Akuttmottaket AHUS: Hva har vi gjort og hva har vi lært?

Akuttmottaket AHUS: Hva har vi gjort og hva har vi lært?

Helsevesenets dilemma Økende pasientgruppe med klare og økende forventninger til helsetjenester og service. Medisinsk utvikling: Aggressiv behandling med potente medisiner med potensielle fatale konsekvenser. Kortere diagnostisk vindu Ressursknapphet i forhold til forventningene og oppgavene. Hvilke nivå av kapasitet skal man ruste seg seg opp til?

Bakgrunn Ahus dekker akuttfunksjoner for 340 000 mennesker fra 13 kommuner på Romerike samt kommunene Enebakk og Rømskog, samt bydelene Grorud og Stovner i Oslo. Behandler årlig ca. 67 000 innlagte pasienter (somatikk). 160 000 polikliniske konsultasjoner årlig. Endret opptaksområde fra januar 2011, områdesykehus også for Follokommunene og bydelen Alna 3

Bakgrunn 2011 Helsetjenester for 475.000 mennesker - med normal befolkningsvekst vil sykehuset betjene over 500.000 i løpet av kort tid. Øker opptaksområdet med 60%. Landets største akutt sykehus (i forhold til opptaksområdet). Drift på flere enheter med stor geografiske avstander, hovedbygget og administrasjon ved Nordbyhagen, betydlig aktivitet Stensby sykehus og Ski sykehus.

Dagens geografi i mottagelsen: 15 undersøkelsesrom + traumestue med plass til 3 pasienter. Traumestuen kan fungere som fullverdig operasjonssal. Det er 13 venteplasser/ båreplasser i mottak. Et øvre tak på 25 som kan håndteres forsvarlig i mottagelsen samtidig. Arbeidsted for 66 sykepleier og 11 vaktgående leger. Samlokalisert med observasjonsenheten med 23 senger (AK-24) 5

2007 Helsetilsynet: landsomfattende tilsyn med 27 akuttmottak Totalbilde som viser at mangelfull styring og ledelse preger hverdagen i disse akuttmottakene Etter vår vurdering gir dette til tider uforsvarlig pasientbehandling. Mangelfull prioritering, overvåking og kommunikasjon. Mangelfulle rutiner og prosedyrer. For lang ventetid for uavklarte pasienter

Akuttmottaket ved AHUS 2007 30 % av pasientene oppholder seg under 2 timer, mens 20 % ligger over 4 timer. AHUS ; Pasienter har blitt liggende unødig lenge og a.o.t uforsvarlig lenge Jfr Mens vi venter forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene 2007 Pasienter har ikke blitt håndtert med tilstrekkelig medisinsk kompetanse verken av pleier eller lege mens han/hun har ligget i akuttmottaket. 7

2008 Nytt sykehus og ny organisasjon: Akuttmedisinsk avdeling Tre overleger og 7 LIS til å drifte en 24 timers observasjonspost (23 senger) og en inntil 3 døgns korttidspost (28 senger). Mottak av nye pasienter via vaktlag fra fagavdelingene Alle turnuslegene lokalisert til mottaksenheten. Sykepleietjenesten organisert i egen søyle (likt med resten av sykepleietjenesten ved AHUS, egen sykepleiedivisjon). I ettertid: Ikke vanskelig å se at det måtte gå galt

Spesielt ikke når: Telefonsystemet bryter sammen, Fort Knox, treg dataoppkobling (DIPS), talegjennkjenning. Medikamentforsyningssystemet bryter sammen. Kommandolinjene er uklare. Sekretærfunksjon nedskalert. Vanskelig å selektere pas med forventet 72 timers sykehusopphold og man klarer ikke å avklare pasienter AMA og de overføres fagavdelingene 3-4 døgnet. Opphopning av pasienter i akuttmottak og på sengeposter. Gjennomsnittlig liggetid øker med 1 døgn.

Behov for restrukturering Perestrojka

Hverdagen Størst innrykk på mandag og fredag, moderat tirs-onsd og minst i helgene. Flest pasienter i mottak mellom kl 14-22.00. Gjennomsnittlig 76-85 pas gjennom mottaket daglig. Rekorden :125 pasienter gjennom på ett døgn. 2/3 av pasientene henvises til medisinsk divisjon. TEAMUTKALL / ALARMER 2009 Medisinsk team: 340 stk Kirurgisk team: 294 stk Stansteam: 62 stk Ped/Gyn team: 32 stk Diverse utkall: 27 stk Katastrofesectio 81 stk Totalt: 936 stk 11

Hverdagen Samtidighetskonflikter Mange oppgaver tillegges vaktgående leger, oppgaver som ikke er direkte rettet mot mottak av Ø-hjelps pasienter. Økende behov for generelle medisinske vurderinger. Stort hus med potensielt mange som kan detoriere etter at tertiærvaktene går hjem kl 20.00 på hverdager og kl 18.00 i helgene. 12

Hva så med Økt opptaksområdet 2011? organisatoriske grep Sykepleietjenesten i akuttmedisinsk avd. (avd.sjef rapporterer til divisjonsdirektør medisin, faste leger (indremedisinere) i akuttmedisinsk seksjon (seksjonsoverlege rapporterer til avd.sjef Hjertemedisin) Mens adm. dir. tidl var nærmeste samlende leder for leger og sykepleiere i akuttmottak er dette nå divisjonsdirektør. Størrelsesforskjell legegruppe og sykepleiegruppe har så langt vanskeliggjort organisering i egen enhet.

