KLH3002 Epidemiologi Eksamen høsten 2012 1. Insidens andel (Eng. Incidence proportion)avhenger av A. oppfølgingstiden i studien (= follow up time) B. bortfall fra studien (= loss to follow up) C. Både A og B* D. Hverken A eller B 2. Hva er de mulige verdiene for en risiko differanse (= RD)? A. En hvilken som helst verdi (ingen øvre eller nedre grense) B. En hvilken som helst positive verdi C. En hvilken som helst negativ verdi D. Verdier fra minus 1 til pluss 1* 3. Epidemiologer liker ikke å bruke prevalens som mål på sykdomsforekomst i sitt forsøk på å studere årsak til sykdom A. Fordi prevalensen avhenger av når sykdommen startet B. Fordi prevalensen avhenger av sykdommens varighet* C. Hverken A eller B er riktig D. Både A og B er riktig 4. Hvordan angis (hva er benevningen for) relativ risiko? A. Angis i forhold til antall personer, for eksempel pr. tusen personer B. Angis i forhold til persontid, for eksempel pr tusen person år C. Er uten benevning fordi det er en proporsjon D. Er uten benevning fordi det er en ratio* 5. Overvekt, fysisk inaktivitet, kolesterol, høyt blodtrykk og lav utdanning er eksponeringer som regnes som årsak til ulike sykdommer. Er faktorer (årsaker) som disse i epidemiologien sett på som A. nødvendig, dvs. en sykdom kan ikke oppstå uten at en av dem er tilstede B. tilstrekkelig, dvs. at faktoren på egen hand kan forårsake sykdom uten medvirkning av andre faktorer C. både nødvendig og tilstrekkelig for at en sykdom kan oppstå D. hverken nødvendig eller tilstrekkelig for at en sykdom kan oppstå* 1
6. «Tilfeldig fordeling (randomisering) kan ta hånd om (=eliminere) konfundering (effektforveksling) fordi intervensjonen ikke kan assosieres med andre kjennetegn (karakteristika) hos den som deltar i studien, etter at randomiseringen har funnet sted.» A. Dette er et korrekt utsagn og en korrekt forklaring* B. Utsagnet er ikke korrekt selv om forklaringen (= andre del av setningen) i og for seg er korrekt C. Utsagnet er korrekt, men ikke forklaringen D. Hverken utsagnet eller forklaringen er korrekt 7. Hvilken av følgende kan resultere i en feil (= forskjell mellom en observert og en sann årsakssammenheng) i epidemiologisk forskning? A. Konfundere (effektforvekslere)* B. Effektmediatorer C. Hverken A eller B D. Både A og B 8. Informasjonsbias (målefeil) forekommer mer typisk i kasus kontroll studier enn i kohortstudier p.g.a. seleksjon av personer til studien A. Korrekt utsagn og korrekt forklaring B. Utsagnet er ikke korrekt selv om forklaringen (= andre del av setningen) i og for seg er korrekt C. Korrekt utsagn, men ikke korrekt forklaring* D. Hverken utsagnet eller forklaringen er korrekt 9. Hvilket av de følgende utsagn beskriver den største fordelen med en randomisert kontrollert studie? A. Observatørbias unngås B. Denne type studier er alltid etisk forsvarlig C. Resultatene kan gjentas hos andre pasienter D. Konfundering (effektforveksling) unngås* E. Man får inkludert representative deltakere i studien 10. Hva betegnes vanligvis som en utfordring ved kasus kontroll studier av årsaksfaktorer til sykdom sammenliknet med kohortstudier? A. Større risiko for informasjonsbias B. Det kan være bias ved å bestemme tilstedeværelse eller fravær av utfallet (sykdommen) C. Det er vanskelig å skaffe til veie kontroller D. Både A og C* E. Det er vanskeligere å sammenlikne pasienter (kasus) og kontroller 2
