SAKSFRAMLEGG Arkivsaksnummer.: Arkivnummer: Saksbehandler: 10/1322 026 Aud Norunn Strand Prosjektleder A.M. Fuglum SAMHANDLINGSREFORMEN - INFORMASJONSSAK RÅDMANNENS FORSLAG: Saken tas til orientering. Vedlegg: Ingen Saksopplysninger: Samhandlingsreformen, St. m 47 (2008 2009), innstilling til Stortinget 212s/2010 og stortingsvedtak av 27.4.2010. Oppsummering og vurderinger. Bakgrunn St. m 47 (2008 2009) ble godkjent i statsråd 19. juni 2009 og er en videreføring av NOU 2005: Fra stykkevis til helt en sammenhengende helsetjeneste (Wisløff-utvalget). Stortingsmeldingen anbefaler ulike strukturelle grep for å møte de utfordringer som helsetjenesten til befolkningen står ovenfor. I debatten i tiden fra fremlegging av st.m. 47 i juni 2009 til stortingsvedtaket i april 2010, har det vært stor grad av enighet om problembeskrivelsen, men ulike syn på virkemidlene for å løse dagens og framtidens utfordringer. Helse- og omsorgskomiteens innstilling (212 s.) ble behandlet i Stortinget 27.4.2010. Vedtaket var i samsvar med innstillingen. Merknadene i innstillingen til saken, som et flertall står bak, vil være førende for Regjeringens politikk på området i tiden framover. Hovedføringer i Stortingsmelding 47 (2008 2009) og innstilling 212s/2010. Samhandlingsreformen bygger på målsettingen om å redusere sosiale helseforskjeller, og at alle skal ha tilgang på likeverdige helsetjenester. Disse målsettingene kan nås gjennom styrking av kommunehelsetjenesten, økt satsing på folkehelsearbeid, etablering av lokalmedisinske sentra og gjennom utvikling av lokalsykehusenes rolle i spesialisthelsetjenesten. (utdrag fra innstilling 212s, Stortingets helse- og omsorgskomite) Regjeringen mener at hovedutfordringene i helsetjenestene er knyttet til at: Pasientens behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok tjenestene er for fragmenterte. Tjenestene preges av for liten innsats til å begrense og forebygge sykdom.
Demografisk utvikling og endringer i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne. For å møte disse utfordringene er det skissert strategier og tiltak på flere områder basert på tankegangen om at det er bedre for befolkningen, og det gir en bedre samfunnsøkonomi å dreie satsingen i helsetjenesten til å forebygge sykdom og/eller intervenere tidlig i sykdomsforløp. Nærmere beskrivelse. En klarere pasientrolle skal utvikles ved at det blir en lovpålagt plikt at pasienter med behov for koordinerte tjenester får en person som kontaktpunkt. Det vil settes inn mer systematisk innsats for å analysere og beskrive de gode pasientforløpene. Og det skal settes fokus på befolkningens eget ansvar for å ivareta egen helse og helseutviklingen. Ny framtidig kommunerolle med nye oppgaver som utvidet ansvar for forebygging, diagnostikk, behandling og habilitering/rehabilitering er bærebjelken i samhandlingsreformen. Det organisatoriske grepet for å gjennomføre samhandlingsreformen i kommunene er lokalmedisinske sentre. Et lokalmedisinsk senter er et organisatorisk forpliktende samarbeid mellom kommuner og helseforetak om tjenester knyttet til et eller flere geografiske steder. Det lokalmedisinske sentret skal tilby tjenester både fra kommunehelsetjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Det vil kreve en viss størrelse på befolkningsgrunnlaget for å etablere et lokalmedisinsk senter. Helse- og omsorgskomiteen mener at lokalmedisinske sentre som betjener et større befolkningsgrunnlag skal ha sengeplasser som skal kunne dekke behov knyttet til observasjon, etterbehandling, lindrende behandling, rehabilitering, habilitering, psykisk helse og rus. Kommunen bør stå som eiere og ha det praktiske driftsansvaret for lokalmedisinske sentre. For å kunne etablere de nye tjenestene til befolkningen på en måte som er faglig robust og kostnadseffektiv må det etableres forpliktende samarbeid mellom kommuner og mellom kommuner/samarbeidende kommuner og helseforetak. Det skal lages avtaler for å understøtte og forplikte samarbeidet. I arbeidet med avtaler med spesialisthelsetjenesten skal det sikres gode prosesser knyttet til forståelsen av kriterier for når pasienter er klare for utskriving fra spesialisthelsetjenesten, og for kriterier knyttet til innleggelse til spesialisthelsetjenesten. I forbindelse med forslag til ny helse- og omsorgslov er det varslet at det vil komme nye overordnede kriterier til utskriving av pasient