IS-0373. Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer nasjonal oppfølging av WHOs mål

IS-0373 Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer nasjonal oppfølging av WHOs mål

1 Forord Verdens helseforsamling (WHA) vedtok i mai 2012 et mål om å redusere for tidlig død av ikkesmittsomme sykdommer med 25% innen 2025. Norge ga tilslutning til denne globale målsetningen. WHO har definert ikke-smittsomme sykdommer i denne sammenheng som hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes; og de felles underliggende risikofaktorer som bruk av tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol. I et tillegg til tildelingsbrevet datert 02.07.12, ble Helsedirektoratet bedt om utarbeide grunnlagsinformasjon for en nasjonal oppfølging av WHOs målsetning, i samarbeid med Folkehelseinstituttet. Det ble pekt på behov for følgende grunnlagsinformasjon: WHO har sett på dødsfall under 60 år og 70 år for å beskrive prematur mortalitet. Er dette en relevant avgrensning i alder for det norske samfunnet? Hva er situasjonen i Norge, hvor mange for tidlige dødsfall har man i Norge i dag og hva kan tilskrives NCD? Det er ønskelig med en framskrivning fram til 2025, herunder en forklaring av hva som kan tilskrives demografiske endringer. Oversikt over kostnadseffektive tiltak som kan bidra til å redusere prematur mortalitet som følge av NCD. Helsedirektoratet ble bedt om å nedsette en ekspertgruppe med hovedoppgave å utarbeide et slikt grunnlagsmateriale. Det ble i juli-august 2012 nedsatt en ekspertgruppe med samlet bred kompetanse innen tobakk, kosthold/ernæring, overvekt, fysisk aktivitet, og alkohol, i tillegg til medisin, folkehelse og sosial ulikhet i helse. En egen arbeidsgruppe ble nedsatt i Folkehelseinstituttet, Divisjon for epidemiologi, med en representant/koordinator som medlem av Helsedirektoratets ekspertgruppe. Det ble avholdt tre møter i ekspertgruppen september- oktober 2012, og den foreliggende rapporten ble ferdigstilt i begynnelsen av januar 2013. Rapporten er utarbeidet som et grunnlagsdokument for videre arbeid, i henhold til oppdraget. Det er lagt vekt på å gi en beskrivelse av prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer i Norge i dag, samt en beskrivelse av hvordan dette bildet kan endre seg fremover mot 2025 med de endringer som forventes i befolkningens alderssammensetning. I tillegg er det utarbeidet oversikt over tiltak som kan bidra til å redusere prematur dødelighet som følge av ikke-smittsomme sykdommer. Utover det som er nevnt i oppdragsbrevet, er det tatt med de data som har vært mulig å fremskaffe for prematur sykelighet av ikke-smittsomme sykdommer, fordi dette henger så nært sammen med dødelighet. Det er valgt å legge vekt på forebygging i et livsløpsperspektiv og tiltak rettet mot både barn og unge, voksne og eldre. På kort sikt vil man kunne oppnå størst effekt på prematur død ved å satse på tiltak rettet mot voksne og eldre. På lengre sikt er det mye å vinne ved å legge til rette for god helse for morgendagens voksne og eldre. Det har i løpet av den korte prosjektperioden ikke vært mulig å gjøre systematiske kunnskapsoppsummeringer eller utrede økonomiske og administrative konsekvenser av tiltakene. Det har heller ikke vært mulig å angi de ulike risikofaktorers relative betydning for prematur dødelighet av disse sykdomsgruppene, eller ulike tiltaks relative betydning for å redusere risikofaktorene. Dette er blant de spørsmålene som det nylig igangsatte sykdomsbyrdeprosjektet i Folkehelseinstituttet forhåpentligvis vil kunne gi svar på. I påvente av data fra dette prosjektet, er det mulig å utarbeide modeller basert på data fra andre land, eldre data fra Norge og eventuelt data fra regionale og lokale undersøkelser. Slike modeller gir imidlertid høyst usikre svar. Vi mener dette ligger utenfor oppdraget om å utarbeide et grunnlagsmateriale, men vil kunne være mulig å vurdere nærmere i en eventuell forlengelse av dette arbeidet.

