Regionalt program for kvalitet og pasientsikkerhet Mandat Vedtatt av styringsgruppa 27. august 2014 Side 1 av 32
Innhold 1 Programinformasjon... 3 2 Bakgrunn... 4 3 Innledning... 5 4 Strategiske føringer... 7 5 Begreper og definisjoner... 8 5.1 Pasientsikkerhet... 8 5.2 Pasientsikkerhetskultur... 8 6 Pasientskader; omfang, typer og årsaksforhold... 10 6.1 Status - pasientsikkerhet ved programstart... 10 7 Programmets målsettinger... 13 7.1 Overordna mål... 13 7.2 Mål for de nasjonale indikatorene gjeldende i programperioden... 13 7.3 Målsettinger 2014 gitt gjennom styringsdokumenter til helseforetakene... 14 7.4 Andre målsettinger... 14 7.5 Kritiske suksessfaktorer... 14 8 Programbeskrivelse... 15 8.1 Regionale delprosjekter... 15 8.2 Utviklingsområder... 17 8.3 Andre aktiviteter i programmet... 19 8.4 Mulige framtidige prosjekter og aktiviteter:... 20 9 Programorganisering... 21 9.1 Programeierskap... 21 9.2 Styringsgruppe... 22 9.3 Programledelse - arbeidsutvalg... 22 9.4 Programsekretariat... 23 9.5 Referansegruppe... 24 9.6 Organisering av delprosjekter... 24 9.7 Rapportering... 24 9.8 Avhengigheter mot andre prosjekter og initiativer... 25 10 Roller og ansvar... 26 11 Gevinstanalyse... 28 12 Budsjett... 29 13 Endringshåndtering... 30 14 Programavslutning... 31 15 Litteraturhenvisninger... 32 Side 2 av 32
1 Programinformasjon Programnavn Prosjektnummer Regionalt program for kvalitet og pasientsikkerhet Organisasjon / enhet Helse Midt-Norge RHF Prosjektkategori Utviklingsprogram Programeier Styringsgruppeleder Programleder Direktør for helsefag, forskning og utdanning Adm. direktør Trond Michael Andersen Hans Ole Siljehaug Side 3 av 32
2 Bakgrunn I styresak 97/13 «Rullering av Strategi 2020» vedtok styret i Helse Midt-Norge RHF at arbeidet for å nå hovedmålene i Strategi 2020 konsentreres om strategiene «Bedre pasientsikkerhet og kvalitet» og «Effektivisere driften for å sikre økonomisk handlingsrom». Styret la til grunn at strategiene operasjonaliseres gjennom etablering av programmer og fattet bl.a. følgende vedtak: «. Styret viser til at foretaksgruppen er i gang med en rekke tiltak som har som formål å bedre pasientsikkerhet og kvalitet. For å sikre at foretaksgruppen arbeider systematisk og helhetlig ber styret om at det igangsettes et program for pasientsikkerhet og kvalitet i regionen. Programmet skal ta utgangspunkt i Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge, pasientsikkerhetskampanjen og -programmet og andre aktuelle nasjonale og regionale satsinger.» Dette mandatet gir nærmere føringer og konkretisering av innhold og organisering av programmet. Side 4 av 32
3 Innledning Det regionale programmet for kvalitet og pasientsikkerhet skal legge pasientens perspektiv til grunn slik at pasientenes behov blir styrende i utviklingen og innretningen av tjenestene. Å skape pasientens helsetjeneste vil gi en bedre og tryggere helsetjeneste der pasienten står i sentrum.kartlegging viser at vel en av ti pasienter som legges inn på sykehus utsettes for uønskede hendelser med noen grad av skade. Halvparten kan unngås. Det er lagt et godt grunnlag gjennom tidligere arbeid for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet, bl.a. gjennom de siste årenes pasientsikkerhetskampanje; men vi er ikke i mål. Pasientens sikkerhet er vårt første bud. I januar 2011 lanserte Helse- og omsorgsdepartementet den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, I trygge hender, som varte ut 2013. I tillegg til systematiske journalundersøkelser for påvisning av pasientskader(gtt) og pasientsikkerhetskulturmålinger, fokuserte kampanjen på implementering av tiltakspakker på utvalgte innsatsområder hvor potensialet for tryggere pasientbehandling ble ansett som stort. De aktuelle innsatsområdene i spesialisthelsetjenesten er; trygg kirurgi, samstemming av legemiddellister, forebygging av trykksår, forebygging av urinveisinfeksjoner, forebygging