fra spesialisthelsetjenesten. Alle ledd i helsetjenesten skal ha ansvar for forebyggende arbeid, behandling, rehabilitering/habilitering og mestring. Helse- og omsorgskomiteen mener at spesialisthelsetjenesten må få et tydeligere ansvar for forebyggende arbeid, men at hoveddelen av det forebyggende arbeidet og helsefremmende arbeidet skal foregå i kommunene. Ansvar for folkehelse, forbygging og tidlig intervensjon vil bli lovregulert i den nye helse- og omsorgsloven. Legetjenesten i kommunene skal styrkes ved at veksten i legestillinger i hovedsak skal gå til kommunehelsetjenesten. Stortingsmeldingen varsler sterkere styring av fastlegene ved en tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legene kan pålegges, og tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegenes praksis er i tråd med helsepolitiske prioriteringer, samt en tettere oppfølging av legenes praksis. Kommunenes nye oppgaver, og grensesnittet mot hva som er kommunale oppgaver, vil bli ytterligere konkretisert i Ny helse- og omsorgslov og Ny nasjonal helseplan. Forslagene
kommer fra regjeringen høsten 2010. De nye lovene og helse- og omsorgsplanen vil etter høringsrunde bli behandlet i Stortinget før påske 2011. Ikrafttreden av de nye lovene er planlagt til 1.1.2012. Helse- og omsorgskomiteens flertall mener at endringene som følge av samhandlingsreformen må skje over tid. 1.1.2012 er startidspunktet for iverksetting av reformen med en gradvis innfasing av tiltak og virkemidler. De økonomiske insentivene som er beskrevet i st. m 47 er: - innføring av kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten, - overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter ved sykehusene til kommunene - økt grad av rammefinansiering i spesialisthelsetjenesten. I stortingsbehandlingen av reformen ble det vedtatt at kommunene overtar det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra 1.1.2012. Finansieringen av spesialisthelsetjenesten får en større andel rammefinansiering ved at rammeinntektene økes til 70 % og de aktivitetsbaserte inntektene reduseres til 30 %. Det tredje elementet i finansieringsmodellen, generell medfinansiering, er til utredning i et oppnevnt statssekretærutvalg som skal legge fram forslag til finansieringsmodell i september 2010. I komiteens innstilling som ble vedtatt av Stortinget heter det: Komiteen mener at kommunene må gis økonomiske ressurser som fullfinansierer de nye oppgavene kommunene får gjennom samhandlingsreformen. Komiteen forutsatte også at de statlige tilskuddordningene til bygningsmessige investeringer i kommunalsektoren videreføres og tilpasses til organisatoriske løsninger som lokalmedisinske sentra. Ved gjennomføringen av samhandlingsreformen skal veksten i spesialisthelsetjenestens økonomiske rammebetingelser dempes, mens veksten i kommunehelsetjenestens økonomi skal styrkes. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse. Dette skal gjøres ved at kommunene dekker tjenester som ikke krever innsats fra spesialisthelsetjenesten, og ved at spesialisthelsetjenesten legger større vekt på at deres tjenester inngår i pasientforløp som inkluderer kommunale tjenester. En tydeligere prioritering av helsetjenesten er nødvendig. Virkemidlene her er Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, prioriteringsveiledere og utvikling av nasjonal helse- og omsorgsplan. Bruk av IKT er et viktig virkemiddel for å nå målene om helhet og samhandling i helsesektoren. St. m 47 varsler følgende tiltak som fikk full tilsutning i stortingsbehandlingen: Sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT ved å sette tidsfrister for oppkobling mot sikkert helsenett, elektronisk meldingsutveksling, samt utrede utvikling av nasjonal kjernejournal. Det skal lages en nasjonal plan for utvikling av IKT og telemedisin. For å realisere samhandlingsreformen må kommunene få et riktig tilfang av kompetent helsepersonell. Behovet for økt personellkapasitet vil inntre mellom årene 2020 og 2030. Det er skissert et behov på mellom 95 000 135 000 nye årsverk. I all hovedsak er det høyskoleog universitetsutdannet helsepersonell som skal ivareta de nye oppgavene i kommunehelsetjenesten. Det innebærer at dimensjonering av utdanningene må økes, og at innholdet i utdanningene skal rettes mer mot å møte de endringene som samhandlingsreformen innebærer. Styring og ledelse med helsetjenesten skal styrkes ved at helseovervåkning, folkehelsearbeid og arbeid med avtaler vil være sentralt blant administrasjons- og funksjonsoppgavene. Det vil