2 Å redusere omfanget av sykelighet og prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer med 25% innen 2025 krever betydelige innsats. Det er god dokumentasjon for at de fleste av tiltakene som angis i dette dokumentet, vil kunne føre til en vesentlig reduksjon i sykelighet og prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer. På den annen side, vil gjennomføring av disse tiltakene på ulike måter også ha noen negative sider, som for eksempel investerings- og driftskostnader, handelslekkasje eller motstand i opinionen. Det vil innebære en verdivurdering å avveie helsegevinster mot økonomiske, næringsmessige og politiske kostnader. Dette må alltid være en politisk oppgave, og det tilligger ikke faggruppen bak dette dokumentet å gjøre en slik vurdering. Men, det synes ganske åpenbart at det vil kreve betydelig politisk mot og handlekraft å gjennomføre de tiltakene som vil være nødvendige for å oppnå en vesentlig reduksjon av ikke-smittsomme sykdommer i Norge. Rapporten favner vidt og inkluderer flere fagfelt. Ekspertgruppens medlemmer har i særlig grad gitt innspill innen sine respektive fagfelt. Ekspertgruppen har bestått av: Sigmund A. Anderssen, Seksjon for idrettsmedisinske fag, Norges idrettshøgskole (NIH) Sidsel Graff-Iversen, Avdeling for folkesykdommer, Folkehelseinstituttet Tom K. Grimsrud, Forskningsavdelingen, Kreftregisteret Jøran Hjelmesæth, Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold HF Kristin Krohn Devold, Den Norske Turistforening Steinar Krokstad, HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Bernadette Kumar, NAKMI (Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse) Maja-Lisa Løchen, Institutt for samfunnsmedisin, Forskningsgruppe for kroniske sykdommers epidemiologi, Universitetet i Tromsø Lisbet Rugtvedt, Nasjonalforeningen for folkehelsen Grethe S. Tell, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Ozan Øzerk, Narvik Legevakt. I tillegg har Ingeborg Rossow (SIRUS; Statens institutt for rusmiddelforskning) gitt innspill på alkoholområdet. Grethe S. Tell har vært leder av ekspertgruppen og møteleder i de tre møtene. Helsedirektoratets prosjektgruppe har bestått av Knut-Inge Klepp (prosjektansvarlig), Gry Hay (intern prosjektleder), Arne-Petter Sanne, Ole Trygve Stigen, Bengt Skotheim, Arnhild Haga Rimestad og Gase Handeland. Innspill til arbeidet er gitt av Kristian Midthjell (HUNT), Bård Kristiansen (Sportsbransjen), Astrid Nylenna, Einar Torkilseng, Fredrik Arneberg, Monica Sørensen (Helsedirektoratet). Gry Hay og Sidsel Graff-Iversen har vært ansvarlige for utforming av rapporten, med vesentlige bidrag og innspill fra både ekspertgruppens medlemmer og arbeidsgruppen i Folkehelseinstituttet. Oslo 31. januar 2013 Grethe Tell Knut-Inge Klepp 2

3 Innhold Forord... 1 Innhold... 3 Sammendrag... 5 1. Innledning... 9 Kan alle typer kreft, hjerte- og karsykdommer, kroniske lungesykdommer og diabetes forebygges?... 10 Dødelighet og sykelighet - hva bør vi legge mest vekt på?... 11 Framskrivning av dødelighet og sykelighet... 11 2. Dødelighet og sykelighet i Norge... 12 Total dødelighet... 12 Prematur dødelighet... 12 Dødelighet av de enkelte kreftsykdommene... 15 Trender for dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer i Norge 1980-2009... 17 Framskrivning av dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer... 18 Sosial ulikhet i dødelighet og sykelighet av ikke-smittsomme sykdommer... 21 Prematur sykelighet... 22 3. Risikofaktorer... 27 I verden og i Europa... 27 Befolkningsstrategi og høyrisikostrategi... 28 Tobakk... 31 Bruk av tobakk i Norge... 31 Tobakk og sykelighet/dødelighet... 31 Tiltak og planer... 33 Usunt kosthold... 35 Kostholdet i Norge... 35 Kosthold og sykelighet/dødelighet... 36 Tiltak og planer... 36 Overvekt og fedme... 37 Fysisk inaktivitet... 39 Fysisk aktivitet i Norge... 39 Fysisk inaktivitet og sykelighet/dødelighet... 39 Tiltak og planer... 39 Alkohol... 41 Bruk av alkohol i Norge... 41 Alkohol og sykelighet/dødelighet... 42 Mål og tiltak... 42 3

