Subklinisk epileptiform aktivitet Anette Ramm-Pettersen Seksjon for barn og ungdom med epilepsi Avdeling for kompleks epilepsi
Epileptisk anfall Et epileptisk anfall er en rask innsettende og forbigående hjernefunksjonsforstyrrelse som er merkbar for pasienten og/eller tilskueren. Anfallet skyldes en patologisk synkron aktivitet i større eller mindre grupper av nevroner. Epilepsi er et symptom med svært varierende forløp og årsaker Klinisk ytringsform er avhengig av funksjonen til de aktiverte nevronene
Subklinisk aktivitet Epileptiform aktivitet (som sees på EEG) hos en pasient som ikke har kliniske symptomer eller tegn på anfall
Epilepsi Vi behandler pasienter og anfall, ikke EEG
Hva da med Mye subklinisk epileptiform aktivitet uten anfall? Mye epileptiform aktivitet uten anfall eller lærevansker?
Subklinisk epileptiform aktivitet Det er ikke nødvendigvis samsvar mellom mengden interiktal aktivitet og anfallsfrekvens Det er heller ikke nødvendigvis samsvar mellom mengden epileptiform aktivitet og forstyrret kognitiv funksjon Funn av epileptiform aktivitet fordrer utredning av kognitiv funksjon ved mistanke om lærevansker
Hva da med Benign barneepilepsi med centrotemporale spikes (BECTS) Epilepsi med fokal nattlig aktivitet under dyp søvn Continuous spike wave during slow sleep (CSWS) Landau Kleffner syndrom (LKS)
Benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes (BECTS) Korte enkle partielle anfall med motoriske hemifaciale symptomer, ev ledsaget av somatosensoriske symptomer og tendens til sekundær generalisering. Anfall kan være knyttet til søvn EPA, KPA, GTK Debut 3-13år (oftest 9-10) EEG: sentrotemporale spikes ofte fulgt av slow waves (Rolandiske spikes), disse kan aktiveres under søvn og tenderer til veksling fra side til side. Hos enkelte svært uttalt
Epilepsi med fokal øket nattlig epileptisk aktivitet Anfall er ikke hovedproblemet (KPA,GTK) Barnas symptomer/problemer: kognitive problemer språkrelaterte vansker konsentrasjon/oppmerksomhetsvansker adferdsproblemer autismespekter søvnproblemer forsvinner ofte før pubertet EEG: Epileptisk aktivitet under dyp søvn i 30-85% av tiden
CSWS-syndrom Fokale eller tilsynelatende generaliserte anfall inkl. atoniske anfall, men unntatt toniske Nevropsykologiske utfall, enten globalt eller selektivt tap av funksjoner (unntatt ervervet afasi) Motorisk funksjonshemning: Ataksi, dyspraksi, dystoni eller halvsidige utfall. EEG: Diffus spike-wave aktivitet (mer eller mindre unilateral eller fokal) forekommende i mer enn 85 % av dyp søvn (stadium 3-4), vedvarende gjennom tre registreringer i minst en måned. Frontal overvekt Kan ha strukturelle forandringer i hjernen.
Landau-Kleffner syndrom Barn som har hatt normal språkutvikling initialt Auditiv agnosi Ervervet afasi i barnealder(2-8 år) Sjeldne og benigne (selvbegrensende og lettbehandlede) anfall, aldri toniske. 20-30 % har ikke anfall i det hele tatt. Ikke påvisbare strukturelle forandringer i hjernen
Landau -Kleffner syndrom Adferdsproblematikk EEG: Multifokale bilaterale spikes eller spikewaves med overvekt i temporale (eller parietooccipitale) regioner og med aktivering i dyp søvn, men ofte mindre enn 85 % av tiden.
Felles for disse syndromene Vanligvis normalt utviklede barn initialt Anfall er ikke hovedproblemet, men kan være uttalt hos noen Urolig søvn EEG viser epileptisk aktivitet under dyp søvn i forskjellige områder av hjernebarken Adferdsproblematikk, personlighetsendring Språkproblemer Syndromet går i remisjon, men med varierende grad av sequele
Godartede barne-epilepsier? Godartet i den forstand at anfallsfrekvensen vanligvis er lav De fleste går i remisjon før pubertet Kan gjøre mye skade i de årene den epileptiske aktiviteten står på Kanskje ikke så godartet allikevel?
Flere sider av samme sak? BECTS Med eller uten nattlig aktivitet Epilepsi med øket nattlig aktivitet LKS CSWS
BECTS,LKS, FNEA og CSWS-syndrom Flere sider av samme patologiske tilstand? Lokalisasjon Aldersavhengige Anfall Unormale søvnaktiverte utbrudd i EEG Nevropsykologiske utfall. Prognosen avhenger av nevropsykologiske forstyrrelser.
