1 Sosial ulikhet i helse Utfordringer Sosial ulikhet i helse Miniseminar torsdag 19. september 2013 kl 10.15 14.45 PBL-huset, inngang Konrad Klausens vei 6, Bodø Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin
2
3 Thesis: Socioeconomic inequalities in health and disability Social epidemiology in the Nord- Trøndelag Health Study (HUNT), Norway
4 Sosial lagdeling umoderne greier
5 Sosial lagdeling fortsatt viktig Helse gradient
6 Helseundersøkels en i Nord- Trøndelag HUNT Norge HUNT forskningssenter Verdal Nord-Trøndelag fylke HUNT
7 Sosial epidemiologi Sosioøkonomisk status Diskriminering Inntektsulikheter Arbeidsforhold Arbeidsløshet Sosiale nettverk Helseadferd Sosial kapital Økologiske forhold Helse
8 Forekomst Helseforskjeller i Nord-Trøndelag 30 Dårlig helse Menn 26-69 år 20 10 HUNT I HUNT II 0 I II III IV V+VI VII Sosial klasse Krokstad S, Westin S. Scand J Publ Health 2002.
9 Forekomst Helseforskjeller i Nord- Trøndelag 40 Kronisk sykdom Menn 25-69 år 30 20 10 HUNT I HUNT II 0 I II III IV V+VI VII Sosial klasse
10 Forekomst (%) Forekomst (%) Helseforskjeller i Nord-Trøndelag HUNT I, menn HUNT II, menn 30 30 20 20 10 10 Dårlig helse 0 HUNT I, kvinner 0 HUNT II, kvinner Kronisk sykdom 30 20 30 20 Spesifikke sykdommer 10 10 0 Lav Høy 0 Lav Høy Utdanning Krokstad S, Kunst A, Westin S. JECH 2002.
11 Odds Ratio Helseforskjellene i Nord-Trøndelag Internasjonal sammenligning (RII) Dårlig helse 16 12 8 4 0 Men Women HUNT I HUNT II NET DEN SWE GBT GBT USA USA
12 Dødelighet, utdanning
13 Dødelighet, hjerte- karsykdommer, utdanning
14 Dødelighet, kreft, utdanning
15
16
17 Helseforskjellenes årsaker Naturlig biologisk variasjon Frivillig valgt helseskadelig adferd (eks. sport) Forbigående bedre helse i en gruppe i forhold til en annen i perioder med bedring i helsen i befolkningen (så lenge andre grupper rimelig raskt kan ta igjen forsprangert) Helseskadelig adferd hvor det frie valg er begrenset Eksposisjon for helseskadelige, stressende leve- og arbeidsforhold Inadekvat tilgang til helse- og sosiale tjenester Naturlig seleksjon eller helse-relatert sosial mobilitet inkludert tendensen for syke til å falle i sosioøkonomisk status og bli uførepensjonert Whitehead, WHO
18 Årsaker til helseforskjeller Sosioøkonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Følelser Tenkning/tolkning Egen verdi Locus of control Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død Adler og Ostrove, 1999
19 Helserelatert atferd
20
21 Frie valg vs strukturelle begrensninger I samfunnsfagene, debatten om det er strukturer eller frie valg som former menneskelig atferd Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har til å handle selvstendig og til å ta egne frie valg Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd de samfunnsmessige ordninger fører til gjennom rådende begrenser og muligheter
22 Helserelatert atferd viktigere Pga endringer i Sykdomsmønster (fra infeksjons til livsstilssykdommer) Samfunn (autoritetsfall, demokratisering, informasjonsspredning) Sosial identitet (klasser bestemmes av (helserelatert) konsum, ikke eierskap til produksjonsmidlene) Helse blir individualisert Helsevesenet kan ikke løse ditt problem Alle har tilstrekkelig informasjon tilgjengelig Livsstil blir en sosial markør (livsstil = sosial klasse)
23 1. Klasse Weber, Bourdieu Klassespesifikke normer, verdier, interesser (tobakk, idrett, kost, alkohol.. ) Alder, kjønn Sosiale grupper Levekår 2. Sosialisering, erfaringer Individer sosialiseres inn i og erfarer sin klassetilhørighet som bakgrunn for senere valg
24 3. Livsførsel/smak Bestemmes av sosialisering og erfaringer (2) 4. Livssjanser Muligheter og begrensninger i livet Sannsynlighet for å bli tilfredsstilt vedr. interesse og behov 5. Samspillet mellom (3) og (4) former habitus, smak, grunnlaget for å ta individuelle valg
25 6. Praksis* Intuisjon Bevisste valg 7. Helserelatert atferd Atferdskomponenter som har helsekonsekvenser 8. Livsstil Den totale livsstil
26 *Tenkning, to systemer
27 Tenkning (to systemer) er førende for valg System 1 Automatisk Raskt Ikke viljestyrt Ikke anstrengende 2x2=? System 2 Komplekse oppgaver Vurderinger, for/imot Krever konsentrasjon Anstrengende Overskuddsfenomen 24X17=
28 Den grunnleggende årsak til sosiale ulikheter i helse Den sosiale lagdeling: Forskjeller i makt og ressurser Multiple mekanismer for å omsette makt og ressurser til helse Konsekvens: Sosial lagdeling i helse Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse Link & Phelan, 1995)
29 Eksempler på forhold som skaper helseforskjeller i Norge
30 Forskjeller i fysisk miljø - Arbeidsforhold: Helseskadelige arbeidsforhold (%) etter utdanning*. Yrkesaktive menn i alderen 25-66. Levekårsundersøkelsen 2000, SSB Low Medium High High/some risk of accidents at work 34 34 13 High risk of ergonomic injuries 24 21 4 Lifts 20kg at least 5times a day 30 22 6 Polluted work environment** 41 37 10 Vibrations from machines etc 29 27 6 Working not usual daytime 31 29 20 *Low education=basic/highschool low (26% of sample), high=college/university (35% of sample). ** Polluted work environment = daily dust or smoke or metal particles etc.