11. Hvilket av følgende er en klar fordel i en vanlig kasus kontroll studie? A. Det er sjelden bias i vurderingen av eksponeringen B. Flere sykdomsutfall av en eksponering er lett å studere C. Man er ikke så avhengig av hukommelsen til personene man studerer D. Den egner seg for å studere årsakssammenhengen til sjeldne sykdommer* E. Det er mulig å avgjøre den sanne insidensraten til sykdommen 12. Hva kjennetegner deltakerne som inngår i en kohortstudie av en årsak til sykdom? A. Personer som har fått sykdommen B. Personer uten sykdommen C. Personer som har eksponeringen man undersøker D. Personer med og uten eksponeringen man undersøker E. Både B og D* 13. I en kasus kontrollstudie av pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, viste det seg at 17 % av pasientene samtidig hadde diabetes på tidspunktet for kreftdiagnosen. Til sammenlikning hadde 4 % i kontrollgruppen diabetes. De ble undersøkt for dette på samme tid som kreftpasientene fikk diagnosen cancer pancreatis. Kontrollgruppen var på forhånd matchet for en rekke faktorer (alder, kjønn, etnisitet mm.). Konklusjonen på studien var at diabetes spilte en kausal (årsaks ) rolle i kreftsykdommen. Denne konklusjonen er: A. Korrekt B. Kan være feil fordi det ikke forelå en sammenliknbar kontrollgruppe C. Kan være feil fordi det var vanskeligere å fastslå at kreftpasientene hadde diabetes D. Kan være feil fordi det er umulig å si noe om tiden mellom diabetes ble diagnostisert og kreftsykdommen startet* E. Kan være feil fordi det var lettere å fastslå at kreftpasientene hadde diabetes 14. Alle de følgende argumentene er viktige når det skal trekkes en slutning om kausale sammenhenger i epidemiologi, unntatt A. Resultatet stemmer over ens med eksisterende kunnskap B. Det foreligger en dose respons sammenheng C. Prediksjons verdien av et positivt funn* D. Resultatet stemmer overens med resultatene fra andre tilsvarende studier E. Styrken i sammenhengen 15. I en randomisert fant en at den relative risikoen for en sammenheng (assosiasjon) mellom den mistenkte eksponeringen og sykdommen er mindre enn 1. A. Da er det ingen sammenheng mellom eksponeringen og sykdommen B. Da beskytter eksponeringen mot sykdommen* C. Da har enten matchingen eller randomiseringen slått feil D. Da har kontrollgruppen vært mangelfull og gjort sammenlikningen ugyldig E. Da er det enten ingen eller en negativ sammenheng mellom faktoren og sykdommen 3
Flerleddsoppgaver NB! Svar kort Skriv inn riktig svar etter hvert spørsmål. Bruk ekstra ark om nødvendig I. Randomiserte studier (4p) I de fleste randomiserte studier av mammografi screening har deltakelsen ligget på rundt 60 80%, og lavest blant de eldste kvinnene. Ved en «intention to treat» analyse tar/regner man likevel med alle kvinner i intervensjonsgruppen, dvs. de som møtte opp og de som ikke gjorde det. a. Hva er begrunnelsen for å analysere data etter prinsippet om intention to treat (ITT)? (2p) Svar: Hensikten er å forebygge konfundering (effektforveksling). Det kan tenkes at kvinner som velger å delta, har en annen sykdomsrisiko enn ikke deltakerne, og en sammenlikning av deltakerne i den den inviterte gruppen med hele den ikke inviterte gruppen kan gi et skjevt (biased) resultat. Da kunne en like gjerne sløyfe hele randomiseringen b. På hvilken måte gir en analyse etter ITT prinsippet bias og gjør den sammenhengen sterkere eller svakere? (2p) Svar: Ved en ITT analyse fortynnes effektestimatet (effekten blir svakere) av mangelen på effekt blant de ikke deltakende kvinnene. For de kvinnene som deltok, vil den forventete folkehelsegevinsten være større (effekten blir sterkere) enn den som ble beregnet ved ITT analysen (dersom det altså er en folkehelsegevinst) II. Screening (4p = 1 poeng for hvert delsvar) Blant 200 personer med sykdommen S var testen T positiv i 160 tilfeller. Blant 200 personer som hadde vært mistenkt for å ha sykdommen (S), men der den ble avkreftet, var testen (T) positiv i 50 tilfeller. a. Beregn sensitiviteten av T Svar: Sensitivitet (= Syke som er korrekt identifisert): 160/200 = 80 % b. Beregn spesifisiteten av T Svar: Spesifisitet (= friske som er korrekt identifisert): 150/200 = 75 % c. Beregn den prediktive verdi av en positiv test (PPV) i en situasjon der erfaringen viser at 40 % blant dem som mistenkes for å ha S, er syke (= sann prevalens) Svar: Testresultat Syke Ikke syke Totalt Positivt 320 150 470 Negativt 80 450 530 Totalt 400 600 1000 4
