MR av perianale fistler. Åse Kjellmo Overlege Klinikk for bildediagnostikk St.Olavs Hospital

Transkript

1 MR av perianale fistler Åse Kjellmo Overlege Klinikk for bildediagnostikk St.Olavs Hospital

2 Definisjon En fistel er en ikke normalt forekommende forbindelse mellom to hulorganer, eller mellom et hulorgan og huden Årsaker til perianale fistler De fleste har kryptoglandulært utgangspunkt De fleste har IKKE Crohn Andre årsaker: Tuberkulose, trauma, infeksjoner og malignitet

3 Fistelsykdom ved Crohn Mange av Crohnpasientene får en eller annen gang fistelsykdom ( ulik angivelse i litteraturen 20-50%) - krypoglandulært utgangspunkt - utgangspunkt i dype ulcera - vanligst hos de med luminal affeksjon i colon/rectum ( 90 % av de med rectal Crohn) - ofte mer kompleks fistelsykdom hos Crohnpasienter

4 Perianal fistulerende Crohn hos barn Vanlig årsak til Crohn relaterte symptomer i den pediatriske pasientgruppen 15-20% har perianal manifestasjon ved diagnosetidspunkt 62% utvikler perianal Crohn i løpet av livet

5 Målsetting Eksakt preoperativ diagnostikk for å unngå: - recidiver - manglende tilheling - inkontinens

6 Målsetting Eksakt preoperativ diagnostikk for å unngå: - recidiver - manglende tilheling - inkontinens Recidiv vanligvis forårsaket av infeksjons focus som ikke var identifisert pre-operativt MR viser fjerntliggende foci bedre enn noen annen modalitet, inklusive kirurgisk eksplorasjon i narkose og ultralyd 75 % færre recidiver ved kompleks sykdom når kirurgien er guidet av MR Anal ultralyd er et alternativ hvis MR ikke er tilgjengelig

7 Kirurgiske behandlingsmetoder Enkel incisjon eller spalting av en intersfinkterisk fistel/ abcess. 70 % av alle fistlene er slike enkle fistler som blir bra av enkel kirurgi! Drenerende eller skjærende Seton tråder Advancement flaps Osv.. Medisinske behandlingsmetoder Antibiotika Immunsuppressiva Anti TNF ( Abcess er en kontraindikasjon, og må utelukkes )

8 Hva vil kirurgen vite? Kartlegging av fistelganger, gangforgrening og abcesser - indre og ytre åpninger (høyde, radial lokalisasjon) - relasjon til sfinkter (intrasf./ transsf./ suprasf./ ekstrasf.) - rett eller hestesko Utbredelse av de inflammatoriske forandringer over levatornivå Inflammatorisk aktivitet i de påviste fistlene

9 MR Prosedyre Sagittal og transversal T2 uten fatsat - gir best anatomisk oversikt - viser best fistler med veldig fibrotiske vegger Mange bruker også T2FS transversalt Coronal T2 Dixon, TIRM eller STIR, langs analkanalen - framhever væske/ødem, undertrykker fett - viser best relasjonen til levator muskelen T1 3D FS (VIBE) før og etter kontrast ( tidlig kontrastfase) - perpendikulært på analkanalen - viser best granulasjonsvev, inflammasjon, abcesser - lokalisering av indre åpning (Forsøkt diffusjon uten at vi syns det ga noe særlig. Mye artefakter. Kan være nyttig for å se etter puss)

10 T1 3D etter kontrast Aktive fistler lader opp kontrast Forgreninger og abcesser ses tydelig Puss forblir signalfattig Mulighet for subtraksjon

11 T2 Dixon I fase Vannbilde

12 Man må kunne sin anatomi Halligan S et al.: Imaging of Fistula in ano. Radiology (1): 18 Figure 1: Illustration of anal canal anatomy in the coronal plane. EAS external anal sphincter,ias internal anal sphincter, IS intersphincteric space, LA levator ani, LM longitudinal muscle, PR puborectalis muscle.

