Bekymring og bekkenleddsmerter hos gravide

Bekymring og bekkenleddsmerter hos gravide BekkOpp er en del av spesialisthelsetjenesten og er et lavterskel tilbud for gravide med bekkenleddsmerter. I denne masteroppgaven undersøkes sammenhengen mellom bekymring og bekkenleddsmerter. Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring, det vil si at det ikke var de som hadde mest smerter eller dårligst funksjon som var mest bekymret. Det var en statistisk signifikant endring i bekymring etter deltagelse ved BekkOpp og det var de som var fysisk aktive i svangerskapet som hadde størst positiv endring i bekymring (mindre bekymret). De aller fleste synes det var lettere å orientere seg i informasjonsmylderet om bekkenleddsmerter etter deltagelse ved BekkOpp. BYLINE: av Silje Therese Heiszter, fysioterapeut med interesse for bekkenleddsmerter hos gravide som også var tema i masteroppgave ved avdeling for Helsefag (Interdisiplinær helseforskning) ved Universitet i Oslo. Jobber til daglig i Hønefoss ved en av Kysthospitalets i Staverns Raskere tilbake - poliklinikker, hvor hun er en av flere med daglig ansvar for BekkOpp (www.bekkopp.no ). Bakgrunn for BekkOpp og formålet med masteroppgave I denne artikkelen presenteres utdrag fra min masteroppgave BekkOpp et tiltak for gravide med bekkenleddsmerter en pilotundersøkelse med fokus på deltagere og bekymring. Interessen for temaet kom opp da jeg på min arbeidsplass ved en av Kysthospitalet i Staverns Raskere tilbake poliklinikker (en del av spesialisthelsetjenesten), fikk være med i et prosjekt som skulle utvikle et nytt tiltak for kvinner med bekkenleddsmerter i svangerskapet. Ved poliklinikkene møtte vi gravide med bekkenleddsmerter som ga uttrykk for full forvirring over å få så mange ulike råd

fra helsevesenet, venner, familie og internett. Mange motstridende beskjeder gjorde det utfordrende å vite hvem man kan stole på. Behovet for oppdatert kunnskapsbasert informasjon vedrørende bekkenleddsmerter i svangerskapet førte til at det ble nedsatt en prosjektgruppe som i 2008 søkte og fikk midler fra ExtraStiftelsen, Helse & Rehabilitering via Ryggforeningen for et prosjekt den gang kalt Løsning på bekkenløsning?. Målgruppen var gravide som opplever bekkenleddsmerter i svangerskapet, og hovedfokus var å gi kvalitetssikret kunnskap om bekkenleddsmerter i svangerskapet. Tilbudet skulle være et lavterskel tilbud hvor de gravide selv kunne ta direkte kontakt for å få svar på sine spørsmål. Prosjektet endret etter hvert navn til BekkOpp. Datamaterialet i masteroppgaven er hentet fra prosjektperioden 2009 2010. Formålet med masteroppgaven er å kartlegge gravide som var henvist til BekkOpp, undersøke sammenheng mellom grad av plager (målt med smerte og funksjon) og grad av bekymring, om bekymring endrer seg fra før til etter deltagelse ved BekkOpp og om det er en sammenheng mellom informasjon om deltagerne undersøkt før deltagelse ved Bekkopp (baselinekarakteristika) og grad av endring i bekymring. I tillegg ble det undersøkt om deltagerne opplevde at det var lettere å orientere seg i informasjonsmylderet vedrørende bekkenleddsmerter etter deltagelse ved BekkOpp. I prosjektperioden samarbeidet vi med en brukerrepresentant fra Landsforeningen for kvinner med Bekkenløsningsplager (LKB) som ga oss verdifulle innspill underveis. BekkOpp er i dag en del av daglig drift ved Kysthospitalets tre Raskere tilbake poliklinikker i Hønefoss, Tønsberg og Skien. Kort om bekkenleddsmerter I 2014 ble det født 59 084 barn i Norge (1). I 2005 publiserte Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen som betegner graviditet som en normal, fysiologisk prosess for de fleste gravide kvinner (2). Omtrent halvparten av de gravide vil oppleve bekkenleddsmerter i svangerskapet (3-6), og ca. 7 % av har betydelige funksjonsbegrensninger (3, 6). I følge en norsk studie fra 2012 ble hele 75 % av de gravide sykemeldt i løpet av svangerskapet, av disse var ca. 1/3 sykemeldt på grunn av bekkenleddsmerter (7). For de fleste går plagene over 1 3 måneder etter fødsel (4, 5, 8-12), hos enkelte blir plagene av en mer kronisk art (13). Det verserer mange ulike versjoner i beskrivelse og klassifikasjoner av bekkenleddsmerter i svangerskapet (8). Årsaken er ukjent, det samme gjelder forekomst (4, 5, 13-16). Vanlige

