Egenkontroll Strålebruk i Helse Bergen HF

Transkript

1 STYRENDE DOKUMENTASJON STRÅLEBRUK Egenkontroll Strålebruk i Helse Bergen HF Gardermoen 17. november 2008 Rune Hafslund Strålevernansvarlig i Helse Bergen HF

2 FORMÅL med presentasjonen: Begrunne mitt fokus på egenkontroll fremfor fokus på Kravdokument Strålebruk 2

3 EGENKONTROLLSTRÅLEBRUK I HELSE BERGEN HF : Beskrivelse ALL EGENKONTROLL GJØRES ELEKTRONISK OVER INTERNETT ved bruk av et spørreskjema Spørreskjema sendes via e-post direkte til de som skal svare. E- posten inneholder nødvendige linker og passord. Hensikt Egenkontrollen skal bekrefte hvordan vi gjør ting/ løser oppgavene føre til kompetanseheving bidra til å skape trygghet og endre uønsket atferd DETTE TAR TID! 3

4 MÅL for strålebruk i Helse Bergen: undersøke og behandle flest mulig pasienter? stille sikker diagnose? kort ventetid? gi pasient og ansatt minst mulig dose? en trygg arbeidsplass? å tilfredsstille myndighetskrav? Fokus på drift fremfor strålevern? 4

5 Mitt MÅL for strålebruk: sikre samsvar med myndighetskrav formidle TRYGGHET ved å synliggjøre/ bevisstgjøre hva vi har gjort og hva vi faktisk gjør gi en LETTERE hverdag for ledere og andre ansatte 5

6 Min oppgave: Styrende dokumentasjon for strålebruk Min tankegang Systematisering og Forenkling økt effektivitet med fokus på våre kjerneaktiviteter bedre sikkerhet med fokus på trygg adferd enklere samsvar mellom styrende dokumentasjon og myndighetskrav samordning vise hvordan ting henger sammen 6

7 Styrende dokumentasjon Strålebruk : Et KRAVDOKUMENT STRÅLEBRUK som samordnet omfatter både myndighetskrav, policykrav og risikoreduserende barrieretiltak HVEM skal det stilles krav til? Hvem skal gjøre hva - evt. hvordan Dette bestemmer utforming av dokumentet 7

8 Styrende dokumentasjon Strålebruk : Et KRAVDOKUMENT STRÅLEBRUK Stiller krav til kompetent Strålebruker som bruker stråling på vegne av Strålebrukansvarlig Stiller krav til Strålebrukansvarlig som har ansvar for strålebruken innen sitt ansvarsområde og bestemmer hvilke ressurser og hjelpemidler som skal brukes Stiller krav til Nivå 2 leder som har overordnet ansvar for strålebruk innen sin enhet Stiller krav til Strålevernansvarlig Stiller krav til dokumentert egenkontroll Stiller krav til verifisering/revisjon SYNLIGGJØR Hvem skal gjøre hva - evt. hvordan Strålevernansvarlig Senter for strålebruk Foretaksledelsen Nivå 2-leder HER ER INGEN STRÅLEVERN- KONTAKT!! Strålebrukansvarlige Strålebrukere 8

9 Kravdokument Strålebruk: Håndboken er på 14 sider Dokumentet stiller konkrete krav til synliggjorte personer med definert ansvar skal publiseres på intranett i Helse Bergen HF 4 vedlegg - ikke nødvendig lesing, men kan hjelpe til med å forstå og etterkomme krav Fellesregler detaljkrav Myndighetsgodkjenninger Kravresymé Myndighetskrav Risikorapport 9

10 Har jeg nådd mitt MÅL for strålebruk? sikre samsvar med myndighetskrav formidle TRYGGHET gi en LETTERE hverdag TJA! Trenger strålebrukere og ledere, som skal drive en avdeling, et Kravdokument Strålebruk? Hvordan skal de bruke dokumentet? 10

11 Mitt NYE MÅL for strålebruk: Fokus på synliggjøre at det er trygg strålebruk i Helse Bergen HF bevisstgjøre strålebruker endre uønsket atferd og holdninger legge til rette for en lettere hverdag HVORDAN gi råd og hjelp med egenkontroll og påfølgende oppfølging dra lærdom fra erfaringer fra egenkontroll ved Kreftavdelingen og Hjerteavdelingen 11

12 EGENKONTROLL: SAKTE FREMOVER feiling og forbedring Kreftavdelingen gjennomført en trygghetsundersøkelse blant strålebrukerne de fleste krav blir ivaretatt Strålebrukansvarlig har gjennomført egenkontroll av 56 krav er det kun 2 krav som må arbeides videre med Strålebrukere har gjennomført egenkontroll 41 stråleterapeuter; 18 stk. Ferdig 13 stk. Startet 10 stk. Ikke startet 12

13 EGENKONTROLL: Kreftavdelingen (forts.) Avviksliste 11 avvik i totalt 1353 krav (33 krav til 41 brukere); Graviditet 2 avvik Prosedyre dokumentasjon 1 avvik Opplæringsprogram 3 avvik Opplæringsfrekvens 3 avvik Betjening ikke-fastmontert utstyr 1 avvik Beskyttelse av foster 1 avvik 13

14 EGENKONTROLL: Hjerteavdelingen gjennomført en trygghetsundersøkelse blant strålebrukerne, samt sykepleiere de fleste krav blir ivaretatt Strålebrukansvarlige har gjennomført egenkontroll av totalt 207 krav (69 x 3) er det 6 avvik og 12 krav i arbeid Strålebrukerne svarer på egenkontroll i disse dager 14

