Muligheter og begrensninger ved medikamentell behandling av psykiske lidelser hos voksne med utviklingshemming Lege Terje Houeland Spesialist i (voksen)psykiatri ReHabiliteringuka Helse Stavanger HF, 24.10.2012 Psykiske lidelser, voksne m/utvh. Kriterier for å diagnostisere psykiske lidelser hos personer med utviklingshemming som er tilpasset gjennomsnittbefolkningen, passer ikke nødvendigvis hos personer med utviklingshemming. Å skille mellom «problematferd» og symptomer på psykisk lidelse kan være spesielt vanskelig. T. Houeland SUS 2012.10.24 2 Behandling av psykiske lidelser Psykiske lidelser behandles som regel med samtaleterapi, svært ofte i kombinasjon med medikamenter (psykofarmaka) og miljøterapi. For personer med (større grad av) utviklingshemming, er samtaleterapi som regel svært vanskelig og evt. miljøterapi må tilpasses. Disse personene kan ofte ikke forklare oss om sine medisiners virkninger eller bivirkninger. T. Houeland SUS 2012.10.24 3 1
Psykofarmaka/utv.hemmede I Den samlede bruk av psykofarmaka til behandling av utviklingshemmede synes klart å være større enn den antatte forekomsten av psykiske lidelser hos utviklingshemmede. Bivirkninger av medikamenter, inkl. psykofarmaka, er i liten grad systematisk undersøkt for personer med utviklingshemming. T. Houeland SUS 2012.10.24 4 Psykofarmaka/utv.hemmede II Vi vet imidlertid av klinisk erfaring at høye doser, og brå forandringer i doseringen, kan føre til plagsomme bivirkninger; av og til alvorlige bivirkninger. Dette gjelder ikke minst for den gruppen av psykofarmaka som kalles antipsykotika. T. Houeland SUS 2012.10.24 5 Psykofarmaka/utv.hemmede III Vi vet også at psykisk utviklingshemmede ofte får en blanding av flere ulike psykofarmaka samtidig («polyfarmasi»). Bruk av flere psykofarmaka samtidig øker risikoen for uheldige interaksjoner mellom medikamentene. Det øker også risikoen for plagsomme bivirkninger. T. Houeland SUS 2012.10.24 6 2
Psykofarmaka/utv.hemmede IV Min personlige erfaring er at personer med utviklingshemming kan ha god respons på depresjonsbehandling når de er deprimert. Dersom de har bipolar lidelse, er det etter min erfaring en større utfordring å finne frem til god medikamentell behandling. Tvangsproblematikk KAN etter min erfaring respondere på medikamentell behandling. T. Houeland SUS 2012.10.24 7 Psykofarmaka/utv.hemmede V Den største utfordringen, etter min erfaring, er å prøve å behandle «utfordrende atferd» med medikamenter. Generelt anser jeg at man bør gjennomføre atferdsanalyser og etterspørre grundig informasjon om når/hvordan/hvorledes den såkalte utfordrende atferden utviklet seg. Miljøtiltak kan være bedre enn å gi medisiner. T. Houeland SUS 2012.10.24 8 Psykofarmaka/utv.hemmede VI Dessverre er det min erfaring at «problematferd» ofte forsøkes behandlet med antipsykotiske medikamenter. Ofte gis antipsykotiske medikamenter i så høye doser at man nesten kan forvente at pasienten får plagsomme bivirkninger. Ofte brukes også kombinasjoner av flere forskjellige antipsykotiske medikamenter. T. Houeland SUS 2012.10.24 9 3
