Pleurasykdom Kristin Nesgård Klinikk for Bildediagnostikk Røntgenavdelingen St.Olavs Hospital
Utvalgte tema Ikke-neoplastisk pleurasykdom Spontan pneumothorax Pleurainfeksjon og empyem Pleurafortykkelse og asbestrelaterte plakk Neoplastisk pleurasykdom Mesoteliom Lokalisert fibrøs pleura-tumor Pleurale metastaser KN 2010 2
Spontan pneumothorax Spontan Uten åpenbart utløsende traume Primær Hos tilsynelatende frisk Sekundær Hos en pasient med predisponerende lungesykdom KN 2010 3
Spontan pneumothorax Primær Primær spontan pneumothorax Sekundær Obstruktiv lungesykdom Infeksjon Infarkt Neoplasme Diffus lungesykdom Catamenial pneumothorax Arvelig bindevevssykdom KN 2010 4
Spontan primær pneumothorax Menn:kvinner=5:1 Kjønnsforskjellen forsvinner når en sammenligner menn og kvinner med samme høyde Assosiert med røyking KN 2010 5
Spontan primær pneumothorax Skyldes nesten alltid ruptur av apikal bulla 24 år gammel mann KN 2010 6
Spontan sekundær pneumothorax KOLS Vanligste årsak Emfysematøse lunger Mortalitet 3% 72 år gammel mann med normal rtg.thorax preoperativt før koronarkirurgi KN 2010 7
Spontan sekundær pneumothorax Assosiert med Lungecyster Lymfangioleiomyomatose Kavitering Air-trapping Redusert lungecompliance Bindevevssykdom Ofte symptomatisk Oftere recidiv enn primære spontane pneumothorax Cystisk fibrose gir airtrapping KN 2010 8
Pneumothorax-størrelse Webb WR, Higgins CB: Thoracic Imaging KN 2010 2005. 9
Behandling av spontan pneumothorax Behandling Konservativ Aspirasjon/eksuflering Pleuradren Kirurgi Langvarig luftlekkasje Recidiv samme side Tidligere pneumothorax motsatt side Spesielle yrker Kirurgisk behandling Ofte med thoracoscopisk teknikk Kilereseksjon Metoder for å oppnå pleurodese Rubbing Pleurectomi Talkum KN 2010 10
Pneumothorax på liggende rtg.thorax Dyp lateral sinus Nedsatt tetthet over lungen og øvre abdomen Skarpere hjerte- og mediastinalkontur Skarpere diafragmakontur Ikke alltid synlig! Luft i fissura minor (horisontalis) KN 2010 11
Ultralyd-diagnostikk av pneumothorax Ultralyd er mulig, men ikke nødvendigvis fornuftig Mange falske positive og negative Slater A et al. COPD Can Mimic the Appearance of Pneumothorax on Thoracic Ultrasound. Chest 2006; 129: 545-550 KN 2010 12
Pneumothorax ex vacuo Akutt bronkial obstruksjon Slimpropp Aspirert fremmedlegeme Feilplassert trachealtube akutt kollaps av en lapp økt negativt intrapleuralt trykk omkring kollabert lapp gass dras inn i pleurarommet omkring lappen mens forseglingen mellom parietale og viscerale pleura er bevart for de andre lappene KN 2010 13 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side 1026-1027
Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side 14 1026-1027
Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side 15 1026-1027
Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side 16 1026-1027
Pneumothorax ex vacuo Kan også oppstå etter tapping av malign pleuravæske Fortykket visceral pleura eller sentral obstruksjon hindrer reekspansjon KN 2010 Hansell: Imaging of Diseases of the Chest 5th ed, side 17 1026-1027
Pleura-empyem Puss i pleurahulen KN 2010 18
Pleura-empyem Puss i pleurahulen Som oftest assosiert med Kjent pneumoni Kirurgi Traume Subfrenisk infeksjon KN 2010 19
Utviklingen av parapneumonisk pleura-effusjon kan deles i tre stadier Enkel parapneumonisk effusjon Antibiotika-behandling Komplisert parapneumonisk effusjon Krever pleuradren Empyem Krever pleuradren, evt.kirurgi KN 2010 20
Enkel parapneumonisk effusjon Rask dannelse av steril frittflytende pleuravæske = eksudativt stadium Klar væske ph > 7.2 LD < 1000 IU/l Glucose > 2.2 mmol/l Ingen bakterier ved gramfarging eller dyrkning Behandles med antibiotika KN 2010 21
Komplisert parapneumonisk effusjon Kolonisering med bakterier Tendens til dannelse av lokulament Klar eller blakket væske ph < 7.2 LD > 1000 IU/l Glucose < 2.2 mmol/l Kan påvise bakterier ved gramfarging eller dyrkning Krever pleuradren KN 2010 22
Empyem Puss Uelastisk fibrøs membran omgir lungen og gjør den nærmest funksjonsløs Ubehandlet kan det utvikles empyema necessitatis = pleuro-cutan fistel bronkopleural fistel Krever pleuradren, eventuelt kirurgi Pleuro-cutan fistel KN 2010 23
Rtg. thorax-funn ved empyem Bred basis mot parietale pleura Skarp konveks avgrensning mot lunge Kan ha gassvæskespeil KN 2010 24
Empyem vs. lungeabscess på CT Linseform Jevnt kontrastladende vegg (oftest < 5mm) Kompresjon av lunge Butt vinkel med thoraxveggen Separerte pleura-blad Rund Ujevn veggtykkelse Ingen kompresjon av omgivende lunge Skarp vinkel med thoraxveggen Kan ha gasslokulament i veggen KN 2010 25