av overdosedødsfall, behandling av hjerneslag, forebygging av infeksjoner ved sentralvenekatetre, forebygging av fall og forebygging av selvmord. Arbeidet i kampanjen er fra 2014 videreført i et femårig nasjonalt pasientsikkerhetsprogram og vil følges opp i dette programmet.i tillegg vil dette regionale programmet inneholde supplerende innsatsområder og aktiviteter for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet ved våre helsetjenester. I programmets første fase vil hovedfokus være på pasientsikkerhet. Helseforetakene er i gang med en rekke tiltak som har som formål å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen har blitt fulgt opp i alle helseforetakene i vår region og det er stor aktivitet på mange enkeltområder for å bedre pasientsikkerheten. Status for spredningsgraden av de ulike tiltakspakkene bekrefter at forbedringsarbeid gjennom implementering av tiltakspakker er krevende og tar tid. Det vil nå være en overgangsfase hvor fokuset skal gå over fra en aksjonspreget kampanje til en mer varig kulturendring hvor pasientsikkerhet i større grad blir en integrert del av den daglige driften. Det regionale programmet for kvalitet og pasientsikkerhet skal bidra til å øke kvalitet og pasientsikkerhet i våre tjenester gjennom : drahjelp til sykehusenes egen innsats på området å styrke, samordne og videreutvikle lokale initiativ og aktiviteter i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet regional koordinering og erfaringsutveksling på tvers raskere regional utbredelse og iverksettelse (spredning) av tiltak som viser effekt samordnet regional tilnærming for å oppfylle myndighetskrav på området at kvalitet og pasientsikkerhet ivaretas også i andre regionale utviklingsprosjekter Side 5 av 32
utvikling, utprøving og spredning av metoder for mer systematisk læring av registrerte pasientskader og uønskede hendelser, for å unngå gjentagelse å øke kompetansen på området å skape engasjement for for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet Det regionale programmet for kvalitet og pasientsikkerhet deler det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammets overordna målsetning om å øke pasientsikkerheten ved å: redusere pasientskader bygge varige strukturer for pasientsikkerhet forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Programmet har som konkret mål at tallet på pasientskader som kan unngås, halveres innen fem år. Mandatet skal gi føringer for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Midt-Norge i femårsperioden 2014 2019. Dokumentet beskriver en rekke konkrete tiltak som er starta eller planlagt med utgangspunkt i Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge, pasientsikkerhetskampanjen og -programmet og andre aktuelle nasjonale og regionale satsinger. I programperioden må nye overordnede føringer forventes og utviklingen kan gjøre nye tiltak aktuelle. Dette mandatet vil derfor være et levende dokument som vil være under kontinuerlig bearbeiding. Side 6 av 32
4 Strategiske føringer Følgende nasjonale overordnede føringer skal legges til grunn i arbeidet; Stortingsmelding 10 (2012-2013) God kvalitet trygge tjenester, Kvalitet og pasientsikkerhet i helse og omsorgstjenesten Stortingsmelding 9 (2012-1013) En innbygger en journal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, Rett behandling - på rett sted til rett tid Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten og bedre skal det bli Følgende regionale føringer skal legges til grunn i arbeidet; Strategi 2020 sist revidert desember 2013 (styresak 97/13) Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge. Litt bedre i dag enn i går IKT-strategi Helse Midt-Norge Del II, Handlingsplan 2013 2018 (styresak 53/13) Langtidsplan og budsjett 2015 2020 Helse Midt-Norge (styresak 46/14) Stortingsmelding 10 God kvalitet trygge tjenester har følgende overordnede mål for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet: Et mer brukerorientert helse- og omsorgstilbud Økt satsing på systematisk kvalitetsforbedring Bedre pasientsikkerhet og færre uønskede hendelser Stortingsmeldingen peker på følgende innsatsområder: En mer aktiv pasient- og brukerrolle Strukturer som støtter kvalitetsarbeid Kvalitetsforbedring i tjenestene Større åpenhet om kvalitet og pasientsikkerhet Mer systematisk utprøving og innføring av nye behandlingsmetoder Bedre kvalitet gjennom kunnskap og innovasjon Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet er gjennomgående for Samhandlingsreformen. Stortingsmelding nr. 9 om helse - og omsorgstjenesten i en digital hverdag fokuserer på å utnytte mulighetene som ligger i moderne teknologi for å nå målene innen kvalitet og pasientsikkerhet. Side 7 av 32
5 Begreper og definisjoner 5.1 Pasientsikkerhet Definisjon av pasientsikkerhet I programmet legges følgende definisjon av pasientsikkerhet til grunn (ref WHO); «Det å forhindre, forebygge og begrense uheldige konsekvenser eller skader som følge av helsetjenesteprosesser» 5.2 Pasientsikkerhetskultur (WHO/Regjering/Aase/Vincent) Pasientsikkerhetskultur kan defineres som summen av holdninger, handlinger og prioriteringer som er viktige for sikkerheten til pasientene. Kort sagt måten vi gjør ting på, og den praksisen vi har her hos oss på området. Eller som andre formulerer det; hvordan vi gjør ting når ingen observerer oss. Det er vist sammenheng mellom god pasientsikkerhetskultur og reduksjon av pasientskader og uønska hendelser. Det er allment akseptert at helsevesenet har et forbedringspotensiale når det gjelder sikkerhets-/ pasientsikkerhets-kultur, også sammenliknet med andre risikoutsatte samfunnsområder som luftfart, oljenæring mv. I sin velkjente lærebok om pasientsikkerhet oppsummerer Charles Vincent dette slik: Safety culture in health care. There is too often a blame culture. When things go wrong, the respons is to seek one or two individuals to blame, who may then be subject to disciplinary measures or professional censure. That is not to say that in some circumstances individuals should not be held to account, but as the the predominant approach this acts as a significant deterrect to the reporting of adverse events and near misses (Dep of Health 2000.p77) C. Vincent 2. ed. 2012 Gjennom dette regional programmet for kvalitet og pasientsikkerhet ønsker vi å bidra til en god pasientsikkerhetskultur med åpenhet rundt kvalitets- og pasientsikkerhetsspørsmål og en god meldekultur, alt som forutsetninger for å identifisere problemområder og gjøre forbedringer. Side 8 av 32
En forutsetning for en pasientsikkerhetskultur preget av mer åpenhet, er mindre individfokus og mer systemfokus ved analyse- og oppfølging av uønskede hendelser. Som grunnlag for en slik utvikling formulerer en internasjonalt annerkjent organisasjonspsykologen seg slik: To err is human. It is often the best people who make the worst mistakes. Mishaps tend to fall into recurrent pattern. The same set of circumstances can provoke similar errors regardless of the people involved. James Reason I sin årsaksmodell for organisatoriske ulykker /hendeler fremstiller James Reason hvordan systemfaktorer spiller sammen med individfaktorer når uønskede hendelser oppstår (Fig. 5.1 ). Organisasjonskultur, ledelsesbeslutninger, bidragende faktorer og barriere-status er blant momentene som må fokuseres ved analyse av årsaksforhold. Figur 5.1: Tilpasset kausalmodell ved organisatoriske ulykker/hendelser (James Reason) Som ledd i oppfølgingen av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet blir det annenhvert år i programperioden gjennomført pasientsikkerhetskultur-målinger. Slike målinger er gjennomført ved regionens helseforetak i 2012 og våren 2014. Gjennom det regionale programmet ønsker vi fortsatt å samordne gjennomføringen av disse undersøkelsene, samt bidra til erfaringsutveksling mv. i forhold til oppfølging av resultatene. Side 9 av 32