13 Interne sfinkter er ikke viljestyrt, glatt muskulatur, og står for 85 % av hviletonus i analkanalen. Kan som regel spaltes uten tap av kontinens Eksterne sfinkter er tverrstripet muskulatur, i kontinuitet med puborectalis og levator. Står for 15 % av tonus. Sterk, viljestyrt kontraksjon og relaksasjon. Spalting av denne kan føre til inkontinens

14 Interne sfinkter Eksterne sfinkter Intersfinkteriske rom

15 IAS EAS LA

16 Klassifikasjon Parks- Klassifikasjon intersfinkterisk fistel (45%) transsfinkterisk fistel (30%) suprasfinkterisk fistel (20%) ekstrasfinkterisk fistel (5%) (St. James universitets sykehus klassifikasjon)

17 Parks klassifikasjon Figure 2: Illustrasjon i coronalt plan i henhold til Parks klassifikasjon. Intersfinkterisk, transsfinkterisk, suprasfinkterisk, og extrasfinkterisk Halligan S et al.: Imaging of Fistula in ano. Radiology (1): 18

18 Halligan S et al.: Imaging of Fistula in ano. Radiology (1): 18 Illustrasjon i coronalt plan viser fistel ekstensjoner (sekundære løp): A) Ekstensjon opp til taket i den ischioanale fossa, utgående fra apex av en transsfinkterisk fistel B) Supralevatorisk pararektal ekstensjon utgående fra apex av en transsfinkterisk fistel C) Supralevatorisk ekstensjon utgående fra det intersfinkteriske rom D) Intersfinkterisk hesteskofistel

19

20 Intersfinkterisk fistel med abcess Sag T2 Trans T2 Trans T1 Vibe kontrast

21 Intersfinkterisk fistel med inneliggende Seton-tråd

22 Transsfinkterisk fistel Transsfinkterisk betyr gjennom YTRE sfinkter

23 Enkel transsfinkterisk fistel

24

25 Ser man fistel i fossa ischioanalis så MÅ den gå gjennom sfinkter eller levator ett eller annet sted

26

27 Transsfinkterisk fistel med abcess

28 - hvis man ikke sikkert ser indre åpning rapporterer man der man ser fistelen nærmest x

29 Inneliggende Seton-tråd i transsfinkterisk fistel T1 fs etter kontrast. Fistelløpet er neste helt utfylt av granulasjonsvev Seton tråder kan være drenerende eller skjærende

30 Blindt endende sini er ofte opphav til recidiver

31 Suprasfinkterisk fistel

32 Ekstrasfinkterisk fistel

33 Komplekst fistelsystem

34

35 Crohn-fistle er ofte svært omfattende

36 Rectovaginal fistel Vanskelig diagnostikk Enklest å se på sag.serien

37 Malign transformasjon er en sjelden komplikasjon

38 MR ved fistelsykdom Smertefri, non-invasiv prosedyre. Ingen forberedelse Utmerket toleranse, kun klaustrofobi kan være et problem Stort field-of-view, god oversikt i periferien Mindre operatøravhengig enn ultralyd Best oversikt over forgreninger/ abcesser/ indre åpninger Kontrastserier gir et inntrykk av grad av inflammatorisk aktivitet

39 Sheedy et al: MR Imaging of Perianal Crohn Disease. Radiology 2017; 282: Tolan. Magnetic Resonance Imaging for Perianal Fistula. Seminars in Ultrasound, CT and MRI : Shenoy-Bhangle et al: Magnetic resonance imaging of perianal Crohn disease in children. Pediatric Radiology 2016; 46: Criado, et al: MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features. Radiology 2012; 32: Halligan S et al; Imaging of Fistula in Ano Radiology 2006 Apr; 239(1) Sahni VA et al; Which method is best for imaging of perianal fistula? Abdom Imaging 2008 jan-feb; 33(1):26-30 Morris et Al; MR Imaging Classification of Perinanal Fistulas and its Implication for Patient Management. RadioGraphics 200;20: Abdom Imaging 2008 jan-feb; 33(1):26-30