Epileptisk encefalopati (ESES) En tilstand med mer eller mindre kontinuerlig epileptisk aktivitet i ett eller flere områder av hjernen, og der de epileptiske forstyrrelsene antas å bidra til en progredierende svikt i cerebrale funksjoner
Epileptisk encefalopati LKS og CSWS-syndrom betraktes som epileptiske encefalopatier Adferdsmessige og kognitive forstyrrelser er vanlige hos barn med epilepsi uavhengig av anfallskontroll Ved epileptiske encefalopatier kan tap av kognitive, sensoriske og/eller motoriske ferdigheter gå forut for anfallsstart
Epidemiologiske risikofaktorer BECTS kan utvikle seg til CSWS, hyppigere ved tidlig debut. Prognosen ved CSWS og LKS er sterkt relatert til debutalder og varighet. CSWS-varighet <3 år gir god sjanse for fullstendig restitusjon
Årsaker Aldersrelaterte tilstander. Kan bare opptre under hjernemodning? Arvelig forstyrrelse i hjernens modning kan bidra? Ved CSWS-syndrom: Stukturell hjernepatologi, talamiske lesjoner? Ved LKS: Autoimmune reaksjoner?
Nevroradiologi LKS og BECTS har normal MR. Funn av redusert volum i temporalområdene, primært eller sekundært? Ved CSWS-syndrom: nevroradiologiske avvik i 30-50 %. Thalamiske lesjoner økt risiko?
PET ved LKS Fokal eller regional dysfunksjon i cortex Relativt høyere metabolisme i cortikale strukturer sammenlignet med subcortikale slik som i en umoden hjerne. Det er usikkert om utbredelsen av metabolske endringer korrelerer med nevropsykologiske funn
Genetisk predisposisjon Arvelig forstyrrelse av hjernens modning ved BECTS? Ikke holdepunkter for arvelighet ved LKS og CSWS-syndrom
To spørsmål: Mekanismen som genererer den epileptiske aktiviteten Mekanismen som gir kognitivt og adferdsmessig avvik
Mekanismer Aldersavhengig mekanisme som sees ved BECTS, CSWS-syndrom og LKS. Manglende modning av cortex og det nevronale nettverk. Trigger cortico-cortikale eller cortico-subcortico-corticale sløyfer? Svingninger i talamocortikale nevroner-> utløses av søvnspindler i dyp søvn?
Mekanismer Overtallige synapser beskåret (pruned) avhengig av bruk og aktivitet Vedvarende epileptisk aktivitet kan styrke synaptiske kontakter som ellers ville blitt borte. Cerebral neuronal synaptogenese - > overproduksjon av aksoner og synapser
Beskjæring (pruning) av nevrale nettverk Normal bruk Ikke i bruk Epileptisk bruk
Kognitivt og adferdsmessig avvik I CSWS-syndrom er den epileptiske aktiviteten mest uttalt i frontal eller prefrontal cortex. Epileptisk aktivitet i frontallappen er assosiert med adferdsproblematikk og mental retardasjon. Epileptisk aktivitet i en eller begge temporallapper er assosiert med språkrelaterte vansker. I LKS er bilateral påvirkning av temporo-parietalområdene nødvendig for å hindre flytting av språkfunksjoner til motsatt side BECTS har sjeldent symptomer fra temporallappen. BECTS har sjeldent kognitive vansker dersom de ikke har nattlig aktivitet i tillegg.
Anfall Det er ikke holdepunkter for at anfall påvirker prognosen for kognisjon og språkutvikling i denne gruppen epilepsisyndromer
Oppsummering Epileptisk aktivitet under dyp søvn kan gi kognitive vansker, språkvansker og adferdsproblemer uten epileptiske anfall En hjerne i utvikling er sannsynligvis årsak til fenomenet, og fenomenet forstyrrer læring og utvikling av hjernefunksjoner Aktivitet <85% av tiden kan også påvirke hjernen negativt, men det er individuelle variasjoner og grensene er uklare
Oppsummering Bedring av EEG kan gi bedre funksjon og bedre forutsetning for normal kognitiv utvikling. Epileptisk aktivitet uten relasjon til epileptiske anfall kan også forstyrre en hjerne i utvikling, men er enda vanskeligere å vurdere enn syndromer med nattlig øket aktivitet. Utredning mtp pasientens evt påvirkning av den epileptiske aktiviteten er viktig før evt behandling.
Oppsummering BECTS, LKS og CSWS er muligens flere sider av samme sak. Varigheten av syndromet er avgjørende for prognosen. Alder ved debut ser derfor ut til å være svært viktig for prognosen.
Spørsmål Har man epilepsi dersom man ikke har epileptiske anfall? Skal vi behandle EEG? Når skal vi behandle EEG?