4 4. Tiltak... 44 Folkehelseloven... 46 Tverrdepartemental folkehelsemelding... 47 Tobakk... 48 Restriktive tiltak... 49 Pristiltak... 50 Motiverende/demotiverende tiltak... 50 Advarselsmerking... 50 Aktiv informasjon og motvirking av markedsføring... 50 Tobakksavvenning... 51 Usunt kosthold... 52 Sunn skatteveksling (avgiftsveksling/prisregulering)... 53 Regulering av markedsføring av usunne produkter til barn og unge... 53 Redusere saltinntak... 54 Gratis frukt og grønnsaker i hele grunnskolen... 54 Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper... 54 Forby transfett og redusere mettet fett... 55 Fysisk inaktivitet... 56 Økt bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet/inaktivitet... 57 En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole... 57 Tiltak rettet mot arbeidsplass... 58 Kommunesatsinger... 59 Aktiv transport og arealplanlegging... 59 Alkohol... 61 Restriksjoner på salg... 62 Forbud mot alkoholreklame... 62 Økning av skatter og avgifter på alkohol... 62 Kartlegging og tidlig intervensjon... 62 5. Hvilke tiltak bør vi satse på for å redusere prematur dødelighet?... 63 Overvåkning av sykdom og risikofaktorer internasjonalt og i Norge... 63 Årsaker til total dødelighet og prematur dødelighet... 64 Utvikling i risikofaktorer og ikke-smittsomme sykdommer... 65 Tiltak... 67 Konklusjon... 68 6. Referanser... 69 4

5 Sammendrag I mai 2012 ga Norge tilslutning til et vedtak som ble fattet av Verdens helseforsamling (WHA), om å redusere prematur dødelighet (for tidlig død) av ikke-smittsomme sykdommer med 25% innen 2025. I denne sammenheng har Verdens helseorganisasjon (WHO) definert ikke-smittsomme sykdommer som hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes. Målet skal nås ved at det settes inn tiltak rettet mot de felles underliggende risikofaktorene bruk av tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol. Den foreliggende rapporten er et grunnlagsmateriale for nasjonal oppfølging av målsetningen fra WHA, med sikte på å redusere prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer i Norge. Rapporten er utarbeidet av en ekspertgruppe nedsatt av Helsedirektoratet i samarbeid med Folkehelseinstituttet. WHO har definert prematur dødelighet som død før 60 og før 70 års alder, men de enkelte land oppfordres til å gjøre egne vurderinger av dette. Fordi forventet levealder er høy i Norge, valgte ekspertgruppen å definere prematur død som død før 70 og før 75 års alder. Ikke-smittsomme sykdommer som årsak til for tidlig sykdom og død Av totalt antall dødsfall i Norge, skjer ca. 30% prematurt hvis grensen settes til før 75 års alder (2009: 12033 dødsfall, 29% av alle dødsfall). Til sammen står hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes for langt over halvparten av disse dødsfallene (64% blant menn og 70% blant kvinner). Flere menn enn kvinner dør prematurt av ikke-smittsomme sykdommer, men den prosentvise andelen er likevel høyest blant kvinner, fordi flere menn dør prematurt også av andre årsaker. Fra 1980 til 2009 har det vært en nedgang i prematur dødelighet av både hjerte- og karsykdommer (70%) og kreft (18% for menn og 12% for kvinner). For alle som i 2009 døde før 75 års alder (begge kjønn samlet), døde 40% av kreft, 20% av hjerte- og karsykdommer, 4% av kroniske lungesykdommer og 2% av diabetes. Av kreftsykdommene var lungekreft den tallmessig dominerende årsaken til prematur død i 2009, fulgt av tykktarmskreft og brystkreft. Dette bildet bekrefter at WHOs målsetning om reduksjon i prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer er høyst relevant også i Norge. Antall personer som rammes prematurt av disse ikke-smittsomme sykdommene, er vesentlig høyere enn antall dødsfall, og byrden av lidelse og helseutgifter er langt større enn hva dødeligheten kan gi inntrykk av, både for samfunnet som