gjennomføres et arbeid for å etablere nasjonale funksjons- og kvalitetskrav til fastlegevirksomheten. Det er behov for forsterket samfunnsmedisinsk kompetanse og lederskap i kommunene, og behov for systematisk organisering av brukermedvirkning. Vurdering av sentrale utfordringer for kommunene ved samhandlingsreformen Behov for planlegging Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen har uttalt at Samhandlingsreformen er en strategisk utviklingsreform. Den setter retningen på utviklingen i helsetjenesten, men tidsplan og konkretisering av alle strategier og tiltak for å gjennomføre reformen er ikke er ferdig utredet eller besluttet. Konkretisering av virkemidler for å gjennomføre reformen vil komme i forslag til ny helse- og omsorgslov og nasjonal helseplan. Det er slått fast at starttidspunkt for reformen er 1.1.2010. Det innebærer at kommunene må begynne å planlegge for nye oppgaver, men at denne planleggingen må gå parallelt og tilpasses den konkretiseringen som vil komme utover høsten 2010 og videre inn i 2011. (Vist på fig. nedenfor) I årets statsbudsjett og revidert statsbudsjett ble det lagt inn 73 MNOK til planlegging av lokalmedisinske sentra. Disse midlene er nå fordelt til konkrete prosjekter. Av de 26 kommunene som deltar i Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken har alle kommuner, med unntak av Kongsberg og Numedalskommunene, søkt og fått midler til samarbeidsprosjekter innenfor paraplyen lokalmedisinske sentre. Denne bevilgningen er et tydelig signal om at regjeringen ønsker å få i gang planleggingsprosessene til tross for usikkerheten rundt finansieringsmodellen. Kommunehelsesamarbeidet vil ha en rolle med koordinering og erfaringsutveksling mellom de lokale prosjektene. Forberedelse til å overta det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter Fra 1.1.2012, når kommunene skal overta det økonomiske ansvaret for utskrivingsklare pasienter, skal kommunene får overført friske midler til dette, basert på historiske tall. En utfordring er at det ikke finnes gode registreringer på dette på lokalt eller nasjonalt nivå. Likevel må kommunene foreberede seg. Signalene fra Helse- og omsorgsdepartementet er at det økonomiske ansvaret innebærer at kommunene skal betale full døgnpris fra første døgn pasienten er utskrivingsklar. Det er helt andre økonomiske forpliktelser for utskrivingsklare
pasienter enn det som ligger i dagens forskrift om betalingsansvar for utskivingsklare pasienter. Det er særlig kommuner som erfaringsmessig har hatt en høy andel utskrivingsklare pasienter på sykehus som må forberede seg på det nye økonomiske ansvaret for å ha kostnadskontroll, og for om mulig å etablere bedre og rimeligere tjenestetilbud til pasientene. Det anbefales at kommunene så raskt som mulig starter opp med egen registrering av utskrivingsklare pasienter på sykehus. Kommunene må få et kvantitativt godt nok bilde på antall pasienter og antall liggedøgn. I tillegg bør kommunene ha en registrering på hvilket tjenestetilbud disse pasientene trenger. Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken vil starte opp et arbeid høsten 2010 for å bistå kommunene med forberedelse til å overta det økonomiske ansvaret fra 1.1.2012. Dette arbeidet vil ha to hovedfokusområder: 1. Klarlegging av de økonomiske konsekvensene. 2. Utredning og etablering av nye felles tversgående avtale med Vestre Viken HF om utskriving av pasienter basert på nye kriterier. Behov for samarbeid mellom kommuner, og mellom kommuner og helseforetak. Basisen i helsetjenesten er kommunehelsetjenesten. Det meste av denne tjenesteytingen skjer i den enkelte kommune. Med de nye oppgavene som følger av samhandlingsreformen, kan det se ut som om flertallet av kommunene i landet er for små til å løse disse oppgavene alene. For å løse de fleste av de nye oppgavene bør det være et befolkningsgrunnlag på 15 000 40 000, avhengig av demografiske forhold, geografisk avstand og kompetansebehov for å løse tjenesten. Dette for å kunne gi en tjenesteyting som er robust, av tilfredsstillende kvalitet og kostnadseffektiv i drift. Allerede etablerte samarbeidsrelasjoner eller tradisjoner for samarbeid kan være et godt fundament for videreutvikling av samarbeid innenfor helsetjenester. De fleste