Psykofarmaka/utv.hemmede VII Resultatet av å gi høye doser av antipsykotika, evt. kombinasjon av flere antipsykotika, blir gjerne at pasienten «dopes ned» og at problematferden blir mindre uttalt rett og slett fordi pasienten er overmedisinert. Evt. kombinasjon med beroligende medikamenter som f.eks. Valium, Sobril o.l. kan føre til ytterligere «neddoping» av pasienten. T. Houeland SUS 2012.10.24 10 Psykofarmaka/utv.hemmede VIII Overdosering med antipsykotiske medikamenter kan etter min erfaring ofte gi plagsomme bivirkninger i form av en indre uro (akathisi). Pasientene kan ofte ikke få satt ord på den indre uroen de sliter det. Dette kan føre til uforutsigbar og «uforklarlig» utagering/«problemadferd». T. Houeland SUS 2012.10.24 11 Psykofarmaka/utv.hemmede IX Ved overmedisinering med antipsykotika (med akathisi plager), er min erfaring at prolaktinnivået i blodprøver gjerne er høyt til dels er det steget til relativt høye verdier. Personlig har jeg ofte hatt god nytte av å få bestemt prolaktin nivået i blodet til personer med problemadferd som blir behandlet med antipsykotika. T. Houeland SUS 2012.10.24 12 4
Psykofarmaka/utv.hemmede X Når prolaktin nivået er forhøyet, kan man oppleve at den uforutsigbare og uforklarlige problematferden blir mindre uttalt når det blir gjennomført langsom og forsiktig reduksjon av medikament dosen; med kontroll av prolaktinnivået. Ett problem er da ofte at det ikke finnes noen «nullmåling» av prolaktin å gå ut i fra. T. Houeland SUS 2012.10.24 13 Psykofarmaka/utv.hemmede XI Når man reduserer antipsykotisk medisin slik at prolaktin nivået synker, kan man se at pasienten blir «kvikkere og mer oppegående». Dette kan føre til at annen (ofte den opprinnelige «problematferden») øker. Etter min erfaring skyldes denne atferden ofte tillærte, uhensiktsmessige handlingsmønstre. T. Houeland SUS 2012.10.24 14 Psykofarmaka/utv.hemmede XII Da ender man gjerne tilbake ved utgangspunktet jeg nevnte tidligere: Gjennomfør atferdsanalyser og etterspør grundig informasjon om når/hvor/hvorledes den utfordrende atferden opprinnelig utviklet seg. OG: Miljøtiltak kan være bedre enn å gi mer medisin. T. Houeland SUS 2012.10.24 15 5
Psykofarmaka/utv.hemmede XII Men utviklingshemmede kan også ha psykotiske lidelser. Ved de mer alvorlige grader av utviklingshemming kan det være en utfordring å klare å skjelne mellom symptomer på psykose og symptomer på utviklingshemmingen. Ofte ender man da med å gjøre et forsøk med å prøve ut antipsykotisk medikasjon. T. Houeland SUS 2012.10.24 16 Psykofarmaka/utv.hemmede XIII Ved oppstart med antipsykotisk medikasjon er min klare anbefaling: START MED LAV DOSERING GÅ LANGSOMT FREM MED DOSE ØKNING HOLD ØYE MED PROLAKTIN NIVÅET T. Houeland SUS 2012.10.24 17 Psykofarmaka/utv.hemmede XIV Målinger av serumkonsentrasjonen i blodet av medikamentene er først og fremst til nytte for å sjekke at pasienten faktisk TAR medisinene, samt evt. for å sjekke at det er et rimelig godt samsvar mellom dosen og nivået i blodet. Ved manglende samsvar mellom dosering og blodnivå, KAN blodprøve for å undersøke på unormal medikamentomsetning være nyttig. T. Houeland SUS 2012.10.24 18 6
Psykofarmaka/utv.hemmede XV Ofte kan man, etter min erfaring, først se full effekt av antipsykotisk medikasjon etter ca. 3 måneder. Døgnposter på psykiatriske avdelinger er ikke tilrettelagt for utviklinghemmedes behov, og døgninnleggelse kan bli en stor belastning. Derfor er det min erfaring at medikamentell utprøving helst bør skje i hjemmet. T. Houeland SUS 2012.10.24 19 7