Lillehammer, 27.02.2015 ÅRSRAPPORT KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET 2014 FOR DIVISJON LILLEHAMMER Sammensetning av divisjonens Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg: Divisjonsdirektør Randi Mølmen, leder Avdeling for bildediagnostikk: 01.01.14 31.09.14 Avdelingssjef Kirsten Juel Nielsen, 01.10.14 31.12.14 Konstituert avdelingssjef Åse Sulheim Barne- og ungdomsavdelingen: Avdelingssjef Pål Christensen Akuttmedisinsk avdeling: Avdelingssjef Per Arne Lien Kirurgisk avdeling: Avdelingssjef Ellen Pettersen Kvinneklinikken: Avdelingssjef Stian Westad Medisinsk avdeling: Avdelingssjef Ole Jonas Rolstad Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi: Avdelingssjef Grethe Kleveland Sigfrid Stendahl, assisterende avdelingssjef medisinsk avdeling Øyvind Bernersen, avdelingsoverlege akuttmedisinsk avdeling Stine Kristiansen, hygienesykepleier Trude Jordahl, tillitsvalgt Tonny Segtnan, hovedverneombud Per Rasmussen, brukerrepresentant Are Fjermeros, divisjonsrådgiver Erik Qvam, administrasjonssjef og sekretær Organisering av kvalitetsarbeid i divisjonen: Kvalitetsarbeidet i divisjon Lillehammer er i grove trekk organisert ut i fra om det dreier seg om meldepliktige hendelser eller forbedringsarbeid etter LEAN-metodikken. Når det gjelder førstnevnte er dette organisert som samarbeid mellom divisjonens eget kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg og et underutvalg bestående av divisjonens medisinske rådgiver, forskningsveileder og divisjonsrådgiver. Underutvalget holder jevnlige arbeidsmøter der saker gjennomgås og vurderes før sakene ev. tas opp i DKPU for drøfting. Når det gjelder forbedringsarbeid er dette i første omgang organisert på prosjektbasis i forkant av at tiltakene settes ut i normal drift. Hver prosjektgruppe er tverrfaglig sammensatt av dedikerte fagpersoner fra berørte avdelinger og enheter. Divisjonsrådgiver er prosessansvarlig for forbedringsarbeidet og rapporterer jevnlig fremdrift til divisjonsledelsen. Felles for alt forbedringsarbeid er at BESØKSADRESSE: POSTADRESSE: Tlf: 06200 Telefax: 62 33 34 50 Org.nr. 983 971 709 Furnesveien 26 Postboks 104 E-post:postmottak@sykehuset-innlandet.no 2380 Brumunddal 2381 Brumunddal www.sykehuset-innlandet.no
avgrensede områder velges ut, det blir satt mål, det utvikles tiltaksplaner og tiltakslister, og det utvikles metoder for synliggjøring av fremdrift og resultatoppnåelse. Gjennom tett kontakt mellom stab og klinikk har man i 2014 identifisert flere nye forbedringsområder og igangsatt arbeid bl.a. med å redusere ventetid for pasienter med lungekreft, bedre mottak av medisinske overføringspasienter, kapasitetsøkning innen dagkirurgi og mer hensiktsmessig visittgang på utvalgte sengeposter. I tillegg er det påbegynt et omfattende forbedringsarbeid som fokuserer på intern arbeidsflyt og forbedring av prosesser rundt sykehusets øvrige operasjonsvirksomhet. Divisjonen kan se tilbake på 2014 som et år med positive resultater når det gjelder forbedringsarbeid, kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet. Divisjonen ligger over landsgjennomsnittet på de fleste nasjonale kvalitetsmålinger og kan dokumentere gode resultater med LEAN-tilnærming som verktøy i forbedringsarbeidet. Divisjonen ligger over landsgjennomsnittet på brukeropplevelser, epikrisetid, strykninger, behandling av hoftebrudd innen hhv. 24 og 48 timer, ventetider og fristbrudd. Divisjonen ligger derimot under landsgjennomsnitt på sykehus-infeksjoner, korridorpasienter og keisersnitt. Divisjonen ser stadig positive resultater for pasienter med behov for trombolyse, og behandling av hoftebrudd har også blitt forbedret med samme metodikk. Standard for bedre smertelindrende behandling er sikret og har ført til raskere avklaring av operasjonstidspunkt. 87 prosent av hoftebruddspasientene blir nå operert innen 24 timer, 96 prosent innen 48 timer. 