Vanedannende legemidler Benzodiazepiner og z hypnotika Andreas Austgulen Westin, overlege Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital andreas.westin@legemidler.no Andreas Austgulen Westin, overlege Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital andreas.westin@legemidler.no Diazepam Benzodiazepiner Hvilke har vi? Oksazepam Alprazolam 1
2.1.215 Nitrazepam Flunitrazepam (ikke reg i Norge) Klonazepam Midazolam Lorazepam (ikke reg i Norge) Klobazam (ikke reg i Norge) 2
Zopiklon Z hypnotika Hvilke har vi? Zolpidem Zaleplon Strukturformler Hvordan virker benzodiazepiner? Diazepam Oksazepam Alprazolam Nitrazepam Flunitrazepam Klonazepam Lorazepam Klobazam Zopiklon Zolpidem Zaleplon Kilde: Waal & Bramness. Tidsskr Nor Legeforen nr. 6, 21; 13: 61 2 3
Hvordan virker benzodiazepiner? Hvordan virker benzodiazepiner? Alkohol Barbiturater GABA BZD Kilde: Nordeng & Spigset: Legemidler og bruken av dem, Gyldendal Akademisk Forlag, 27 Hvordan virker benzodiazepiner? Hvor har vi benzodiazepinreseptorer? BZ 1 : Hovedsakelig i områder som regulerer søvn og våkenhet BZ 2 : I områder for kognitive og psykomotoriske funksjoner BZ 3 : perifert Benzodiazepiner binder uselektivt til alle Hvilke effekter har benzodiazepiner? og hva kan vi bruke dem til? Insomni Anestesi Angstdempende Sederende Hypnotisk Krampedempende Muskelrelakserende Gir amnesi Gir eufori/rus Psykiatriske lidelser Epilepsi Benzodiazepiner: godkjente indikasjoner for bruk ATC klassifisering av vanedannende legemidler i Norge Kilde: Norsk legemiddelhåndbok 4
ATC klassifisering av vanedannende legemidler i Norge
Eksempel fra medisinsk litteratur: Eksempel fra medisinsk litteratur: Hva mangler her? Hva mangler her? Kilde: Boden R, Wettermark B et al. Factors associated with pregabalin dispensing at higher than the approved maximum dose. Eur J Clin Pharmacol (213) Kilde: Rytter & Håberg: Forbruk av psykofarmaka i psykiatriske sykehus i Norge 1991 2. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 6, 23; 123 Hvilke benzodiazepiner brukes i psykiatrien? Eksempel fra medisinsk litteratur: Nasjonal tverrsnittsundersøkelse i 27: Ca 1 av 3 innlagte pasienter fikk benzodiazepiner. Hvilke benzodiazepiner de fikk er vist i figuren Kilde: Westin AA et al. Bruk av benzodiazepiner og z hypnotika i psykiatriske institusjoner i Norge. SINTEF Teknologi og samfunn 211. Alle benzodiazepiner virker likt Kan det likevel være behov for å ta flere ulike benzodiazepiner samtidig? NEI! Kilde: Tidsskr Nor Legeforen nr. 5, 212; 132 1
Hovedregel Det er ingen forskjell på benzodiazepiner Ulik potens men la oss likevel gå gjennom forskjellene Benzodiazepines 5 Half life (hrs)1 [active metabolite] Market Aim 2 Alprazolam (Xanax) 6 12 a.5 Bromazepam (Lexotan, Lexomil) 1 2 a 5 6 Chlordiazepoxide (Librium) 5 3 [36 2] a 25 Clobazam (Frisium) 12 6 a,e 2 Clonazepam (Klonopin, Rivotril) 18 5 a,e.5 Clorazepate (Tranxene) [36 2] a 15 Diazepam (Valium) 2 1 [36 2] a 1 Estazolam (ProSom) 1 24 h 1 2 Flunitrazepam (Rohypnol) 18 26 [36 2] h 1 Flurazepam (Dalmane) [4 25] h 15 3 Halazepam (Paxipam) [3 1] a 2 Ketazolam (Anxon) 3 1 [36 2] a 15 3 Loprazolam (Dormonoct) 6 12 h 1 2 Lorazepam (Ativan) 1 2 a 1 Lormetazepam (Noctamid) 1 12 h 1 2 Medazepam (Nobrium) 36 2 a 1 Nitrazepam (Mogadon) 15 38 h 1 Nordazepam (Nordaz, Calmday) 36 2 a 1 Oxazepam (Serax, Serenid, Serepax) 4 15 a 2 Prazepam (Centrax) [36 2] a 1 2 Quazepam (Doral) 25 1 h 2 Temazepam (Restoril, Normison, 8 22 h 2 Euhypnos) Triazolam (Halcion) 2 h.5 Non benzodiazepines with similar effects 4,5 Zaleplon (Sonata) 2 h 2 Zolpidem (Ambien, Stilnoct) 2 h 2 Approximately Equivalent Oral dosages (mg) 3 Ulik potens Benzodiazepin Ca ekvivalente orale doser (mg) Alprazolam (Xanor).5 Klonazepam (Rivotril).5 Diazepam (Valium, Vival, Stesolid) 1 Flunitrazepam (Rohypnol, Flunipam) 1 Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) 