6 Pasientskader; omfang, typer og årsaksforhold I arbeidet med pasientsikkerhet er det nødvendig å ha en oversikt over omfang, typer, årsaksforhold og utviklingstrekk av pasientskader og uønskede hendelser i helsevesenet. Aktuelle kilder for slik informasjon i Helse Midt-Norge er: - Strukturert journalgjennomgang (Global Trigger Tool) - Melding om uønskede hendelser til Kunnskapssenteret i meldesystemet (EQS, 3 3, HMN ca 2000/år) - Varsel til Helsetilsynet ( 3 3a, HMN ca 100/år) - Tilsyn utført av Fylkeslege / Helsetilsynet. - Norsk Pasientskadeerstatning, NPE, (medhold) - Analyse av klagesaker/pasientombuds-saker - Gjennomførte hendelsesanalyser (RCA) - Komplikasjonsregistrering / skaderegistrering i medisinske kvalitetsregister. - Forskning på pasientsikkerhet - Pasienterfaringsundersøkelser (pasientsikkerhetsspørsmål) - Risikovurderinger/ Revisjonsavvik - Systemavvik/forbedringsforslag 6.1 Status - pasientsikkerhet ved programstart Fra den nasjonale GTT rapporten for 2012 oppsummeres; Journalgjennomgangen anslår at det ved 14 pst. av alle somatiske pasientopphold i Norge i 2012 oppstod minst én pasientskade som medførte behov for tiltak, forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser (kategoriene E-I). Anslaget for 2011 og 2010 var 16 pst. Hyppigste skadetyper for både 2012, 2011 og 2010 er legemiddelrelaterte skader, postoperative sårinfeksjoner, urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner og andre infeksjoner. Journalgjennomgangen anslår at det ved 8 pst. av alle somatiske pasientopphold i Norge i 2012 oppstod minst én skade som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser (kategoriene F-I). Anslagene for 2011 og 2010 var på 9 pst. Gjennomgangen anslår at det ved 1,7 pst. av alle somatiske pasientopphold i Norge i 2012 oppstod urinveisinfeksjon som en skade. Anslaget var 2,8 pst. i 2011. Side 10 av 32
Gjennomgangen anslår at det ved 0,7 pst. av alle somatiske pasientopphold i Norge i 2012 ble gjennomført en reoperasjon knyttet til en skade. Anslaget var 1,2 pst. i 2010 og 1,3 pst. i 2011. GTT resultater frå Helse Midt-Norge (fra 1.tertialrapport 2014) Tabell 6:1: GTT GTT Pasientopphold totalt (trukket fra) Antall journaler (pasientopphold) undersøkt Antall journaler (pasientopphold) der det er identifisert minst en pasientskade: Antall pasientskader identifisert: Fordeling etter pasientskadenes alvorlighetsgrad STO HMR HNT SUM HMN 2013 Pr. 3.tertial 2013 2013 Pr. 3.tertial 2013 2013 Pr. 3.tertial 2013 2013 Pr. 3.tertial 2013 40 150-23 616 7 943 11 790 4 955 75 556 12 898 240 80 957 320 480 160 1 677 560 12-48 26 37 14 97 40 24 14 164 59 39 16 227 89 E: 6-66 28 13 7 85 35 F: 9-87 28 22 8 118 36 G: 5-4 2 2 1 11 3 H: 4-6 - - - 10 - I: - - 1 1 2-3 1 Helseforetakene skal fom 1. tertial 2014 rapportere systematisk på sine GTT-resultater. I 2013 ble metoden gjennomført med i utgangspunktet 240 tilfeldig uttrekte journaler hos voksne somatiske pasienter ved hvert sykehus i Helse Møre- og Romsdal HF og Helse- Nord Trøndelag HF, samt for St. Olavs Hospital HF som helhet. Tallene for 2013 er komplette. Journalgjennomganger ved bruk av Global Trigger Tool metoden (GTT) egner seg ikke for sammenlikning mellom sykehus/hf men egner seg best for å følge utviklingen over tid i egen organisasjon. Dette vil også i noen grad gjelde i aggregert form for Helse Midt Norge. I 2013 ble 227 pasientskader identifisert gjennom gransking av 1677 opphold ved GTT metoden i Helse Midt-Norge. Pasientskaden bidro til forlenget opphold i 142 tilfeller (F I). I 24 tilfeller bidro skaden til varig men, nødvendighet av livbergende tiltak eller død (G I). Side 11 av 32