helhet, for dem som rammes og deres familier. Sykelighet er imidlertid vanskeligere å belyse med tall, spesielt for sykdommer mange kan leve lenge med uten at diagnose blir stilt, slik som diabetes og kroniske lungesykdommer. For de fleste ikke-smittsomme sykdommer er det både høyere prevalens (forekomst av alle tilfeller) og insidens (forekomst av nye tilfeller) hos individer med lavere sosioøkonomisk status (utdanning, inntekt og yrke). Det betyr at det største potensialet for å redusere sykelighet og dødelighet av disse sykdommene ligger i forebyggende tiltak som er effektive også i grupper med lavere sosioøkonomisk status. 5

6 Årsaksforhold og de ulike risikofaktorers relative betydning Årsakene til hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes er komplekse, til dels spesifikke for de enkelte sykdommene og til dels ukjente. Det er imidlertid god dokumentasjon for at tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol er viktige felles årsaker til flere av de dominerende enkeltsykdommene innen disse fire hovedgruppene. For enkelte av sykdommene har det vært gjort beregninger av risikofaktorenes relative betydning. I disse beregningene har utgangspunktet vært dagens forekomst av sykdom og død relatert til tidligere års levevaner. Ser man på denne forskningen samlet, vil mange vurdere det slik at tobakksbruk kommer på første plass her i Norge, mens rekkefølgen for de øvrige tre risikofaktorene er mindre klar. Det internasjonale Global Burden of Disease (GBD) prosjektet publiserte i 2012 data på risikofaktorer for sykdomsbyrde for 21 ulike regioner i verden. Spesifikke tall for Norge er foreløpig ikke publisert, og beregningene i GBD gjelder dødsfall i alle aldersgrupper, ikke premature dødsfall spesielt. Likevel kan det være interessant å se at for Vest-Europa lister GBD opp, i rangert rekkefølge: 1)Tobakksrøyking, inkludert passiv røyking, 2) Høyt blodtrykk, 3) Høy kroppsmasseindeks (KMI), 4) Alkoholbruk og 5) Fysisk inaktivitet/lavt fysisk aktivitetsnivå. Effekten av høy KMI er delvis mediert gjennom høyt blodtrykk, høyt totalkolesterol og høyt fastende blodsukker. Både tobakksbruken og alkoholkonsumet har vært større i andre deler av Vest-Europa, og det er usikkert hvorvidt den relative betydningen av risikofaktorene er representativ for Norge. Det er likevel lite trolig at rekkefølgen er vesentlig annerledes her. Dette støtter opp om behovet for tiltak mot tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol, selv om høyt blodtrykk nok vil forklare en mindre andel av premature dødsfall enn av alle dødsfall i Norge. I samarbeid med GBD-prosjektet planlegger Folkehelseinstituttet et nasjonalt sykdomsbyrdeprosjekt. Dette prosjektet har som mål å gi oversikt over helsetilstanden i Norge, inkludert risikofaktorenes utvikling og relative betydning. Prosjektet vil inkludere sosial ulikhet i helse. Endring i risikofaktorer over tid Forekomsten av de ulike risikofaktorene har endret seg de siste 30-40 årene; tobakksrøyking er sterkt redusert og kostrelaterte risikofaktorer som høyt blodtrykk og blodkolesterol har utviklet seg mot lavere verdier fra 1970 til 2000. Bruk av alkohol har derimot økt ganske kraftig, en stor andel av befolkningen er fysisk inaktive og andelen med overvekt og fedme har økt kraftig de siste 30 årene. For noen viktige risikofaktorer har vi utilstrekkelig kunnskap om nivået i befolkningen i dag (kroppsmasseindeks, blodtrykk, kolesterol og blodsukker). En teoretisk framskrivning av prematur dødelighet til 2025 viser at hvis alle risikofaktorene holdes uendret på dagens nivå, så vil de senere års nedgang i prematur dødelighet av hjerte- og karsykdommer og kreft erstattes av en svak økning frem mot 2025. Dette skyldes at befolkningen blir eldre, og at gjennomsnittsalderen øker også innenfor aldersgruppene 0-70 og 0-75 år. Vi har ikke noe godt grunnlag for å forutsi hvordan risikofaktorene vil utvikle seg i årene fremover, men