av de nye tjenestene som skal utvikles i kommunene innebærer at kommuner må samarbeide med helseforetaket om uvikling og drift. Alle kommunene har samarbeidsavtaler med sykehusene i Vestre Viken HF. Etter fusjoneringen til Vestre Viken HF er det imidlertid nødvendig å gjennomgå eksisterende avtaleverk og tilpasse dette til den nye organiseringen, kommunehelsesamarbeidet samt det utviklingsbehov som følger av samhandlingsreformen. Anbefaling til ny overordnet samarbeidsavtale er sendt alle 26 kommuner i Kommunehelsesamarbeidet Vestre Viken som egen sak. Det må videre sikres gode lokale samarbeidsfora og avtaler rundt enkeltsykehus. Kommunehelsesamarbeidet vil her ha en koordinerende rolle. For tjenester knyttet til lokalmedisinske sentra må de enkelte samarbeidende kommuner inngå forpliktende avtaler med helseforetaket. Det er i dialogen og i det forpliktende samarbeidet mellom kommuner, og kommuner og helseforetak, at muligheten til gode og robuste tjenester ligger. Rekruttering og kompetanseutvikling En forutsetning for å få gjennomført Samhandlingsreformen er at kommunene får rekruttert og bygd opp nødvendig kompetanse. Gjennom Samhandlingsreformen er det varslet at utdanningskapasiteten skal økes og at innholdet i utdanningen skal gjennomgås for å tilpasse dette til kommunenes behov. Mye av denne planleggingen vil foregå sentralt. Likevel må man forberede seg lokalt. Bl.a har desentraliserte høyskoleutdanninger vært vellykket for rekruttering til distriktskommuner.
Ved at innhold og praksis i utdanningen vil dreie mer mot kommunale tjenester må kommunene på sin side være forberedt på at dette vil kreve mer av kommunene, bl.a. i form av mer praksis, veiledning og oppfølging av studenter. Forventninger til spesialisthelsetjenesten om å bidra mer aktivt med kompetanseutveksling og kompetanseutvikling i kommunene er understreket i samhandlingsreformen. Skal kommunene få bygd opp sin kompetanse, både for det helsepersonell som er i kommunene i dag og de som nyrekrutteres, må kommuner og helseforetak lage gode og forpliktende rutiner som sikrer nødvendig samarbeid om og forutsigbarhet i kompetansehevingen. I forslag til ny overordnet samarbeidsavtale mellom kommunene og Vestre Viken HF er det eget punkt som forplikter partene til avtale om samarbeid om rekruttering og kompetanseutvikling. Økning i nye stillinger innen helseområdet vil i hovedsak komme kommunene til del. Det kan ikke forventes at det vil foregå en vesentlig migrasjon av erfarne helsearbeidere fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Det betyr at rekrutteringen til nye stillinger i kommunene i stor grad vil være relativt nyutdannede fagpersoner. Dette er en stor utfordring som kommunene må forberede seg på. Mange av disse skal arbeide relativt selvstendig med pasienter som har komplekse sykdomsbilder (Eldre og kronikere). Samarbeid om systematiske veiledings- og oppfølgingsprogrammer for nytilsatte kan være et virkemiddel for å møte denne utfordringen. Risiko og usikkerhet. Den største usikkerheten akkurat nå er knyttet til finansiering av utvikling og drift av nye tiltak. Skal reformen lykkes på en god måte må kommuner få tilført nødvendige midler til planlegging, utvikling og drift av nye tiltak. Og det må være forutsigbarhet i finansieringen. Planlegging og utvikling i kommunene bør gå i takt med konkretisering av de økonomiske rammebetingelsene og bevilgninger for å unngå for høy økonomisk risiko. Uavhengig av den nåværende usikkerheten med hensyn til økonomiske virkemidler for å nå målene i samhandlingsreformen vet vi at de framtidige økonomiske ressursene er begrenset. Mulighetene innenfor den medisinskfaglige utviklingen og forventningen til helsetjenestene vil langt overstige de økonomiske mulighetene i framtiden. Det innebærer at det både på sentralt og lokalt nivå må gjøres prioriteringer som kan være vanskelige. Noe som kan skape usikkerhet og uro i befolkningen om det ikke kommuniseres god nok ut. Realisering av Samhandlingsreformen forutsetter at kommuner samarbeider seg imellom om tjenester. Å etablere godt samarbeid forutsetter forståelse for og respekt for hverandres kulturer, oppgaver og rammebetingelser ved siden av en god formalisering. Denne prosessen tar tid. Hvis kommuner som trenger å samarbeide ikke lykkes med dette kan det medføre for høye kostnader eller tjenester til befolkningen som ikke er gode nok.