Pleura-empyem Linseform Jevnt kontrastladende vegg (oftest < 5mm) Kompresjon av lunge Butt vinkel med thoraxveggen Separerte pleura-blad KN 2010 26
Årsaker til pleurafortykkelse Etter thoracotomi /pleurodese Strålebehandling Tuberkulose Yrkesrelatert støv-eksposisjon (asbest, silica) Hemothorax Kryptogen Leukemisk infiltrasjon Medikament KN 2010 27
Årsaker til pleuraforkalkninger Infeksjon oftest ensidig Tuberkuløst empyem Ikke-tuberkuløst empyem Hemothorax oftest ensidig Asbest-eksponering bilateral KN 2010 28
Pleuraforkalkning pga. tidligere tuberkulose Ensidig Ofte tegn på tidligere lungeparenchymsykdom KN 2010 29
Asbest Familie av naturlig forekommende fibrøse silikat Brukt som bygningsmateriale, isolasjon Bruken økte etter 1945 Maks. bruk omkring 1970 1977 sterke begrensninger i bruken 1982 import-forbud Fra ca. 2010 ventes full effekt av begrensningen i bruk av asbest i Norge KN 2010 30
Skadelige virkninger av asbest Benign asbest-relatert pleura-væske - innen 10 år Diffus pleura-fortykkelse Pleura-plakk minst 15 år etter første eksponering Radiology 2010; 255: 924-933: Median latenstid 8.6 år Rund-atelektaser Asbestose 30-40 år etter første eksponering Malignitet mesoteliom 14 72 år (mean 48 år) etter eksponering KN 2010 31
Asbest-relaterte pleuraplakk Hyaline cellefattige opphøyninger i parietale pleura Vanligste tegn på asbest-eksponering på røntgen Bilaterale hos 80% Ofte lokaliserte Kan vokse og bli konfluerende Forkalkning vanlig KN 2010 32
Asbest-relaterte pleuraplakk Langs posterolaterale thoraxvegg Ofte lokalisert under 4.-8. costa Uaffisert: Apex Sulcus costophrenicus KN 2010 33
Asbest-relaterte pleuraplakk Skråbilder øker deteksjonen KN 2010 34
Asbest-relaterte pleura-plakk KN 2010 35
Asbest-relaterte pleuraplakk Typisk diafragmale pleura KN 2010 36
Asbest-relaterte pleura-plakk KN 2010 37
Rundatelektase Patologi: Rundaktig kollabert lunge Assosiert med invaginert fibrotisk pleura og fortykkede og fibrotiske interlobulære septa Oftest følge av asbestindusert pleuravæske med arrdannelse i pleura Kan oppstå uansett årsak til pleural fibrose KN 2010 38
Rundatelektase CT-funn Fortetning med basis mot fortykket pleura Oftest basalt i en underlapp Komet-hale tegn Lobar retraksjon Homogent kontrastopptak i atelektatisk lunge KN 2010 39
Asbest-relaterte pleura-plakk? KN 2010 40
Asbest-relaterte pleura-plakk? KN 2010 41
Asbest-relaterte pleura-plakk? KN 2010 42
Asbest-relaterte pleura-plakk? KN 2010 43
Asbest-relaterte pleura-plakk? Ekstrapleuralt fett KN 2010 44
Neoplastisk pleurasykdom Metastaser Mesoteliom Lokalisert fibrøs pleura-tumor KN 2010 45
Mesoteliom Ca. 70 nye tilfeller årlig i Norge Ca.70% skyldes asbest Lang latenstid fra eksponering til sykdom Dårlig prognose TNM-klassifisering KN 2010 46
Mesoteliom Starter med plakk og noduli på viscerale og parietale pleura Vokser til sammenhengende lag Opptil flere cm tykt Omgir lungen Vokser inn i lappespaltene Pleuravæske Innvekst i nabo-organ relativt sent Fjernmetastaser opptrer oftest sent KN 2010 47
Differensial-diagnoser til mesoteliom Pleura-metastaser pga. Bronchialt adenocarcinom Cancer mammae Malingt thymom Lymfom Tuberkuløs pleurafortykkelse Empyem Asbest-relaterte pleuraplakk KN 2010 48
Lokalisert fibrøs pleuratumor Tidligere ulike navn Pleuralt fibrom Fibrøst mesoteliom Lokalisert pleuralt mesoteliom Benignt mesoteliom Men:Tumorene er ikke mesoteliom! Spektrum fra benignmalign 14-30% maligne 50% er asymptomatiske KN 2010 49
Ekspansjon i kontakt med pleura Noen få helt omgitt av lunge Opptil ¾ fra viscerale pleura, resten fra parietale, ofte fra fissur Stilket i 50 % (benign), stilken kan være opptil 9 cm Lokalisert fibrøs pleuratumor Typisk Vokser Endrer posisjon KN 2010 50
Lokalisert fibrøs pleuratumor KN 2010 51
Pleurale metastaser 75% av malign pleura-væske skyldes Lungekreft Brystkreft Lymfom Affiserer både parietale og viscerale pleura KN 2010 52
Pleurale metastaser 75% av malign pleura-væske skyldes Lungekreft Brystkreft Lymfom Affiserer både parietale og viscerale pleura KN 2010 53
Pleurale metastaser Ikke alle pasienter med pleurale metastaser har pleuravæske Ikke alle pasienter med malign pleuravæske har synlige pleurametastaser på CT, UL eller MR Cytologisk undersøkelse av pleuravæske gir diagnosen hos 40-80% KN 2010 54
Referanser British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl.2) Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP, Bankier AA: Imaging of Diseases of the Chest 5th edition 2010 Webb WR, Higgins CB: Thoracic Imaging. 2005. Woodring JH, Baker MD, Stark P. Pneumothorax ex vacuo. Chest 1996; 110: 1102-05. www.kreftregisteret.no KN 2010 55