85 prosent av blærekreftpasientene ble operert innen 20 dager etter henvisning, dette målet ble nådd bl.a. gjennom å gjennomføre all utredning på ett besøk og bruk av pasientkoordinator for hver enkelt pasient. Divisjonen har fått gode tilbakemeldinger fra pasientene på denne fremgangsmåten. Divisjonen har i 2014 redusert gjennomsnittstiden fra medisinske overføringspasienter ankommer akuttmottak til mottak på sengepost til 39 minutter, mot 58 minutter før forbedringsarbeidet startet. Dette er et godt eksempel på tiltak som bidrar til både bedre kvalitet for pasient og avlasting av sykehusets eget personale (i dette tilfelle medisinsk sekundærvakt). Divisjonen opplever driften som svært utfordrende. Gjennom hele 2014 har det vært et stort antall utskrivningsklare pasienter som venter på kommunalt tilbud, dette sammen med lavt sengetall i forhold til opptaksområde gir en krevende situasjon med overbelegg og korridorpasienter. Dette gir igjen økt risiko for uheldige hendelser i tillegg til sykehusinfeksjoner, dette er dermed et viktig område i kvalitetsarbeidet i 2015. Divisjonen fortsetter dialogen med samarbeidskommunene og nye tiltak for intern pasientflyt er under utarbeiding. Den økonomiske situasjonen er også alvorlig, og divisjonen frykter at negativt økonomisk resultat og påfølgende trekk i investeringsmidler vil få alvorlige konsekvenser for innkjøp av medisinteknisk utstyr og andre investeringer som er helt nødvendige for å sikre god kvalitet på pasientbehandlingen. Divisjonen har i 2014 fortsatt det gode arbeidet med å forbedre rutiner og arbeidsmåter rundt det pasientadministrative systemet, som følges opp avdelingsvis gjennom regelmessige oppfølgingsmøter. I tillegg har divisjonens representant i Glemt av sykehuset rapportert månedlig om hvilke parametere som må følges opp nærmere. Divisjonen ser i grove trekk en positiv utvikling for både avviklede og ventende pasienter gjennom 2014. Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i 2014 var 58 dager. Man kan se en positiv utvikling mot slutten av året, dette kan til en stor grad tilskrives arbeidet i nevrologisk avdeling med å håndtere langtidsventende pasienter. Avdelingen har også forbedret sine rutiner for å prioritere pasienter. I konklusjon anser divisjonen å ha det pasientadministrative arbeidet under kontroll, selv om det på enkelte områder er grunn til å følge ekstra nøye med. Side 2
Divisjonen ser behov for ytterligere fokus på organiseringen av kvalitetsarbeidet. Det er en utfordring å følge opp vedtatte prosesser og standarder. Det er også en utfordring å få gjennomført nødvendige endringer raskt nok, med tilstrekkelig involvering av kritisk personell. Divisjonen har i 2014 hatt store utfordringer med å følge opp prosjektet «Orden i eget hus» og divisjonen nådde ikke målsetningen om antall dokumenter utgått på revisjonsdato ved årsskiftet. Det er likevel gjort en betydelig jobb med å revidere og arkivere prosedyrer i løpet av året. Det er også tydelig at divisjonen har et forbedringspotensial i organiseringen av pasientforløp og samhandling, spesielt gjelder dette divisjonens operasjonsvirksomhet. I konklusjon har divisjonen lyktes godt med svært mye av sitt kvalitetsarbeid og vil fortsatt fokusere på både prosjektbaserte og kontinuerlige forbedringsprosesser. Fokuset inn i 2015 må være tydeligere prioritering og oppfølging av de prosesser som vurderes å være viktige for divisjonen. Oversikt over forbedringsarbeid i divisjon Lillehammer 2014: Avdeling Aktivitet Lederopplæring/konseptutvikling: - Februar 2014: Læringstur til Karolinska (Stockholm) Pågående forbedringsarbeid: Akuttmedisin Bildediagnostikk Medisin Kirurgi Nevrologi Kvinneklinikk Barn/ungdom Direktør og stab Medisinsk Service (lab.) Prehospitale tjenester - Hoftebrudd ø-hjelp - Hjerneslag ø-hjelp - Ryggoperasjon elektivt - Kreftforløp (lunge, blære, colorektal) - Sammedagskirurgi - Hofteoperasjon (elektivt) - Previsitt og visitt (kirurgi startet opp, medisin under oppstart) - Flyt for mottak av medisinske overføringspasienter - Pasientflyt for medisinske colo/gastro pasienter - Flyt for pasienter med kols-diagnose - Forvaltning og drift av rullestoler SI- Lillehammer - Fjerningspoliklinikk - Henvisningsflyt rygg - Mottak av bruddpasienter (ø-hjelp) Side 3
Utvalgte grafiske fremstillinger av forbedringsarbeid og resultatmåling: Hoftebruddsoperasjoner 2014: Målt Mål 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% Hoftebrudd (ja, %) Operert innen 24 t (ja, %) Operert innen 48 t (ja, %) Diagrammet viser resultater (blå) sett opp mot mål (rød) når deg gjelder antall reelle hoftebrudd, antall operert innen 24 t og antall operert innen 48 t. Trombolytisk hjerneslag: Grafen viser tiden fra ankomst til actilyse blir gitt. Målet er satt til 20 minutter, gjennomsnittstiden i 2014 var 30 minutter. Side 4