Spredning(implementering) av tiltakspakker i Helse Midt-Norge (fra 1. tertialrapport 2014) Tabell 6.2: Spredning av tiltakspakker Spredning av tiltakspakker Antall relevante enheter Antall enheter som har implementert tiltakene Pr. 1.tertial Prosentvis mål på spredning Trygg kirurgi 16 16 100 % Behandling av hjerneslag 12 9 75 % Samstemming av legemiddellister 174 140 80 % Infeksjon ved SVK 20 6 30 % Trykksår 156 5 3 % Fall 164 55 34 % Urinveisinfeksjoner 154 8 5 % Forebygging av selvmord 18 16 89 % Forebygging av overdosedødsfall 8 6 75 % Tabellen viser spredningsgrad på regionalt nivå for tiltakspakkene i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet per 1. tertial 2014. Dette er første tertialrapport hvor spredningsgrad for tiltakspakkene rapporteres systematisk, foreløpig kun rapport videre på RHF nivå. Tallene bekrefter at forbedringsarbeid gjennom implementering av tiltakspakker er krevende og tar tid. I Helse Midt- Norge er en kommet lengst i breddingen til relevante enheter når det gjelder Trygg Kirurgi; Forebygging av selvmord i institusjon; Samstemming av legemiddellister; Behandling av hjerneslag og Forebygging av overdosedødsfall. Rapportering av uønska hendelser i Helse Midt-Norge Tabell 6;3: Uønska hendelser per 1. tertial 2014 Uønskede hendelser Antall pr 1.tertial STO HNT HMR SUM Meldinger oversendt Kunnskapssenteret ( 3 3) 315 52 21 388 Varsel til Helsetilsynet ( 3 3a) 14 2 4 20 Antall utførte hendelsesanalyser 1 0 0 1 Helseforetakene rapporterer tertialvis på uønska hendelser. Dette vil være utgangspunkt for det regionale programmets fokus på mer systematisk og helhetlig tilnærming til læring av uønska hendelser for å hindre gjentakelser. Tallene for 1. tertial viser stor variasjon mellom de enkelte HF, spesielt i forhold til å melde til Kunnskapssenteret etter 3 3 i Spesialisthelsetjenesteloven Slike meldinger skal sendes Kunnskapssenteret ved alvorlig pasientskade eller ved hendelser som kunne ført til alvorlig pasientskade. Side 12 av 32
7 Programmets målsettinger 7.1 Overordna mål Programmets overordnede mål vil være: Øke kvaliteten på helsetjenestene som ytes, med spesiell oppmerksomhet knyttet til diagnostikk og behandling Øke pasientsikkerheten ved å: o redusere pasientskader (50 pst. reduksjon av forebyggbare skader og uønska hendelser innen fem år) o bygge varige strukturer for pasientsikkerhet o forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten 7.2 Mål for de nasjonale indikatorene gjeldende i programperioden Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammets styringsgruppe har satt følgende mål for de respektive nasjonale indikatorer gjeldende for programperioden.. Denne målsettingen er videreføres gjennom det regionale programmet.( Indikatorene vil bli fulgt gjennom utvikling av et dashboard) Redusere pasientskader med 25 prosent fra 2012 til utgangen av 2018 (50% av forebyggbare skader) Redusere andel postoperative infeksjoner i operasjonsområdet (dype infeksjoner og organ/hulrom-infeksjoner) etter innsetting av totalproteser i hofteledd med 25 prosent Redusere andel postoperative infeksjoner i operasjonsområdet (dype infeksjoner og organ hulrom-infeksjoner) etter innsetting av hemiproteser i hofteledd med 25 prosent Redusere andel postoperative infeksjoner i operasjonsområdet (dype infeksjoner og organ hulrom-infeksjoner) etter hjerteoperasjoner med 25 prosent Redusere andel postoperative infeksjoner i operasjonsområdet (dype infeksjoner og organ/hulrom-infeksjoner) etter keisersnitt med 25 prosent Redusere andel postoperative infeksjoner i operasjonsområdet (dype infeksjoner og organ/hulrom-infeksjoner) etter akutt og elektiv fjerning av galleblære med 25 prosent Redusere andel urinveisinfeksjoner med 25 prosent Øke 30-dagers overlevelse etter hoftebrudd med 2 prosent Øke 30-dagers overlevelse etter hjerneslag med 3 prosent Øke 30-dagers totaloverlevelse med 3 prosent Følge andel reinnleggelser 30 dager etter utskrivning Svarandelen på pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ved hvert helseforetak skal være minst 70 prosent Minst 80 prosent av respondentene i alle enheter rapporterer om et godt pasientsikkerhetsklima Forbedre sykehuspasienters erfaringer med pasientsikkerhet med 5 prosent Side 13 av 32