det er overveiende sannsynlig at det vil skje endringer og at det vil påvirke bildet i betydelig grad. Også den relative betydningen av risikofaktorene kan endre seg over tid: Hvis bruk av tobakk fortsetter å synke, særlig blant personer over 40 år, vil tobakk forklare en stadig mindre del av sykelighet og dødelighet, mens usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol vil kunne forklare mer. Fortsatt reduksjon i bruk av tobakk forutsetter imidlertid en kontinuerlig og økt satsing på forebygging og økte tiltak for røykeslutt. Satsing på tiltak mot bruk av alkohol vil være nødvendig for å imøtegå økende forbruk. Det vil derfor fortsatt være nødvendig å tillegge alle de fire risikofaktorene stor vekt, og satse på tiltak rettet mot hver av dem. 6

7 Strategier og tiltak Befolkningsstrategi og høyrisikostrategi Hver av de fire risikofaktorene påvirkes av endringer i samfunnet, av valg som tas av enkeltpersoner og i familier, og av ulike tiltak i regi av helsetjenesten. I prinsippet kan to strategier benyttes; befolkningsstrategier, som tar sikte på å nå "de mange" uavhengig av individuell risiko, og høyrisikostrategier, som sikter mot å redusere risikoen hos individer med høy risiko. Befolkningsstrategier kan være effektive og innebærer ikke alltid utgifter for samfunnet. Det kan være hensiktsmessig å skille mellom strukturelle tiltak, som endrer rammebetingelser (som å øke pris på tobakk), og andre befolkningsrettede tiltak som motiverer til atferdsendring hos individene (som mediekampanjer). Slike tiltak kan forsterke hverandre. Strukturelle virkemidler kan være upopulære (avgifter) eller kontroversielle (gang- og sykkelveier på bekostning av bilveier). Slike tiltak motvirker imidlertid sosial ulikhet i helse, og vil derfor være særlig virkningsfulle. Effekten av befolkningsstrategier vil kunne monne mye på befolkningsnivå, men vil oftest ikke gi gevinst i form av at enkeltindivider opplever å bli hjulpet. Høyrisikostrategier er derimot ofte lite kontroversielle (veiledning hos helsepersonell, blodtrykksenkende medisiner mv), og mange enkeltpersoner vil oppleve at de blir hjulpet. I noen tilfeller omfatter høyrisikogruppen en stor del av befolkningen og kan hjelpes forholdsvis enkelt, som ved bruk av blodtrykks- og kolesterolsenkende legemidler i aldersgruppen fra 60 år og oppover. Dette vil kunne forebygge prematur hjerte- og karsykdom slik at det monner i befolkningen. Ofte gir imidlertid tiltak for høyrisikogrupper mindre effekt på folkehelsen enn man kunne ønske. Dette kommer av at de fleste av morgendagens syke ikke kommer fra høyrisikogrupper, at tiltakene ikke omfatter alle som i teorien kunne ha nytte av det, og at rekrutteringen til høyrisikogruppene ikke påvirkes. Befolkningsstrategier og høyrisikostrategier står ikke i motsetningsforhold, men vil styrke hverandre. Derfor bør de kombineres og tiltak bør iverksettes innen hver av dem. Forslag til tiltak Med utgangspunkt i de tiltak som WHO definerer som virkningsfulle og kostnadseffektive er det utarbeidet forslag til tiltak rettet mot de fire risikofaktorene bruk av tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol. Tobakk Restriktive tiltak (20-årsgrense; bedre håndheving av aldersgrense; bevillingsordning for salg av tobakk med sanksjoner ved salg til mindreårige; forbud mot snus; taxfree-stopp; røykfrihet der folk ferdes) Pristiltak (høyere pris, og utjevning mellom røyk og snus) Motiverende/demotiverende tiltak (mediekampanjer; nøytral innpakning ) Advarselsmerking (tydeligere merking, også på snus) Aktiv informasjon og motvirkning av markedsføring (motvirke reklame; snusskap bak disk) Tobakksavvenning (i helsetjenesten; for gravide; på arbeidsplassen; refusjon for legemidler). Usunt kosthold «Sunn skatteveksling»; dvs. avgiftsveksling/prisregulering Regulere markedsføring av usunne produkter til barn og unge Redusere saltinnhold i matvarer og redusere saltinntak ved informasjon og merking av matvarer (jf. saltstrategi) Gratis frukt og grønnsaker i hele skolen Kompetansekrav til lærere, Mat og helse i skolen Kommunisere tilpassede kostråd til ulike grupper, blant annet overvektige Forby transfett og utrede tiltak for å redusere inntak av mettet fett, f.eks. gjennom avgifter. 7