Prinsipper (1): Faglig kvalitet Størst mulig og riktig bruk av kompetanse sentrert rundt pasientene. Kompetanse og legetilgjengelighet speiler antall pasienter og deres behov til enhver tid. Legevirksomhet/arbeidstid sentrert rundt kjernetiden. Vaktlaget skjermes til å mottak, vurdering og behandling av Ø-hjelps pas i mottak. Fokus på legenes arbeidssituasjon. 14

Fremskutt kompetanse 6 overleger til den medisinske delen av akuttmottaket. De andre tertiærvaktene avlaster vaktlaget ved å organisere seg slik at de løser flere av oppgavene internt i huset. Kompetanse og besluttningstøtte forblir i mottak. Turnuslegene igjen organisert under fagavdelingene,med ordinær vakttjeneste. 3 døgns akuttpost er omdefinert og strukturert til sengepost under respektive fagavdelinger. 3 LIS-leger ved 24 observasjonspost.

Prinsipper for mottaket i 2011 (gjelder medisinske pasienter = 60 % av aktiviteten) 2 overlege ressurser i mottak fra kl.08-20.00 (høyaktivitetstiden). Overlegene tilfører økt beslutningsstøtte i mottak, skaper et positivt læringsarena med trygge rammer og tør å stå imot press fra interne aktører. Overlegen superviserer studenter, turnusleger med særskilte behov, prosedyre veiledning i mottak og innleggende lege konferer med overlegen. Daglig administrativ ledelse legges til vakthavende overlege. Med divisjonsovergripende mandat og noen konkrete handlingsmønstre. Øker LIS bemanningen i mest sårbare tider med mest trykk i mottakelsen.

Fremskutt kompetanse Generelle indremedisinske tilsyn internt i huset og konferering av generell karakter utføres av overlegen. Alle pasienter blir spl-triagert (MTS) samt får initial legevurdering innen 10min. Det skal være sykepleier tilstede og bistå legevurderingen (previsit). En generell ø-hjelps poliklinikk for ikke selekterte pasienter for å avlaste mottaket. Tilrettelegges for at man utfører enkle undersøkelser og prosedyrer for å avklare pasienter raskt. ( Ultralyd mtp DVT, pleura/asctes tappinger etc). Behandlingslinjer

18 Akuttmottaket

Prinsipper (2):Ivaretakelse Mottagelsen skal til ha overskudd (kapasitet) til å håndtere pasienter med særskilte faglige og medmenneskelige behov. Det defineres tre nivåer av drift i mottakelsen med et øvre tak av pasienter: Normalt driftsnivå : < 20 pasienter. høyt driftsnivå :20-25 pasienter. Kritisk driftsnivå : >25 pasienter i mottak. Driftsnivået defineres utifra antall pasienter på vei og i mottak samt deres behov. Driftsnivået bestemmes i samråd mellom ansvarshavende sykepleier og driftsansvarlig lege. 19

Daglig drift Driftsansvarliglegen er medisinskoverlege/bakvakt i mottak. Driftsansvarlig overlege foretar nødvendig tiltak for redusere pasienttrykket i mottagelsen. Har et mandat til utøve divisjons overgripende konkrete tiltak. Beordrer avklaring og overflyttning av X-antall pasienter ved hver av de respektive fagavdelingene Raporterer direkte til medisinsk faglig overlege (seksjonsoverlege ved AMA ).

Ombygging som snart er ferdig gir: To observasjonsrom i mottagelsen. Medisinsk obs-rom med 7 senger og et kirurgisk obs-rom med 4 senger. Pasienten ligger på rommene med adekvat overvåkning og ivaretas av en sykepleier. Pasientbehandling kan påbegynnes tidligere, bedret pasientomsorg og ivaretakelse. Pasienter opptar ikke sårt tiltrengte undersøkelsesrom. I tillegg bygges nye ventearealer for oppegående pasienter og pårørende. 21

Team for å løse komplekse oppgaver Det utarbeides detaljerte retningslinjer for de ulike teamenes sammensettninger, roller, deres kompetanse og funksjoner. Teamene skal håndtere kritisk syke pasienter av ulike kategorier: Stans team Traume team Medisinsk team Pediatrisk team Nevrologisk team Gynekologisk team

Hva venter oss i det nye året? 23

Styrke ligger i evne til å håndtere det uventede. 24