7.3 Målsettinger 2014 gitt gjennom styringsdokumenter til helseforetakene Kvalitet og pasientsikkerhet Mål 2014 Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker inngår som en del av sykehusenes ordinære aktivitet og resultatene følges opp i ledelseslinjen. Herunder også videre bruk av GTT og pasientsikkerhetskulturmålinger. Deltakelse i utforming og gjennomføring av regionalt program for kvalitet og pasientsikkerhet. Redusere alvorlige pasientskader med 10 pst, målt gjennom GTT resultater (alvorlighetsgrad F-I) ift. 2013. GTT resultater, meldinger til Kunnskapssenteret ( 3 3 meldinger), varsel til Helsetilsynet, NPE saker med medhold, komplikasjonsdata fra relevante kvalitetsregistre, resultater fra egne gjennomførte hendelsesanalyser, internrevisjoner og risikoanalyser benyttes for å identifisere pasientsikkerhetsmessige problemområder, samt for å identifisere tiltak som kan hindre gjentakelser av uønskede hendelser med alvorlig pasientskade. Pasientsikkerhet inngår som fast punkt på agendaen i styremøter og ledermøter på alle nivå. 7.4 Andre målsettinger I delprosjektene som etableres i det regionale programmet vil målsettingene konkretiseres i hvert enkelt prosjektoppdrag. 7.5 Kritiske suksessfaktorer Tydelig mandat Klare oppgaver og roller for alle ledd i organisasjonen Felles målforståelse God kommunikasjon og informasjon internt og eksternt Pasient og pårørendemedvirkning og involvering av alle interessenter til rett tid God samhandling og gjensidig respekt sikre involvering og fremdrift Eierskap og engasjement på alle nivå i organisasjonen Side 14 av 32
8 Programbeskrivelse Det regionale programmet for kvalitet og pasientsikkerhet består av to hovedelementer. Det tar inn i seg den regionale oppfølgingen av det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. I tillegg vil det inneholde egne regionale prosjekter og utviklingsområder. I første fase vil hovedfokus være på pasientsikkerhet. Det blir en viktig utviklingsoppgave å vurdere innhold i neste fase hvor kvalitetsdimensjonen får et bredere innhold. Kunnskapsbasert praksis er kjernen i arbeidet med det regionale programmet for kvalitet og pasientsikkerhet. Det innebærer at faglige avgjørelser baseres på forskningsbasert kunnskap, erfaringer fra praksis og pasientens/brukerens ønsker og behov. Detaljeringen av delprosjektene og utviklingsområdene er veiledende. Det vil utformes konkrete prosjektoppdrag for de enkelte delprosjekt og det er opp til styringsgruppa å vedta igangsetting og prioritering av disse. 8.1 Regionale delprosjekter Riktig legemiddelbruk Implementering av klinisk farmasi Implementering av tjenesten, utredning av framtidig utvikling, organisering og finansiering Samstemming av legemiddellister Bruk av samstemmingsmodul i E-resept Beskrive status på kvaliteten i legemiddelkjeden Side 15 av 32
Utvikling av indikatorer og målinger Kvalitetsmål Smittevern Oppfølging av de nasjonale innsatsområdene; urinveisinfeksjon (UVI) infeksjon ved sentralt venekateter trygg kirurgi (infeksjonsforebygging) Isolat Håndhygiene Hindre spredning av antibiotikaresistente bakterier Psykisk helse og rus Oppfølging av de nasjonale innsatsområdene; Forebygge selvmord Forebygge overdosedødsfall Evt egendefinerte nye innsatsområder Regional traumatologi Implementere og følge opp vedtatte retningslinjer for handtering av pasienter med mistenkt alvorlig skade. Fokus på hele behandlingskjeden fra triage til rehabilitering Trygg pleie Oppfølging av de nasjonale innsatsområdene; Forebygge trykksår Forebygge fall Ernæring Pasientsikkerhet og pasientadministrative rutiner «Den glemte pasienten» Side 16 av 32
