Er stort alltid billigst og best? Når r forsvinner stordriftsfordelene? NSHs Årskonferanse 8.september 2005 Inger Johanne Pettersen Handelshøgskolen i Bodø/ Sintef Helse
Smådriftsfordeler??
Stordriftsfordeler???
Finnes det sammenhenger mellom størrelse og kostnader? Bedriftsøkonomiske antagelser Enkel produksjonsteori Størrelse definisjon Sengetall Årsverk Pasientopphold Kostnadsbegrepet Variable og faste kostnader Særkostnader
Ulike kostnader Direkte og indirekte kostnader Variable og faste kostnader Særkostnader og felles kostnader Standardkostnader Gjennomsnittskostnader Marginalkostnader Men vi vet lite om dette- Hva koster pasienten??
Kostnader Optimal kombinasjon kostnad og volum?? Gjennomsnittskostnader Variable enhetskostnader Antall pasienter
Hvorfor har sykehus ulik produktivitet?? Er det sammenheng mellom kostnad og størrelse?? Produktivitet = Gjennomsnittelige driftsutgifter per pasientopphold I 2003 varierte dette fra kr 21 800 kr 35 200 Hva er dette avviket? store sykehus? små sykehus?
Forskjell i produktivitet Feil i måling av kostnad: Relativt kostnadsnivå Poliklinikk data mv Feil i måling av produksjon : Pasientsammensetning Klassifisering mv Reell produktivitet Høy/lav kostnad Høy/lav produksjon Kapasitetsutnyttelse Størrelse er en av flere forhold
Hvorfor forskjeller? Volum, eks antall pasienter Forskjell i innsatsfaktorpriser, eks lønn Forskjell i produktivitet, eks flere behandlede pasienter pr årsverk Andre forhold NB: Produktivitet er kun en av flere faktorer
Forklaringer interne kilder Utførelse måten arbeidet gjøres på Kapasitetsutnytting, aktivitetsutforming, infrastruktur, flaskehalser Kultur, tradisjon Kvalitet egenskaper ved tjenestene Liggetider, ventetider, praksis produktattributter??
Forklaringer eksterne Struktur kilder Eksternt gitt (men kan påvirkes på sikt, eks spesialiseringsgrad, arbeidsfordeling) Pasientgrunnlag Intern infrastruktur, ekstern infrastruktur Institusjonelle Avtaleverk og bestemmelser
Problemer / utfordringer Uttrykk for produksjonen? antall pasientdøgn antall pasienter antall prøver Skillet mellom faste og variable kostnader vanskelig
Kostnadsdrivere Sykehusnivå Beredskap Antall pasientgrupper Antall innleggelser Antall liggedager Pleietyngde Dybde & bredde i aktivitet
Kostnadshierarkiet Ikke pasientrelatert ressursbruk (bredde) Funksjoner Sykehusnivå Spesialiteter/avdelinger Pasient relatert ressursbruk (dybde) Pasienter/innleggelser Liggedøgn Undersøkelser/prøver
Aktivitetsgrupper og kostnadsdrivere ved et sykehus Aktivitetsgruppe Forklaring Kostnadsdriver Pasientavhengige aktiviteter Aktiviteter knyttet til innleggelse, utskriving etc. Uavhengig av behandling og liggetid Antall pasienter Liggedøgnsavhengige aktiviteter Behandlingsavhengige aktiviteter Aktiviteter knyttet til daglig pleie Uavhengig av behandling Aktiviteter avhengig av pasientenes behandling Antall liggedøgn Vekttallssystem som beskriver behandlingstyngden
Hva vet vi?
Internasjonal forskning Beste praksis i norske sykehus er på nivå med sykehus i USA (Mobley & Magnussen, 1998) Sykehusfusjoner gir ulike effekter (Morrisey, 2001) Påvirker konkurransesituasjonen Fusjon i konkurransesituasjon gir høyere priser (flere forfattere) Big is not always beautiful.
Nasjonal forskning Sykehusfusjoner i Norge før 2000 (16% av sykehuspopulasjon) ingen generelle effekter (Kjekshus, 2003) Fusjoner må kobles med store strukturelle endringer (Kjekshus, 2004) Ingen etablerte sammenhenger mellom størrelse og produktivitet (flere forfattere)
Smådriftsulemper? Driftsutgifter per opphold og sykehusstørrelse (senger) 27 sykehus 4000 Driftsutgifter pr opphold (100 kr) og sengetall 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 senger dr.utg/opph 0 0 5 10 15 20 25 30 sykehus
Stordriftsfordeler? Driftsutgifter pr opphold og sykehusstørrelse (årsverk) 6000 antall årsverk og dr.utg (100 kr) 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 5 10 15 20 25 30 årsverk dr.utg/opph sykehusstørrelse (årsverk-synkende)
Produktivitet og størrelse - hvilken sammenheng? Driftsutgifter pr opphold og sykehusenes aktivitet (antall opphold totalt) antall opphold totalt 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 0 5 10 15 20 25 30 sykehusets størrelse etter aktivitet (opphold) dr.utg/opph opphold
Hva betyr kompleksiteten? De større sykehusene har de fleste diagnosene, Dvs breddekompleksitet (flest ulike DRGer) De større sykehusene har de mest ressurskrevende pasientene, Dvs. høyest DRG-indeks.
Konklusjon? Mindre sykehus har lav bredde og dybdekompleksitet Større sykehus har større kompleksitet Stordriftsfordeler eksisterer - Men de spises opp av kompleksitetsforskjeller