31 Forskjeller i sosialt miljø - Traumatiske livshendelser med risiko for stress: Risiko i løpet av livet (%). Materiale: 380 menn alder 55, intervjuet i 2001. SSB Educational level* Lower Higher Several episodes of unemployment 8 2 Ever lost job involuntarily 16 9 Ever received social assistance 8 3 Ever experienced serious accident 17 7 Ever hospitalised age 40-55 45 32 Out of work when aged 55 16 3 Not married/cohabitant when aged 55 19 10 *Low er=basic,highschool, higher education = college, university
32 Adferd: Store forskjeller i røyking i Norge Cavelaars et al. BMJ 2000;320:1102 7
33 Økende forskjeller i helsedeterminanter - Atferd: Røyking minker i omfang, men de sosiale ulikhetene øker (Lund & Lund 2005) - Inntektsforskjellene øker: Gini index for inntekt etter skatt, justert for husholdsstørrelse 1986 1996 2000 0.210 0.244 0.261 (SSB 2003)
34 Hva med helsetjenesten og helsetjenestens rolle?
35
36
37 Forskerlinjestudent Erik Vikum Sosiale forskjeller i tannhelsetjenester
38 Hva bestemmer folkehelsa? Risikofaktorer for individuell sykdom versus Risikofaktorer for sykdom i befolkningen Bakgrunnsforhold Historiske Kulturelle Politiske Økonomiske Levekår Individuelle effekter, risikofaktorer
39 Distale og proksimale årsaker Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial og økonomiske forhold Årsaker til insidens Individuell Sårbarhet Tilbøyelighet Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker
40 Sosiale og økonomiske forhold og helse Karl Virkow (1821-1902) die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen
41
42 Utfordringer
43 Samfunnsutvikling og ulikhet i helse Har vi politikerne med oss eller mot oss i arbeidet?
44 Blåblå tider? - hva bringer de med seg? The whole ideological and political spectrum is now so skewed toward marked solutions that even previously social democratic governments have moved towards market oriented policies of varying degrees Coburn (Soc Sci Med 2000)
45 Nyliberalistiske politiske trender: Innføring av markedsprinsipper Bedriftsøkonomisk tenkning Privatisering av offentlig virksomhet Reduksjon i velferdsgoder
46 Nyliberalistiske politiske trender Modell for å forstå helse-effekter Bakgrunnsfaktorer Historie Politikk Kultur Økonomi Lynch,J. 2000 Inntekts ulikheter Ny-liberalisme Sosial kapital Infrastruktur Levevilkår Individuell Inntekt Uføretrygd Individuell helse Folkehelse
47 Markedsliberalisering, forverring av levekår og dødelighet Social factors and increase in mortality in Russia in the 1990s: prospective cohort study S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov BMJ 2003;326:1240 2
48 Nyliberalistiske politiske trender Fra velferdssamfunn til veldedighetssamfunn Manglende forståelse for universelle ordninger Trygve Hegnar: Hvorfor skal jeg motta barnetrygd?
49 Nyliberalistiske politiske trender Grunnleggende kunnskapsmangel om helsegradienten. Troen på at ulikheter i helse kan håndteres med sosialhjelp blant utsatte grupper.
50 Peter F. Hjort - Sjokkvisjonen for fremtiden Hjort PF. Social inequalities in health - an overview with five perspectives. Norsk Epidemiologi 2002;12:7-9.
51
52 Å redusere sosiale ulikheter Systematisk innsats på alle nivå Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Inter-individuelt Organisasjons Høy-risiko Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Helsetjenesten Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Tilbudslikhet Resultatlikhet Tilbudslikhet Resultatlikhet Unngå utstøting Bevisstgjøring Samfunn Populasjon Kommuner Alle sektorer Politisk Populasjon Regjering Lover, sosial og øko. politikk
53 Utfordringer Sosiale ulikheter er uunngåelige Men hvor store de skal være er påvirkelig (Jfr USA) Den nasjonale politikken har størst betydning Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt Fare for at det politiske fokus glipper Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! (hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten) Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!