Bedre pasientsikkerhet gjennom forbedring, utvikling og standardisering av pasientadministrative rutiner Bidra til videreutvikling av systemer for pasientadministrasjon Oppfølging og videreutvikling av indikatorer for å måle pasientsikkerhetsaspekter i de pasientadministrative rutinene Pasientsikkerhet og arbeidsmiljø Sammenhengen mellom arbeidsmiljø (AMUS resultater), resultater ved pasientsikkerhetskulturundersøkelsen, og omfanget av pasientskader og uønskede hendelser Hvilken betydning har systematisk oppfølging av AMUS-resultater og pasientsikkerhetskulturundersøkelsen på «bunnlinja» ift. ulike pasientsikkerhetsindikatorer Pasientsikkerhet og myndiggjøring av pasient og pårørende Pasient/pårørende som ressurs i pasientsikkerhetsarbeidet Dra veksler på pasientenes/pårørendes egne erfaringer/historier i pasientsikkerhetsarbeidet. Pasienten som samarbeidspartner i prosessen rundt læring av uønskede hendelser Legge forholdene til rette for at pasienter kan følge opp/øke sikkerheten i eget forløp; bla. gjennom å lette tilgangen til dokumentasjon, planer, avtaler, prøvesvar mv. Bidra til å utvikle koordinatorrollen Mer fokus på kommunikasjon mellom pasient/pårørende og helsepersonell Bidra til en mer informert pasient /pårørende gjennom å støtte utvikling av verktøy som fremmer informasjonsutveksling og dialog med mål å fremme pasientsikkerheten 8.2 Utviklingsområder Dashboard, indikatorer, målinger og analyser Utvikle og følge opp utvalgte måleparametre/indikatorer prosessmål og resultatmål Utvikle dashbord som gir styringsdata som kan utgjøre et verktøy for praktisk forbedringsarbeid (samordnes med det nasjonale programmet) Øyeblikksbilde Utvikling og trender Mulighet for å ta ut lokale resultater Knytte måleresultatene tydeligere til lokalt eierskap og ansvar for oppfølging Sørge for nødvendig analysekompetanse Synliggjøre og bidra til koordinert oppfølging av nasjonale og regionale kvalitetsindikatorer Side 17 av 32
GTT kompetanseheving og samordning av praksis i regionen Bidra til økt bruk av ROS-analyser for å identifisere pasientsikkerhetsutfordringer Lære av uønskede hendelser Legge til rette for hendelsesanalyser ved alvorlige enkelthendelser Bidra til erfaringsutveksling på tvers og samordnet oppfølging av de nasjonale meldesystemene. Følge opp og bidra til læring av meldesystemene ( 3-3 til Kunnskapssenteret og 3-3a varsel til Helsetilsynet) Bidra til videreutvikling av nasjonale og lokale meldesystemer for å fremme læringspotensialet. Benytte andre relevante kilder til opplysning av uønskede hendelser og pasientskader for å identifisere problemområder Dødsårsaksanalyser Bidra til utvikling av prosedyrer for handtering av alvorlige hendelser som uventede dødsfall ol. Prosedyrene skal ha fokus på oppfølging og ivaretagelse av pasient, pårørende og involverte ansatte Ledelse og kultur Fokusere styrets rolle og ansvar i arbeidet med pasientsikkerhet Gi grunnlag for gode rolleforståelser og felles plattform for samarbeid mellom styre,administrativ ledelseog resten av organisasjonen Kompetanseheving av ledere innen arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet Bidra til etablering av en god meldekultur med systematisk registrering og håndtering av uønskede hendelser og andre avvik Bidra til utvikling av en god pasientsikkerhetskultur, gjennom bl.a. oppfølging av resultatene i pasientsikkerhetskulturmålingene. Forbedringsmetodikk Hvordan implementere og bredde de gode tiltakene? Bidra til kompetanseheving i regionen Kurs Erfaringsutveksling Pasientsikkerhet i andre utviklingsområder Programmet skal bidra til at pasientsikkerhet ivaretas også i andre regionale utviklingsområder/aktiviteter. Eksempelvis; Kommunikasjon og teamutvikling Det er kjent at mangler ved kommunikasjon og samarbeid mellom helsepersonell er hyppige bidragende faktorer til uønskede hendelser. Programmet ønsker å fokusere på dette. Ett av flere tiltak som kan vurderes er økt bruk av simulering i team. Side 18 av 32