Prediktiv verdi av en positiv test (PPV): 320/470 = 68 % d. Beregn den prediktive verdi av en positiv test (PPV) i en situasjon der det antas at prevalensen av S i den screenete befolkningen er 1/1000 Svar: Testresultat Syke Ikke syke Totalt Positivt 80 4995 5075 Negativt 20 94905 94925 Totalt 100 99900 100000 Prediktiv verdi av en positiv test (PPV): 80/5075 = 1,6 % NB! Det har vist seg at oppgaven var formulert slik at kandidatene oppfattet at de skulle bruke samme sensitivitet og spesifisitet basert på utregningene ovenfor, dvs. 80 %, respektive 75 %. Det korrekte var en spesifisitet på 95 % slik det går fram av den opprinnelige oppgaven, jf. Juuls lærebok Epidemiologi og evidens, p 211 og pp 273 4. Svaret: PPV = 80/25055 = 0,319 % må derfor også kunne godkjennes, jf. tabellen nedenfor Testresultat Syke Ikke syke Totalt Positivt 80 24975 25055 Negativt 20 74925 74945 Totalt 100 99900 100000 For godkjent svar kreves at alle utregningene vises III. Røyking og Lungekreft (8 p) Data i tabellen nedenfor er fra en stor britisk undersøkelse på 1950 tallet om sammenhengen mellom røyking og lungekreft blant kvinner og menn. Regn ut Odds Ratio (OR) for en og en av de fem gruppene menn som røyker, og på samme måte for de tre første gruppene av kvinner. Hver gruppe røykere skal sammenliknes med den gruppen som ikke røyker (Referansegruppen) (4p) Vis med minst ett eksempel hvordan du har gått fram for å beregne OR og før deretter resultatet av alle utregningene inn i tabellen. Svar: Eksempel på utregning for gruppen menn som røykte 1 4 sigaretter om dagen sammenliknet med ikke røykende menn: 5
Daily average cigarettes Eksponering Lungekreft Ikke lungekreft Røyk 1 4 sig/dag 55 (a) 129 (b) Ikke røyk (0 sig/dag) 7 (c) 61 (d) Odds Ratio: (a x d)/(b x c) = (55 x 61)/(7 x 129) = 3,7 Lung cancer patients Males Control group Odds ratio Lung cancer patients Females Control group Odds Ratio 0 7 61 Referanse; OR = 1.0 40 59 Referanse; OR = 1.0 1 4 55 129 3,7 16 25 0,9 5 14 489 570 7,4 24 18 1,97/2,0 15 24 475 431 9,6 14 6 3,4 25 49 293 154 16,6 14 0 50+ 38 12 27,6 0 0 Total 1357 1357 108 108 a. Hva forstår du med begrepet dose-respons og hva betyr det for din mistanke/hypotese? (1p) Svar: Dose-respons = Jo høyere dose, dvs. antall sigaretter om dagen, desto høyere forekomst av sykdom (som i dette tilfelle var lungekreft). Dette er med på å øke sannsynligheten for en kausal (årsaks-)sammenheng mellom eksponeringen og sykdommen. b. Gir resultatet holdepunkter for at det foreligger en dose-respons i denne sammenhengen? (2p). Begrunn svaret. Svar: Blant menn er det en tydelig og gradvis økning i OR med økningen i antall sigaretter de oppga at de røykte. OR er økt med en faktor på nær 10 blant menn som oppga mellom 15 og 24 sigaretter daglig og nesten 30 for menn som røykte > 50 sigaretter om dag. For kvinnene er tendensen mer uklar, men OR var økt med en faktor på minst 3 for kvinner som oppga mer enn 5 sigaretter om dagen. Det var liten forskjell på kvinnene som røykte 5-14 og de som røykte 15-24 sigaretter pr dag. c. Er det forskjell på menn og på kvinner i de gruppene som lar seg sammenlikne? Beskriv forskjellen og hva tror du er grunnen til forskjellen (1p) Svar: Kvinnene og mennene skiller seg klart fra hverandre. OR var klart høyere blant menn både blant de som oppga 5-14 og de som røykte 15-24 sigaretter om dagen. Den mest sannsynlige forklaringen er at mennene hadde røykt gjennom mange flere år enn kvinnene. 6