15 Status etter EGENKONTROLL: Egenkontrollen viser at de fleste krav er ivaretatt DET ER TRYGT! synliggjør hvilke krav det må arbeides videre med RIKTIG PRIORITERING Utfylling av egenkontrollen tar timer VAR DET SÅÅÅ ENKELT avhenger av antall krav som stilles behov for noe hjelp (knottomani og forståelse av begrep) Strålevernansvarlig får tilbakemeldinger Kan gjøre krav tydeligere og mer forstålig rette opp i uklarheter; eksempelvis ikke relevante svar Strålebrukere har fått synliggjort hvilke krav som stilles blitt klar over hva som håndteres godt og hva som må arbeide videre med godt å kunne svare over tid (gå inn og ut av spørreskjema) Strålebrukansvarlige har fått en gjøre-liste fått oversikt og kan legge plan for oppfølging avvik tolking av kravene individuell tilbakemelding til den enkelte strålebruker hvordan løse de daglige oppgavene; kfr. usikkerhet pga. strålefobi kan stille egne krav; eksempelvis Har du gjennomført metodespesifikk opplæring på CT? 15

16 Egenkontroll ved Radiologisk avdeling: Vår plan Seksjon for CT/ Intervensjon tar utgangspunkt i risikovurderingen CT og Intervensjon havnet på gult med signifikant risiko 16

17 Trusse K sa R Pre K sa R Post 1. God 2. Adg 3. Rek 4. Infor 5. Ane 6. Nød 7. God 8. Sjek 9. Dok 10. Yrk 11. Ta 12. Ve 13. Sp 14. La 15. Or 16. Po 17. Ris 18. Re 19. Eg 20. Ko 21. An 22. Sk 23. He 24. Av PR1 P PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED DIAGNOSTIKK TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin OVERSIKT RISIKOVURDERING over strålebruk i Helse Bergen HF: Synliggjør hvor tiltak er viktigst! Røde gule grønne områder Hvordan er risikoen FØR barrieretiltak og hvordan er risikoen ETTER barrieretiltak vurdert opp mot hovedmålene PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED BEHANDLING TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell ANSATTESIKKERHET VED DIAGNOSTIKK Yrkeseksponert personell - SA01 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin ANSATTESIKKERHET VED BEHANDLING Yrkeseksponert personel - SA01 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling PERSONSIKKERHET VED DIAGNOSTIKK Pårørende - S3P1 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin PERSONSIKKERHET VED BEHANDLING Pårørende - S3P1 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell ANSATTESIKKERHET OG 3.PERSONSIKKERHET VED ANDRE PROSESSER ENN HELSEHJELP Service personell, leverandører, etc. - 3P2 TS05 = Nukleærmedisin TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS21 = Blodbestråler Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS05 = Nukleærmedisin TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS21 = Blodbestråler TS22 = Laboratoriekilder STRÅLERISIKO MILJØVERN = M TS05 = Nukleærmedisin TS16 = Isotopbehandling TS22 = Laboratoriekilder

18 Trusselklasse Konsekvens sannsynlighet Risiko Konsekvens sannsynlighet Risiko 1. Godkjent kompetent personell Strålebruk, O,S 2. Adgangskontroll Strålebruk, T,O,S 3. Rekvisisjon og berettigelse Strålebruk, O,S 4. Informasjon til/fra pasient Strålebruk, O,S 5. Anerkjente prosedyrer Strålebruk, O,S 6. Nødprosedyerer / Beredskap, O,K 7. Godkjent utstyr Strålebruk, T,O,S 8. Sjekk skjerming Strålebruk, T,O,S 9. Dokumentasjon / journalføring Strålebruk, O,S 10. Yrkeseksponerte persondosemeter Strålebruk, O 11. Ta tak i uforsvarlig Strålebruk, O,S 12. Vedlikehold og kvalitetssikring Strålebruk, T,O,S 13. Spesialavfall Strålebruk, T,O,S 14. Laboratorievirksomhet Strålebruk, T,O,S 15. Organisasjon Ansvar Strålebruk, O,S 16. Policy og mål Strålebruk, O.S 17. Risikovurdering Strålebruk, O.S 18. Ressurser Strålebruk, O,S 19. Egenerklæring / Egenkontroll Strålebruk. O,S 20. Kompetanseprogram Informasjonsplan Strålebruk 21. Anskaffelser Lagring Transport Strålebruk, T,O,S 22. Skjermingsarkitektur Strålebruk, O,S 23. Helsekontrollsystem Strålebruk O,S 24. Avvikssystem Strålebruk O.S RISIKOVURDERING PASIENTSIKKERHET STRÅLEBRUK Pre Post PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED DIAGNOSTIKK TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED BEHANDLING TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell

19 Egenkontroll ved Radiologisk avdeling: Vår plan for Seksjon for CT/ Intervensjon Full støtte fra nivå 2 - leder Strålebrukansvarlige er ansvarliggjort og deltar Planlegge og gjennomføre egenkontrollene Utpeke Strålebrukere som finnes under deres vinger Kvalitetssikre e-post utsendelse til strålebruker med introduksjonsbrev og krav til strålebruker Gjennomføre egenkontroll for strålebrukansvarlige Nødvendig oppfølging er det behov for endrete prosedyrer eller opplæring??? Tilbakemelding til aktuelle strålebrukere med målrettet fokus på endring av uønsket atferd og holdninger. Tett samarbeid med Strålevernansvarlig og Kvalitetskoordinator 19

20 TAKK FOR MEG!