8 Fysisk inaktivitet Øke bevissthet/kommunikasjon om fysisk aktivitet (ved mediekampanje: 30 om dagen ) En times fysisk aktivitet per dag i hele grunnskolen og videregående skole Tiltak rettet mot arbeidsplass (legge til rette for fysisk aktivitet i forbindelse med arbeidstiden; fjerne skatt på fysisk aktivitet betalt av arbeidsgiver) Kommunesatsinger (utbygging og markedsføring av turveier; aktivitetstiltak i samarbeid med frivillige organisasjoner; kickoff for sunnere livsstil i alle kommuner to ganger per år; samarbeid leger Frisklivssentraler; aktiviteter spesielt tilrettelagt for voksne og eldre) Aktiv transport og arealplanlegging (legge til rette for bruk av kollektivtransport slik at bilbruk reduseres; øke utbygging av gang og sykkelveier). Skadelig bruk av alkohol Restriksjoner på salg (opprettholde monopolordningen; øl i mellomklasse på polet; begrensning av størrelse på beholdere) Opprettholde og håndheve forbudet mot reklame og markedsføring Gradvis økning av avgifter (realpris opp til 1998-nivå) Øke avgift på store beholdere Kartlegging av individuell risiko og tidlig intervensjon. Konklusjon For å oppnå en reduksjon i sykelighet og dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer frem mot 2025, i tråd med WHOs målsetning, vil det være nødvendig med tiltak rettet mot de fire underliggende risikofaktorene tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol. Befolkningsrettede tiltak bør i økt grad benyttes, sammen med tiltak rettet mot individer med forhøyet risiko. Mest kostnadseffektivt er strukturelle tiltak som rettes mot hele befolkningen og som er egnet til å motvirke sosial ulikhet i helse. Strukturelle tiltak, inkludert prisvirkemidler og regulering av tilgjengelighet, har tidligere med hell vært benyttet i arbeidet mot tobakk og alkohol. Det er sannsynlig at det er et stort ubrukt potensiale for slike tiltak rettet også mot usunt kosthold og fysisk inaktivitet. 8

9 1. Innledning Med bakgrunn i FN-toppmøtet om ikke-smittsomme sykdommer i New York i september 2011, vedtok Verdens helseforsamling (WHA) i mai 2012 en målsetning om å redusere prematur dødelighet forårsaket av ikke-smittsomme sykdommer med 25% innen 2025 (relatert til 2012-nivå) (7). Norge ga sin tilslutning til dette vedtaket. Helsedirektoratet fikk i juli 2012 et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å utarbeide et grunnlagsmateriale for oppfølging av denne målsetningen i Norge, i samarbeid med Folkehelseinstituttet og en ekstern ekspertgruppe nedsatt for dette formålet. De ikke-smittsomme sykdommene hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes er årsak til omtrent to tredjedeler av dødsfall i verden. Mer enn 80% av disse dødsfallene skjer i land med lav eller midlere inntektsnivå. På verdensbasis skjer hvert fjerde av disse dødsfallene før fylte 60 år (1). Som beskrevet i WHOs 2008-2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases (8), er WHOs målsetning å forebygge og kontrollere de fire ikkesmittsomme sykdommene (sykdomsgruppene) hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes, samt de fire risikofaktorene bruk av tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol. I denne rapporten anvendes samme definisjoner og avgrensinger som i WHOs handlingsplan (8), men det er valgt å legge vekt på et forebyggingsperspektiv. De fire nevnte sykdommene omtales i det følgende som ikke-smittsomme sykdommer (oversatt fra "non-communicable diseases", NCD), i tråd med WHOs begrepsbruk. Det er behov for å finne et bedre uttrykk på norsk, uten at verken livsstilssykdommer eller folkesykdommer synes helt dekkende. I andre sammenhenger