behandlingstiltak er ikke konsistente og effekten er uklar. En mulig årsak kan være alle teorier og myter som verserer i forhold til hva bekkenleddsmerter i svangerskapet er, samt hvordan man skal forholde seg til plagene (15). Sykdomsforståelse (bekymring) og BekkOpp De siste tiårene har det vært mye fokus på å kartlegge sykdomsforståelse hos smertepasienter (17-20). I følge Leventhals common sense model vil pasienter forsøke å finne en mening med sykdom ved å utvikle egne sykdomsmodeller basert på tidligere erfaringer, tolkning av symptomer og foreliggende informasjon (21, 22). Menneskers sykdomsforståelse er dynamisk og oppstår som et resultat av en fysisk plage (23). Tiltak som påvirker sykdomsforståelse kan øke sjansen for et positivt og ønsket klinisk resultat (18). Uhensiktsmessig sykdomsforståelse vedrørende korsryggssmerter har vist seg å ha en sammenheng med dårligere klinisk resultat (17), noe som fordrer at det kan være nyttig å kartlegge og evaluere pasienters sykdomsforståelse. Sykdomsforståelse består av flere elementer, i denne masteroppgaven fokuseres det på sykdomsforståelse vedrørende bekymring. Det er ikke funnet noen tidligere studier som har undersøkt sykdomsforståelse og bekkenleddsmerter i svangerskapet. De mange uklarheter og myter rundt bekkenleddsmerter både i litteraturen og som vi klinikere opplever i møtet med gravide med bekkenleddsmerter, var hovedårsaken til at BekkOpp ble utviklet. BekkOpp ønsker å være en instans som gir de gravide innsikt og forståelse for plagens natur, samt en trygghet for at smertene ikke nødvendigvis representerer en skade eller noe alvorlig (24-26). Både de europeiske retningslinjer for bekkenleddsmerter og de norske retningslinjer for svangerskapsomsorgen understreker viktigheten av å gi tilstrekkelig informasjon for å trygge personer som opplever bekkenleddsmerter (2, 4). Det er ikke BekkOpps intensjon å behandle eller kurere bekkenleddsmerter i svangerskapet, BekkOpp er et tilbud som sikter på å kunne bidra med adekvat informasjon til gravide med bekkenleddsmerter. Internett og helseinformasjon Det er mange spørsmål knyttet til bekkenleddsmerter i svangerskapet, både fra gravide, helsepersonell og forskningsfeltet. Internett er mye brukt for å finne helseinformasjon. Scaioli og medarbeidere (2015) rapporterer i sin studie at 86 % av italienske gravide