Tema og saker/aktivitet som er behandlet av divisjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i løpet av året: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget har avholdt 3 møter i løpet av 2014. Referat er skrevet og lagret som resultatdokumentasjon. Det er viktig å merke seg at en vesentlig del av møtevirksomheten til DKPU er lagt opp som en integrert del av divisjonens avdelingssjefsmøter. Arbeidsmøtene til underutvalget blir ikke referatført. Av behandlede saker i kvalitetsutvalget er ingen saker meldt videre til behandling i SIKPU for læring på tvers. Oversikt hendelser meldt som 3.3. meldinger ved SI divisjon Lillehammer 2014: Avdeling Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum Admin/eksternt 1 1 Akuttmedisin 1 2 1 4 Barn 0 Bildediagnostikk 0 Gyn/Føde 6 5 2 1 2 4 20 Indremedisin 4 1 1 1 2 1 2 12 Kirurgi 3 2 2 2 1 1 3 3 2 4 23 Nevrologi 1 1 Udefinert Avdeling 1 1 Totalt 13 3 6 4 4 2 1 4 7 6 5 7 62 De fleste hendelsene involverte Kvinneklinikken, avdeling for indremedisin og avdeling for kirurgi. Det totale antallet på 62 saker er en nedgang fra året før (70). Totalt hendelser meldt i TQM 2014: Avdeling Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sum Admin/eksternt 1 8 3 6 5 3 2 2 5 2 3 40 Akuttmedisin 11 11 14 15 14 5 11 7 18 15 12 9 142 Barn 2 8 5 7 3 4 2 2 11 6 1 9 60 Bildediagnostikk 4 2 3 4 1 7 1 1 2 4 9 4 42 Gyn/Føde 14 2 12 1 10 8 3 3 5 7 7 2 74 Indremedisin 12 5 12 16 7 18 6 15 8 17 16 11 143 Kirurgi 16 18 18 19 21 16 13 12 19 28 43 31 254 Nevrologi 4 4 4 4 11 6 6 5 5 8 9 1 67 Udefinert Avdeling 1 3 1 1 6 Totalt 65 61 71 72 72 68 44 47 74 87 100 67 828 Det totale antallet hendelser meldt i TQM 2014 ligger stabilt fra året før (818). Side 5
Pr. 10. november 2014 foreligger det 44 meldinger som ikke er behandlet i DKPU. 35 meldinger er behandlet i underutvalget. Arbeidet i underutvalget kan vises med to eksempler: Eksempel 1: Hva: Pasient innlagt 11B falt under toalettbesøk. Pleier som fulgte pasienten grep da tak i ve. arm, som medført en større hudavskrapning over hele venstre overarm. Pasienten er kjent med skjør hud som følge av langvarig steroidbruk, og har opplevd liknende skade før bl.a. i forbindelse med blodtrykksmåling. Enkelte mindre hudavskrapninger på lår og høyre skulder. Forslag til forbedring: Ingen Konklusjon arbeidsutvalg DKU: Uunngåelig hendelse Eksempel 2: Hva: Pasient får decubitus som revideres både på nates og ene hælen. Dette forlenger sykdomsforløp og da med lengere sykehusopphold, og det fører til belastning i form av prosedyrer og intravenøs behandling med antibiotika for pasienten. Det er beskrevet mobilisering i form av turer på rom og til og fra wc med rullator, hun har sittet oppe i stol, og sittet på sengekant ved måltider, samt vært snudd i seng. Ett journalnotat avl lege beskriver at det er oppmuntret til egen mobilisering med prekestol, noe hun var i stand til, men ikke gjennomførte. Decubitusene resultat av for liten mobilisering både på eget initiativ og mobilisering med personal. Forslag til forbedring: Koble inn fysioterapi raskere. Utvalg DKU: Pasient var i kategorien høyrisiko for liggesår uten at dette kom frem i behandlingsplan/journal. Under de 2 operasjonene ble forebyggende tiltak iverksatt (avlastningsmadrass). Vi finner ikke dokumentasjon på at forebyggende tiltak er iverksatt på sengeposten. I tillegg er det manglende dokumentasjon på når decubitus oppsto (første gang beskrevet 1.jan 2014 kl. 07:00). Konklusjon arbeidsutvalg DKU: Svikt i sykepleie på sengepost (ut fra det som kan leses i dokumentasjon) Meldepliktige hendelser behandlet i DKPU: Tabellen under viser meldepliktige hendelser 3-3 saker divisjonene har behandlet, med alvorlighetsgrad registrert ved utgangen av året. År KILDE TQM Dødsfall Betydelig skade på pasient Forhold som kunne ført til betydelig skade Antall meldinger ved utgangen av året 2014 4 3 19 Har behandlet 35 av totalt 62 innkomne meldinger Av disse er [Skriv teksten her...] saker meldt statens helsetilsyn etter 3-3a. Denne opplysningen må ettersendes. Lillehammer, 27.02.2015 Rolf Kulstad divisjonsdirektør Erik Qvam sekretær DKPU Side 6