Praktiske avveininger rundt ernæring og væskebehandling Mai 2016 Sebastian von Hofacker (baserer seg på en undervisning utarbeidet av Ørnulf Paulsen Palliativ enhet, Sykehuset Telemark HF)
Bakgrunn Kreftpasienter er den største gruppen av pasienter som får ernæring hjemme Til en stor kostnad økonomisk og pleiemessig Med en dårlig dokumentert effekt Både med tanke på livsforlengelse og bedret funksjon Dette stiller store krav til vår bruk av denne behandlingen VI vil i første del av denne presentasjonen vektlegge en god beslutningsprosess for oppstart av parenteral ernæring I siste del vil vi gjennomgå prinsippene for planlegging, gjennomføring og evaluering av behandlingen
Kasuistikk Ingrid, 58 år, har vært fulgt ved kreftavdelingen gjennom 2 år. Hun har metastaserende cancer ovarii. Hun har nå hatt behandlingspause etter 2 linjes kjemoterapi og vurderes på ny for oppstart med kjemoterapi (Taxotere ukedoser) Nylig CT viser utbredte peritoneale metastaser og ascites Hun møter til vurdering ved palliativ poliklinikk pga bekymring over at hun får for lite ernæring i seg Jeg får så lite i meg. Jeg går ned i vekt. Jeg trenger næring intravenøst!
Oversikt 1. Samle informasjon Pasient-status Spontant ernærings og væskeinntak Symptomer 2. Ernæringsbehandling: Indikasjoner Når avslutte? 3. Væskebehandling: Indikasjoner Når avslutte? Prosedyre: www.sthf.no for helsepersonell nettverk palliasjon
NETTSIDER FRA STHF OM ERNÆRING / VÆSKE
Vektstabilisering er assosiert med forbedret overlevelse og bedret livskvalitet hos inoperable pasienter med ca pancreas Intervensjon: peroral ernæringsstøtte (Davidson et al Clin Nutrition 2004) Ernæringsstøtte (halvparten TPN) viser forbedra energibalanse, samt trend mot forlenget overlevelse, økende kroppsfett, økt treningskapasitet (Lundholm et al Cancer 2004)
Langtidsbehandling med ernæringsstøtte og TPN Retningslinjer for en beslutning 1. Onkologisk og klinisk situasjon 2. Symptomer 3. Forventa levetid 4. Væske- og ernæringsstatus 5. Spontant matinntak 6. Psykologisk innstilling 7. Tarmfunksjon og mulige administrasjonsformer 8. Praktiske gjennomføring Ref Bazzetti et al, EAPC guidelines 1996
Prognose Det kan gi mening å skille pasientens prognose i tre grupper: Kort prognose: få uker Middels prognose: uker til få måneder Lengre prognose: måneder Ofte vil det være ganske åpenbart hvilken gruppe pasienten tilhører
Prognose 1. Parenteral ernæring må brukes over minst 2-3 uker dersom det skal tenkes at det skal ha effekt metabolsk sett og Dette fordi kan det brukes er ressurskrevende i beslutningen å for starte ernæringsstøtte: slik behandling Kort prognose: få uker 2. Med tanke på livsforlengelse: kroppen har energilagre som Middels gjør at prognose: det tar 6-8 uker å dø av sult. Forventet tid med parenteral ernæring uker må til få derfor måneder være lengre enn denne tiden Lengre prognose: måneder
Prognose De tre gruppene har svært ulik nytte av parenteral ernæring: Kort prognose: Middels prognose: få uker uker til få måneder Ingen nytte av parenteral behandling Tvilsomt Lengre prognose: måneder Kan ha nytte av parenteral behandling
Spontant mat- og væskeinntak Hvordan vil du vurdere pasientens spontane mat- og væskeinntak? Systematisk kartlegging over 3-6 dager bør gjennomføres Hvordan kan dette gjennomføres i praksis? Har avdelingen din skjema for å gjennomføre dette?
1. Kartlegging av spontant matinntak
Drikke Eksempel på kostliste Type ml kcal Type mengde kcal Lettmelk 150 70 Grovbrød 1 sk 80 Te 150 0 Okserull 1 sk 35 Suppe 200 105 Egg 1 stk 80 Saft 150 65 Middag 1 porsj 400 Vann 150 0 Kornmokjeks 2 stk 35 Kaffe 150 0 Eple 100g 50 Juice 150 65 Loff 1 sk 65 Vann 100 0 Lettsyltetøy 1ss 20 Lettmelk 150 70 Sum 1350 ml 375 Sum 765 Mat Totalt inntak av kcal: 1140 kcal Er dette tilfredstillende? Hva er kroppens behov for energi? - og for væske?