kvinner benytter internett for å finne svangerskapsrelatert helseinformasjon (27). Også norske pasienter bruker internett for å finne helseinformasjon og for å delta i diskusjonsfora. Det er stilt spørsmål ved om de ulike diskusjonsfora for gravide bidrar til å øke faren for feilinformasjon, usikkerhet og bekymring (15). Metode og resultat Problemstillingene i denne masteroppgaven undersøkes på to ulike måter. Problemstilling I og II benytter et tverrsnittdesign, det vil si status på de som undersøkes på et gitt tidspunkt. Problemstilling III benytter et prospektivt design, som er en egnet måte for å undersøke endring. Deltagerne ved BekkOpp ble henvist via fastlege. Spørreskjema (målemetode) ble benyttet i studien, det vil si at deltagerne fylte ut spørreskjema før og etter deltagelse ved BekkOpp. Bekymring i forhold til bekkenleddsmerter kartlegges ved hjelp av et spørreskjema (the Brief Illness Perception Questionnaire) som omhandler ulike elementer av sykdomsforståelse (28). Til sammen var det 50 gravide som besvarte spørreskjema før deltagelse ved BekkOpp (baseline) og 39 som besvarte spørreskjema både før og etter deltagelse ved BekkOpp. De gravide i denne masteroppgaven angir at de er bekymret og har mye plager. I denne sammenhengen er det viktig å ta i betraktning at det var stor spredning på måletidspunktet (svangerskapsuke 5 36), og at BekkOpp er et tilbud i spesialisthelsetjenesten som trolig har betydning for hvilket utvalg masteroppgaven studerer. Bortsett fra disse faktorene ansees populasjonen som sammenlignbare med andre gravide og ryggstudier. Det var ingen statistisk sammenheng mellom grad av plager og grad av bekymring, det vil si at det ikke var de som hadde mest smerter eller dårligst funksjon som var mest bekymret. Det ble registrert en positiv endring i bekymring (mindre bekymring) etter deltagelse ved BekkOpp. Fysisk aktivitet korrelerte positivt med endring i bekymring, det vil si at gravide med bekkenleddsmerter som var fysisk aktive én eller flere ganger i uken hadde størst positiv endring (mindre bekymret). De fleste deltagerne (36 av 39) synes det var lettere å orientere seg i informasjonsmylderet etter deltagelse ved BekkOpp. Det er flere holdepunkter for at bekkenleddsmerter har en biologisk årsaksforklaring (5, 29-31) selv om det er uklart hvilke biologiske komponenter som forårsaker

bekkenleddsmerter. Dersom man ser på de mange konsekvensene bekkenleddsmerter fører med seg, både individuelt og samfunnsmessig, er det viktig å ta de gravide på alvor når de søker helsevesenet for hjelp. Kartlegging og evaluering av gravides sykdomsforståelse kan være nyttig, blant annet for å bidra til å gi pasienter adekvate tiltak (17, 18, 23, 32). Ulik sykdomsforståelse krever ulik behov for informasjon, behandling og tilnærming, og kan være et viktig element i møtet med gravide med bekkenleddsmerter. På poliklinikken observerte vi mange gravide som ga uttrykk for bekymring over å få ulike og til dels motstridende råd. Til tross for at BekkOpp er et tilbud i spesialisthelsetjenesten, er tiltaket utviklet for å være et lavterskel tilbud for de gravide som søker kunnskap om bekkenleddsmerter, med en form nærmest som en folkehelseopplysning. Metodiske svakheter ved undersøkelsen truer gyldigheten (validiteten) av resultatene i denne masteroppgaven og det er viktig å være kritisk til resultatene. Det vil si at resultatene ikke kan overføres (generaliseres) til alle gravide. Masteroppgaven kan likevel sees på som et nytt bidrag til feltet ved at den har satt fokus på sykdomsforståelse. Referanser 1. Sentralbyrå S. Fødte, 2014 2015 [Available from: https://www.ssb.no/befolkning/statistikker/fodte/aar/2015-03-26. 2. Klovning A, Backe B, Eide BI, Blix E, Aarseth J, Mathiesen MR, et al. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet 2005. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forsvangerskapsomsorgen-fullversjon/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forsvangerskapsomsorgen-fullversjon.pdf. 3. Robinson HS, Eskild A, Heiberg E, Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact on function. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(2):160-4. 4. Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2008;17(6):794-819. 5. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, van Dieen JH, Wuisman PI, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 2004;13(7):575-89.