Pasientsikkerhet og teknologiutvikling Gode og tilpassede IKT løsninger vil fremme kvalitet og pasientsikkerhet gjennom bla sikker og rettidig tilgang på pasientopplysninger, sikker lagring av data, enklere kommunikasjon med informasjonsdeling, tilgjengeliggjøring av kunnskap, beslutningsstøtte, «real-time» overvåkning at parametre og utstyr, redusert variasjon (standardisering), men samtidig større mulighet for å skreddersy behandlingsopplegg. Det er vesentlig med tett dialog mellom regionalt program for kvalitet og pasientsikkerhet og e-helse programmet slik at dette potensialet utnyttes optimalt. Tilgang på moderne utstyr og teknikker, inkludert medisinsk teknisk utstyr (MTU) og noninvasive kirurgiske teknikker, har i stor grad bedret behandlingsmulighetene og pasientsikkerheten gjennom bl.a. å endre forholder mellom risiko og gevinst for pasienten Introduksjon av ny teknologi betyr imidlertid også introduksjon av ny risiko. Enkle brukergrensesnitt og gode systemer for innfasing, utsjekk, opplæring, vedlikehold av utstyr og kompetanse er noen faktorer som reduserer risikoen Sikre overganger i pasientforløpene Arbeidet med å strukturere pasientforløp gjennom systemet er viktig for å betre kvalitet og pasientsikkerhet for de aktuelle pasienter. Det foregår et omfattende arbeid knyttet til planlegging avpasientforløp i vår region. Regionalt program for kvalitet og pasientsikkerhet vil støtte opp under dette arbeidet. Innen pasientsikkerhetsområdet har det er blitt et økende fokus på sikkerhetsutfordringene knyttet til overganger, inkludert overganger i pasientforløp, de senere årene. Dette kan dreie seg om overganger mellom forvaltningsnivåer (innskrivning/utskrivning fra sykehus), men det kan også dreie seg om overflytting av pasienter mellom avdelinger, eller andre arenaer hvor ansvar overlates til nye aktører (vaktskifte mv). Spesielt vektlegges behovet for systematisk kommunikasjonen for å sikre at viktig informasjon formidles og forstås. Gjennom dette programmet ønsker vi å sette fokus på denne problemstillingen. SBAR er et internasjonalt verktøy for å sikre kommunikasjon i overganger som kan vurderes. 8.3 Andre aktiviteter i programmet Kommunikasjon ekstern og intern (Se kommunikasjonsplan) Utvikle informasjonsmateriell Bidra til å utarbeide og bredde e-læringsprogram Utlysning av midler til kvalitets- og pasientsikkerhetsprosjekt og oppfølging av prosjektene Årlig regional erfaringskonferanse Pasientsikkerhetspris Side 19 av 32
8.4 Mulige framtidige prosjekter og aktiviteter: I gjeldende strategi for det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet (2014 2018) er det listet opp 17 aktuelle nye innsatsområder som vurderes etter kriteriene: Områder med stort potensiale for klinisk forbedring i Norge Tiltak som er dokumentert effektive Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak Støtte i norske fagmiljøer. Av disse har spesielt et vært nevnt i dialogen rundt det regionale programmet.dette gjelder: Tidlig gjenkjennelse og behandling av pasienter med livstruende tilstand (hospitaliserte pasienter, også barn). Kurskonseptet ALERT og mobile akutt-team har vært blant de aktuelle tilnærminger andre steder. Et annet prosjekt som er blitt foreslått er Pasientsikkerhet i akuttmottak Dette er begrunnet med at det fortsatt skjer relativt mange uønskede hendelser i tilknytning til mottak av pasienter. Ved vurdering av mulige nye prosjekter må en bl.a. vurdere merverdien av en samordnet regional tilnærming, samt den totale kapasiteten i programmet. Side 20 av 32
9 Programorganisering Programmet er organisert som vist nedenfor: 9.1 Programeierskap Programeier har ansvar for: Oppdragsgiver på vegne av administrerende direktør/ eier av mandatet Sikre at ansvar og myndighet er klarlagt Ansvar for mål- og gevinstrealisering Sørge for at nødvendige ressurser blir avgitt Ansvar for avvikshåndtering ift. måloppnåelse, kostnader, framdrift Følgende eierskap er definert for programmet: Rolle Navn Enhet Programeier Direktør for helsefag, forskning og utdanning Helse Midt-Norge RHF Side 21 av 32