1. Hva er normalt energibehov? Energibehov i hvile 30 kcal/kg pr døgn For palliative pasienter med lavt funksjonsnivå kan dette være enda lavere 20 kcal/kg pr døgn? Ofte vil en ernæringskartlegging vise 1. at pasienten får i seg mer enn de selv tror 2. at væskeinntaket er bra Dette gir muligheter for peroral ernæringsstøtte
2. Hva er normalt væskebehov? Væskebehov 30 ml / kg pr døgn Dehydrering gir pasientene mer slapphet enn lavt næringsinntak gir Dehydrering kan gi obstipasjon Noen pasienter trenger parenteral væskebehandling F eks malabsorbsjon og diare-tilstander, tynntarms-stomi med vanntynn diare osv Parenteral væskebehandling er hyppigere indisert enn parenteral ernæring
Dersom pasienten har godt væskeinntak vil det være gode muligheter for øke energiinntaket ved støttebehandling Øke inntaket av fett / energirike produkter Nøtter, fløte, smør, osv, se egne brosjyrer Ernæringsdrikker Ernæringspulver Osv. Vurder å henvise til klinisk ernæringsfysiolog
Drikke Mat Type ml kcal Type mengde kcal H-melk 180 100 Grovbrød 1 sk 80 Te m/ 1 ss calogen 150 70 Italiensk salat 20g 85 Havresuppe m/ fløte 200 100 Egg 1 stk 80 Næringsdrikk 200 300 Mandler / Rosiner 1 dl 270 Vørterøl 150 75 Middag 1 porsj 400 Kaffe 150 Is 1 dl 100 Juice m/ 2 ss Calogen 150 200 Banan 1 st 100 Vann 400 Loff 1 sk 65 Baconost 20g 45 Vaffel 1 hj 50 Sum 1580 ml 845 Sum 1275 Totalt inntak av kcal: 2150 kcal Minimum energibehov er 30 kcal pr. kilo kroppsvekt. Pasientens vekt er 60 kg 60 x 30kcal =1800 kcal pr. døgn.
Ad 7. Hvilken administrasjonsform? 1. Fungerende tarm? If the gut works use it! Tilrettelagt peroral næring, ernæringstilskudd Medikamentell appetitt-stimulering 2. Svelgbesvær / øvre gastrointestinal stopp: PEG-sonde? Ernæringssonde? 3. Ikke fungerende tarm: Total parenteral ernæring om næring er aktuelt Viktigste gruppe for parenteral ernæring i hjemmet
Parenteral ernæring: til hvem..? 1. Pasienten må ha god allmenntilstand Helst oppegående 2. Mage-tarm-traktus fungerer ikke
Beslutningen Må tydelig kommuniseres med pasient og pårørende Hva er målsetningen med behandlingen? Hva er bivirkningene? Når skal det evalueres? Når skal det avsluttes? Journalnotat!
Behandling Behandlingen er en medisinsk behandling som skal følges nøye Klinisk Laboratorieprøver Skal ha en målsetning Behandlingen har ofte bivirkninger - hos de sykeste! Ødemer / overhydrering Kvalme Administrative
Planlegging Stabil intravenøs tilgang Veneport Skifte nål en gang pr uke Se prosedyre fra Pall enhet Opplæring av hjemmesykepleie? Søknad til NAV (Ernæringsmidler) Behandlingshjelpemidler
Gjennomføring Blodprøver hver 14. dag Hematologi Nyre / elektrolytter Leverprøver Metabolske (triglycerider, glucose, urea) Klinisk kontroll Allmenntilstand Ødemer? Bivirkninger?
Evaluering Effekt Allmenntilstand Funksjon Bivirkninger De administrative ( Jeg har en slange hele tiden )
Del 3: Væskebehandling
Hvorfor væskebehandling? Symptomer er assosiert med: Metabolitter Morfin, andre opioider Diazepam Andre Dehydrering Trøtthet, myoklonier Nyresvikt: Kvalme, oppkast og slapphet
Væskebehandling positiv effekt på Delirium / forvirring hallusinasjoner Uro Muskelrykninger (myoklonus) Sedasjon, trøtthet Opioid indusert nevrotoksisitet: Sedasjon Kognitiv svikt Hallusinasjoner Myoklonier hyperalgesi
Væskebehandling ikke effekt på: Tørste fatigue
Væskebehandling - bivirkninger Økt diurese Ødem Nok en teknisk prosedyre.. Økt pleuravæske / ascites? Risiko for lungestuvning / hjertesvikt? Livsforlengende?
Munntørrhet God lindring ved godt stell Ikke påvist bedring ved væskebehandling Isbiter Små slurker vann Vaselin på leppe Munnstell-sett
Beslutningsprosess Medisinsk status Symptomer Prognose Målsetning? Hvor lenge? Hvordan? Subcutant? Intravenøst? Mengde, type? Når evaluere? Hvem tar beslutningen? Involvere pårørende! Dokumentasjon 1. Indikasjon 2. Når avslutte
Subcutan væskebehandling Dosering Væskevalg: NaCl 0,9% Glukose 5% Salidex (NaCl og glukose). 500-1000 ml/24 t. Går inn over 5-12 timer (70-100 ml/t) Hensiktsmessig å gi i løpet av natten Resept (blå) Søke refusjon - Helfo ( Dekning av viktige legemidler )
Subcutan væskebehandling Valg av innstikksted 1. valg abdomen Unngå ødematøse områder Best i øvre deler av kroppen i slike tilfeller Se detaljert prosedyre på www.sthf.no
Når skal vi avslutte når symptomlindring er indikasjon? Pasienten oppnår ikke symptomlindring av behandlingen Pasienten får økt ødem eller annet ubehag av behandlingen Pasienten er døende
Butterfly: stikkes inn i 45 o vinkel Festes ved hjelp av Opsite IV3000 / Tegaderm
Prosedyre for subcutan kanyle Retningslinje for subcutan behandling Retningslinje for bestilling av forbruksmateriell (behandlingshjelpemidler)
Konklusjon Ernæring og væskebehandling er et medisinsk tiltak skal ha en klar begrunnelse Behandlingen kan ha bivirkninger Husk beslutningsprosessen med pårørende med teamet Behandlingen skal avsluttes i tide! Fokus skal være lindring av symptomer Artikkel: Dalal S. et al: Is there a role for hydration at the end of life? Current opinion in supportive og palliative Care 2009,3:72-78