hva som bør/kan meldes: Ansatt: 8. Høy stråledose av ansatt utover tiltaksgrenser, kfr Utsettes jevnlig for ståling uten opplæring HMS: Ikke fulgt prosedyre vedrørende a. bruk av persondosimeter og helsekontroll b. adgangskontroll (klassifisering, låsing, merking) c. skjermingsutstyr d. opplæring e. gravid ansatt 11. Manglende eller mangelfulle prosedyrer 12. Teknisk svikt av strålevernmessig betydning ved strålekilden. 13. Svikt i vedlikehold eller kvalitetskontroll 14. Radioaktiv søl eller kontaminering 15. Utslipp av radioaktive stoffer til avløp eller luft utover godkjenningsnivåene. 16. Tap eller tyveri av strålekilder. 17. Funn av eierløse strålekilder. 18. Hendelser som medfører bestråling til allmennheten, slik at individ kan bli eksponert for mer enn 0,25 msv/år. Strålevernansvarlig i Helse

7 RESULTAT de positive Strålebruksarbeidet har fått nok et stort løft Bedre fokus på høye stråledoser til pasient og ansatt Hjerteavdelingen skiller seg positivt ut med lave pasientdoser og lave ansattedoser Bruk av blybriller Utarbeidet/ revidert opplæringsplaner på foretaksnivå + Hjerteavdelingen Stort arbeid med å få disse inn i Kompetanseportalen Nybrotsarbeid

8 LÆRING-potensiale av tilsyn Sørg for grundig forberedelse Ressursbesparende at Strålevernansvarlig (SVA) koordinerer, tilrettelegger, samordner Mye arbeid / tar tid Kvalitetssikre innholdet i tilbakemelding før det sendes Strålevernet Vurdere behov for en tilsynskoordinator

9 Avslutningsvis: Konsensus i Helse Vest RHF om kategorisering Strålebruk i Synergi:

10 Takk! Spørsmål?