ville flere dødsårsaker og sykdommer enn hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes kunne inkluderes i begrepet ikke-smittsomme sykdommer. Dette gjelder psykiske lidelser, lidelser i skjelett- og muskler, skader og voldelig død. WHOs handlingsplan legger opp til at prematur død defineres som død før 60 og før 70 års alder (8). De enkelte land oppfordres til å vurdere hvor det er rimelig å sette aldersgrense for prematur død. I denne rapporten er det valgt å belyse prematur død med tall som gjelder før 70 (<70 år) og før 75 år (<75 år), i og med at levealderen er høy i Norge. Når dette offentliggjøres, er dødsårsaker for 2011 og kreftstatistikk for 2010 nylig publisert. Vi har likevel benyttet tall fra 2009 gjennomgående. Dette skyldes at data om sykelighet for 2009 har vært tilgjengelig mens denne rapporten er blitt utarbeidet (9). Det er imidlertid ikke skjedd store endringer fra 2009 til 2010-11, og for denne rapportens formål belyser tall fra 2009 størrelsesordenen av ikkesmittsomme sykdommer som årsak til sykdom og død i Norge. På enkelte av levevaneområdene, som røyking, har utviklingen vært på rett vei. Vi har sett en sterk nedgang i dødelighet av hjerte- og karsykdommer og en viss nedgang også i tobakksrelatert kreft blant menn. Forekomsten av lungekreft blant kvinner øker fortsatt. Røyking er i dag sterkt sosialt skjevfordelt og skaper betydelig ulikhet i helse. En forlenget og raskere utvikling i gunstig retning vil avhenge av utholdende og økt innsats langs de samme linjene man har fulgt, der gamle tiltak forsterkes og nye tiltak settes inn. Det vil kreve diskusjoner og kunnskapsformidling, og det må munne ut i samfunnsmessige endringer som gjør det enklere og mer naturlig å gjøre helsefremmende valg. 9

10 Forebyggende og helsefremmende arbeid kan gjennomføres med to prinsipielt forskjellige metoder; høyrisikostrategi og befolkningsstrategi (populasjonsstrategi). Høyrisikostrategi retter seg mot personer med høy individuell risiko eller spesielt utsatte grupper i befolkningen. Dette er arbeidsmetoden som benyttes i helsetjenesten. Befolkningsstrategi har til hensikt å redusere helseskadelige forhold i samfunnet for "folk flest", uavhengig av individuell risiko. Tiltakene retter seg mot de bakenforliggende helsedeterminantene (10). Det kan være hensiktsmessig å skille mellom strukturelle tiltak, som endrer rammebetingelser (som å fjerne transfett i matvarer, øke pris på tobakk), og befolkningsrettede tiltak som appellerer til atferdsendring hos individene (som mediekampanjer). Noen av medlemslandene i WHO har dårlig utbygget helsetjeneste og derved mye å hente på å forbedre behandling gjennom helsetjenesten. I Norge har vi et godt helsevesen og behandlingstilbud og mest å hente ved å satse på forebyggingstiltak. Fordelen ved forebygging er at den enkelte ikke bare får flere leveår, men også flere år med god helse og høy livskvalitet. Kan alle typer kreft, hjerte- og karsykdommer, kroniske lungesykdommer og diabetes forebygges? Svaret er at store undergrupper av disse sykdommene har kjente årsaksforhold som vi alle har mulighet til å påvirke. Ideelt sett kunne vi ønske å kombinere disse undergruppene til en "kjerne av ikke-smittsomme sykdommer" ut fra det som foreligger av dokumentasjon for at tiltak vil gi betydelig reduksjon av sykelighet og dødelighet innen 2025. For de fleste land ville det imidlertid ikke være mulig å skille ut en slik kjerne. I samsvar med WHOs definisjoner og avgrensinger, inkluderer vi derfor her alle former for hjerte- og karsykdommer, kreft og alle kroniske lungesykdommer unntatt astma, og all diabetes, vel vitende om at enkelte diagnoser innenfor disse hovedgruppene ut fra dagens kunnskap ikke kan forebygges ved endring av de fire felles risikofaktorene. I Norge, som har forholdsvis gode helseregistre, vil det være hensiktsmessig å se spesielt på noen store undergrupper av sykdom hvor årsakene for en stor del er