6. Bjelland EK, Eskild A, Johansen R, Eberhard-Gran M. Pelvic girdle pain in pregnancy: the impact of parity. American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(2):146 e1-6. 7. Dorheim SK, Bjorvatn B, Eberhard-Gran M. Sick leave during pregnancy: a longitudinal study of rates and risk factors in a Norwegian population. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(5):521-30. 8. Bastiaanssen JM, de Bie RA, Bastiaenen CH, Essed GG, van den Brandt PA. A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005;120(1):3-14. 9. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2001;80(6):505-10. 10. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine. 2004;29(4):351-9. 11. Elden H, Hagberg H, Olsen MF, Ladfors L, Ostgaard HC. Regression of pelvic girdle pain after delivery: follow-up of a randomised single blind controlled trial with different treatment modalities. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(2):201-8. 12. Bjelland EK, Stuge B, Engdahl B, Eberhard-Gran M. The effect of emotional distress on persistent pelvic girdle pain after delivery: a longitudinal population study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(1):32-40. 13. Kanakaris NK, Roberts CS, Giannoudis PV. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC medicine. 2011;9:15. 14. Robinson HS, Mengshoel AM, Bjelland EK, Vollestad NK. Pelvic girdle pain, clinical tests and disability in late pregnancy. Manual therapy. 2010;15(3):280-5. 15. Fredriksen EH, Moland KM, Sundby J. "Listen to your body". A qualitative text analysis of internet discussions related to pregnancy health and pelvic girdle pain in pregnancy. Patient education and counseling. 2008;73(2):294-9. 16. Bastiaanssen JM, de Bie RA, Bastiaenen CH, Heuts A, Kroese ME, Essed GG, et al. Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a longitudinal study. BMC public health. 2005;5:1. 17. Foster NE, Bishop A, Thomas E, Main C, Horne R, Weinman J, et al. Illness perceptions of low back pain patients in primary care: what are they, do they change and are they associated with outcome? Pain. 2008;136(1-2):177-87. 18. Petrie KJ, Weinaman, J. Why illness perceptions matter. Clin Med 2006;6:536-9. 19. Hallegraeff JM, van der Schans CP, Krijnen WP, de Greef MH. Measurement of acute nonspecific low back pain perception in primary care physical therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire. BMC musculoskeletal disorders. 2013;14:53. 20. Lochting I, Fjerstad E, Garratt AM. Illness perceptions in patients receiving rheumatology rehabilitation: association with health and outcomes at 12 months. BMC musculoskeletal disorders. 2013;14:28. 21. Leventhal H, Nerenz DR, Purse J. Illness representations and coping with health threats1984. 22. Leventhal H, Leventhal EA, Contrada RJ. Self-regulation, health, and behavior: A perceptual-cognitive approach. Psychology and Health. 1998;13(4):717-33. 23. van Wilgen CP, van Ittersum MW, Kaptein AA. Do illness perceptions of people with chronic low back pain differ from people without chronic low back pain? Physiotherapy. 2013;99(1):27-32.

24. Odeen M, Ihlebaek C, Indahl A, Wormgoor ME, Lie SA, Eriksen HR. Effect of peerbased low back pain information and reassurance at the workplace on sick leave: a cluster randomized trial. Journal of occupational rehabilitation. 2013;23(2):209-19. 25. Indahl A. Når ryggen krangler: Valdisholm forlag; 2003. 95 p. 26. Sorensen PH, Bendix T, Manniche C, Korsholm L, Lemvigh D, Indahl A. An educational approach based on a non-injury model compared with individual symptombased physical training in chronic LBP. A pragmatic, randomised trial with a one-year follow-up. BMC musculoskeletal disorders. 2010;11:212. 27. Scaioli G, Bert F, Galis V, Brusaferro S. Pregnancy and internet: sociodemographic and geographic differences in e - health practice. Results from an Italian multicenter study. Public Health. 2015;129:1258-66. 28. Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. Journal of psychosomatic research. 2006;60(6):631-7. 29. Stuge B. [Diagnosis and treatment of pelvic girdle pain]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2010;130(21):2141-5. 30. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 1994;3(5):258-60. 31. Indahl A, Holm, S. The sacroiliac joint: sensory - motor control and pain. 2nd ed. Vleeming A, Mooney, V., Stoeckart, R., editor: Churchill Livingstone, Elsevier; 2007. 32. Broadbent E, Wilkes C, Koschwanez H, Weinman J, Norton S, Petrie KJ. A systematic review and meta-analysis of the Brief Illness Perception Questionnaire. Psychol Health. 2015;30(11):1361-85.