1 Oksazepam (Sobril, Alopam) 2 Z hypnotika Zolpidem (Stilnoct) 2 Zopiklon (Imovane) 15 Zopiclone (Zimovane, Imovane) 5 6 h 15 Eszopiclone (Lunesta) 6 (9 in elderly) h 3 Kilde: The Ashton manual. http://www.benzo.org.uk Kilde: The Ashton manual (forenklet og oversatt) Ulik potens Lave tall lurer oss til å tro at dosen er lav Tallmagi! Ulik potens Eksempel på tallmagi: Ung mann, mye angstplager Fått alprazolam (Xanor) fra fastlege Økt dosen selv Henvist ttiltil Lade Ld Behandlingssenter Bh Blå Kors Brukte da 14 mg alprazolam daglig Benzodiazepin Ca ekvivalente orale doser (mg) Alprazolam (Xanor).5 Diazepam (Valium, Vival, Stesolid) 1 Oksazepam (Sobril, Alopam) 2 Tilsvarer 28 mg diazepam og 56 mg oksazepam 2
Ulik DDD Ulik DDD Benzodiazepin Ca ekvivalente doser Klonazepam (Rivotril).5 Diazepam (Valium, Vival, Stesolid) 1 Oksazepam (Sobril, Alopam) 2 Alprazolam (Xanor).5 Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) 1 Flunitrazepam (Rohypnol, Flunipam) 1 Zolpidem (Stilnoct) 2 Zopiklon (Imovane) 15 Kilde: Tidsskr Nor Legeforen nr. 2, 213; 133 Ulik DDD Ulik farmakokinetikk Kilde: Tidsskr Nor Legeforen nr. 2, 213; 133 Ulik farmakokinetikk Ulik farmakokinetikk Konsentrasjons max (timer) K Halveringstid (timer) Raskt anslag: Alle unntatt oksazepam Lang virketid: Alle unntatt oksazepam Diazepam Valium, Vival, Stesolid 1 3 43 Oksazepam Alopam, Sobril 2 4 8 Alprazolam Xanor 1 2 12 Nitrazepam Apodorm, Mogadon 2 2 Flunitrazepam Flunipam, Rohypnol 2 14 Klonazepam Rivotril 1 4 4 Kilde: Kunnskapssenterets rapport nr 6 27, og Felleskatalogen 3
Ulik pris? Nei Ulik pris? Pr ris pr tabl tilsvarende 1 mg diazepam Diazepam Valium, Vival, Stesolid 2 kr Oksazepam Alopam, Sobril 1 kr Alprazolam Xanor 1 kr Nitrazepam Apodorm, Mogadon 1 kr Klonazepam Rivotril 1 kr Kilde: Felleskatalogen Ulik misbruksfare og reseptgruppe? A og B preparater i Norge i 21 Benzodiazepinbruk 1999 24 Benzodiazepinbruk (DDD) 24 211 18 16 14 12 1 8 6 Klonazepam Diazepam Oksazepam Alprazolam Nitrazepam Flunitrazepam Midazolam 4 Pil 1: Flunitrazepam flyttet til reseptgruppe A (1.1. 23) Pil 2: Rohypnol ble trukket fra det norske markedet (1.8. 24). Endring fra reseptgruppe B til A medførte halvering i forbruk Kilde: Bramness JG et al. Endringer i salg og bruk av flunitrazepam etter 1999. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 5, 26; 126 2 24 25 26 27 28 29 21 211 Kilde: Reseptregisteret 4
Ulik misbruksfare Klonazepam den skjulte trussel Ulik misbruksfare Klonazepam den skjulte trussel Kilde: Narkotikastatistikk 211 (www.politiet.no) Kilde: Narkotikastatistikk 211 (www.politiet.no) Førerkortregler? Hvordan skal man slutte med BZD? (utdrag) Lage en nedtrappingsplan: Konvertere til oksazepam, eller trappe ned på det pasienten bruker Låst sluttdato! (3 måneder) Pas. «bestemmer» Fordeling av døgndose Antall mg i dosereduksjon per tidsenhet Aldri doseøkning pga. subjektive plager, men mulighet til å «fryse» dose Dag Dose 1 Dose 2 Dose 2 Dose 4 Kommentar = Innleggelse 1 Ofte ikkenødvendig med abstinensbh. da pas. er «ruset» 2 X mg X mg X mg X mg 3 X mg X mg X mg X mg 4 X mg X mg X mg X mg 5 X mg X mg X mg X mg 6 X mg X mg X mg 7 X mg X mg X mg 8 Xmg Xmg Hva med z hypnotika? 9 Xmg Xmg 1 X mg X mg 11 X mg X mg 12 X mg X mg 13 X mg X mg 14 Xmg 15 16 Xmg Sluttdato flyttes ikke med mindre det foreligger alvorlige symptomer 5
Z hypnotika Z hypnotika Zopiklon (Imovane): BZ 1 + BZ 2 reseptor ( benzodiazepin) Zolpidem (Stilnoct): BZ 1 reseptor (mer spesifikk effekt på søvn) Zopiklon: t ½ : 4 6 timer Zolpidem: t ½ : 1 4 timer Bruk zolpidem Kilde: Mellingsæter et al. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 26; 126 Vi vil bli lurt Vi vil bli lurt 1 år etter utvikling 2 år etter utvikling Oppsummering Et benzodiazepin er et benzodiazepin er et Man trenger aldri to Resept på z hypnotika bør sitte like langt inne som resept på benzodiazepiner 6