kjente når man i 2025 skal evaluere den forebyggende innsatsen. Av kreftsykdommene er flere av de mest vanlige formene mulig å forebygge, i større eller mindre grad, ved endring av de fire risikofaktorene. Det anslås at 30-40% av all kreftsykdom kan forebygges hvis man eliminerer fysisk inaktivitet, usunt kosthold, overvekt og fedme. Det gjelder blant annet tykktarms- og endetarmskreft, som er en av de vanligste kreftformene i Norge. Hvis man i tillegg eliminerer røyking, vil det meste av lungekreftforekomsten forebygges, og i tillegg vil risikoen for tarmkreft reduseres. Risikofaktorer for brystkreft inkluderer høy alder, genetisk disposisjon, ingen/få barnefødsler, ikke å ha ammet og hormonbehandling i forbindelse med overgangsalderen. Det er også påvist økt risiko for brystkreft ved overvekt/fedme (etter overgangsalderen), høyt alkoholinntak og lav fysisk aktivitet. For kreft i livmoren er det funnet lavere risiko når man unngår fedme og fysisk inaktivitet. 10

11 Av hjerte- og karsykdommer er det først og fremst sykdommer forårsaket av aterosklerose (åreforkalkning) som kan forebygges via de fire risikofaktorene. Aterosklerose er en tilstand som kjennetegnes av fettavleiringer i blodåreveggen. Dette kan føre til trang passasje i blodårene og økt risiko for dannelse av blodpropp eller brist i blodåreveggen. Blodpropp i en av hjertets blodårer kan føre til hjerteinfarkt, mens blodpropp i hjernen er årsak til hjerneslag. Hjerte- og karsykdommer omfatter også sykdom i hovedpulsåren og perifer karsykdom. Diabetes type 2 er den vanligste formen for diabetes, og både sykdommen selv og noen av skadevirkningene som følger med, er mulig å forebygge ved reduksjon av de fire risikofaktorene. Diabetes type 1 kan ikke forebygges på samme måte. Av de kroniske lungesykdommene er det først og fremst kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som kan forebygges. Dødelighet og sykelighet - hva bør vi legge mest vekt på? Ideelt sett burde vekten legges på årlig forekomst av nye sykdomstilfeller (insidens). Sykelighetsmål fanger opp individers lidelse og samfunnets kostnader. Registrert sykelighet kan øke ved bedring av diagnostiske metoder eller ved masseundersøkelser, men effekt av behandling vil ikke ha betydning for forekomsten av nyoppstått sykdom. Noen sykdommer gir få symptomer de første årene (kroniske lungesykdommer og diabetes type 2), og endringer i risikofaktorer kan derfor gi utslag på sykelighetsmål først etter lang tid. Dødeligheten er et mer langsiktig mål på effekt av forebygging og påvirkes av behandlingseffekt. På den annen side belyser dødeligheten den mest alvorlige delen av ikke-smittsomme sykdommer som folkehelseproblem og fungerer som indikator for sykelighet. Ved en evaluering i Norge i 2025 vil man trolig benytte begge mål. Framskrivning av dødelighet og sykelighet Forskjellige modeller og forutsetninger kan legges til grunn for framskrivninger, og disse har stor betydning for resultatet. Det er usikkerhet knyttet både til befolkningsutviklingen og til utviklingen i de forhold og risikofaktorer som påvirker sykdomsforekomst og dødelighet. Derfor gis det her i hovedsak prognoser som bare baserer seg på forventet endret demografisk sammensetning (det vil si endringer i folketall og alderssammensetning). Dødelighetsraten antas å videreføres slik den har vært de siste årene, og derved får man frem utviklingen i antall dødsfall som resultat av en voksende og aldrende befolkning. Det er viktig å merke seg at de siste årenes trender for dødelighet eller risikofaktorer ikke er inkludert i modellen. Slike prognoser bør derfor først og fremst regnes som en referansebane for fremtidig utvikling heller enn som spådommer for hva som faktisk kommer til å skje. For kreft foreligger det prognoser som tar hensyn til observerte aldersspesifikke trender gjennom flere perioder, hvor de siste årenes trender for dødelighet er lagt inn, og disse gjengis under. 11