Psykiatriske tilstander hos barn med cerebral parese Er screening av psykisk helse indisert? Hanne Marit Bjørgaas
Hva var foreldrene opptatt av? Glede og et godt liv Gjensidig vennskap og deltakelse Takle utfordringer
Oversikt Definisjon CP Definisjon psykisk helse Tidligere studier-psykisk helse og CP Målsetning for studien Populasjon og metode Resultater Konklusjon
Cerebral parese «Cerebral parese» skal brukes som paraplybetegnelse på en gruppe av tilstander som kjennetegnes av endret bevegelse og/ eller stilling, og motorisk funksjon, og skal være forårsaket av en skade i den umodne hjerne.
CP-Tilleggsvansker «Den motoriske forstyrrelsen er ofte ledsaget av. og forstyrrelser i sansefunksjon, kognisjon, kommunikasjon, persepsjon og atferd.»
Psykisk helse WHO def: En tilstand av velvære der individet kan realisere sine muligheter, kan håndtere normale stressituasjoner i livet, kan arbeide på en fruktbar og produktiv måte og har mulighet til å bidra overfor andre og i samfunnet.
Og, hva var foreldrene opptatt av nå igjen? Glede og et godt liv Gjensidig vennskap og deltakelse Takle utfordringer
Hvis deltakelse er målet-hvilken rolle spiller psykisk helse? Deltagelse kan defineres i henhold til International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) som deltagelse i livssituasjonen i hjem, samfunn og/eller arbeidsliv. Deltakelse kan ses som en dynamisk, kompleks interaksjon mellom individets helse, kroppsfunksjon, aktiviteter og eksterne faktorer. Deltakelse innebærer også konseptet autonomi og inkluderer personlige mål og sosiale roller. (McDougall, Wright, & Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Stewart, 2004).
Psykisk helse og hjerneorganiske tilstander Høy forekomst av psykiatriske lidelser hos barn med hjerneorganiske lidelser. Graham & Rutter 1968 Ett av to barn med CP hemiplegi hadde en eller flere psykiatriske lidelser. Goodman and Graham 1996
CP og psykisk helse-cbcl Island: Førskolebarn med CP undersøkt med Child Behaviour Check List (CBCL). Nesten halvparten hadde store atferds og emosjonelle vansker sammenliknet med normalpopulasjonen. Oppmerksomhetsvansker og hyperaktivitet vanligst. (Sigurdardottir et al. 2010)
CP og psykisk helse-sdq Multisenterstudie: Ett av fire barn (8-12år) med CP skåret over cut-off på Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), høyere tall for undergruppen med CP-hemiplegi. (Parkes et al., 2008) (Parkes, McCullough, Madden, & McCahey, 2009).
Mål for studien 1 Å finne forekomst av psykiske lidelser hos barn med CP. Å utforske sammenhengen mellom psykiske lidelser og type CP, alvorlighetsgrad og tilleggsvansker.
Mål for studien 2 Å undersøke psykisk helse hos barn med CP sammenliknet med kontrollpopulasjon ved bruk av Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Å validere SDQ som screening instrument hos barn med CP
Mål for studien 3 Å undersøke forekomst av autisme spekter symptomer hos barn med CP ved bruk av Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) Å utforske mulig sammenheng mellom autisme spekter symptomer og medisinsk og psykiatrisk komorbiditet
Populasjon Alle barn med CP født 2001-2003 og bosatt i Helseregion Vest ble invitert til å delta Blandet populasjon, ca. 1 mill Barna ble undersøkt ved skolestart
Verifisering av CP diagnosen Habiliterings enhetene i regionen sørget for lister over alle barn med CP i den aktuelle aldersgruppen. Informasjon fra medisinsk journal Medisinsk undersøkelse for å verifisere CP diagnosen.
Tilleggsvansker Epilepsi Psykisk utviklingshemning Kommunikasjons problemer Syn og hørsels vansker
Psykiatrisk intervju Kiddie-SADS - Semi strukturert barne- og ungdomspsykiatrisk diagnostisk intervju. Diagnostikk i følge DSM-IV kriterier Sted for intervju ble i hovedsak bestemt av foreldrene
Spørreskjema Psykisk helse: Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Autisme spekter symptomer: Autism spectrum screening questionnaire (ASSQ)
Deltakere 101 barn hadde fått CP diagnose før studiestart 3 re-diagnostisert 98 barn hadde bekreftet CP 31 returnerte aldri samtykke 67 barn ble gjennomgikk Kiddie-SADS intervju 56 barn ble undersøkt mtp psykiatrisk diagnose 47 deltok med spørreskjema og Kiddie-SADS 11 med GMFCS V og PUH ble ekskludert 9 spørreskjema ble aldri returnert
Kontrollgruppe Barn i Bergen studien, SDQ fra 6297 barn
Karakteristika (N=67) N % Gutter 43 64 Cerebral parese: CP-subtyper Bilateral 37 55 Unilateral 22 33 Dyskinetisk/ataktisk 8 12 GMFCS nivå I-II 44 67 III-V 23 33 Tilleggs vansker: PUH 25 39 Kommunik. probl. 34 51 Epilepsi 22 33 Synsvansker 35 53
Resultater: Forekomst av psykiske lidelser og tilleggsvansker 32/56 (57%) oppfylte kriterier for en eller flere barnepsykiatriske tilstander, AD/HD var vanligst. AD/HD 28 Angst 6 ODD 6 Depresjon 1 Kommunikasjonsvansker var assosiert med psykiatriske tilstander generelt
AD/HD AD/HD var assosiert med både kommunikasjonsvansker og PUH. Oppmerksomhetsvansker uten hyperaktivitet (ADD) var like vanlig som ADHD.
ADHD/ADD og ko-eksisterene psykiatriske tilstander N= 28 22 barn, kun AD/HD 1 AD/HD og angst 4 AD/HD og ODD * Ett barn hadde AD/HD, ODD og angst
Psykiatriske tilstander og «grensesymptomer» N=56 1/4 psykisk «friske». A=14 A Ingen psykiatriske symptomer B Kun grense symptomer C Psykiatriske tilstander og grense symptomer D Kun psykiatriske tilstander B=10 C=23 D=9
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) To av tre barn skåret over 90 percentilen på SDQ, snittverdier over kontrollmaterialet på alle problemskårene. Ni av ti barn hadde vansker med venner (peer problems) Effekt størrelse viser sterk effekt på SDQ totalskåre sammenliknet med kontroller.
Autisme spekter symptomer Ett av fem barn skåret over cut-off på ASSQ, kan indikere en mulig autismespekter diagnose. Høy skåre til tross for kontroll for mulig konfunderende symptomer ( ufrivillige bevegelser, uvanlige lyder, avvikende blikk kontakt, uvanlige ansiktsuttrykk, klossete bevegelser.) Vi fant betydelig koeksistens mellom autisme spekter symptomer og AD/HD.
Numbers and percentage of Autism Spectrum Screening Questionnaire (ASSQ) single items in children with Cerebral Palsy presented in diminishing order of percentage. N=47. ASSQ symptoms N(%)* Clumsy (N=45) 27 (60) Uneven abilities (N=45) 18 (40) Fails to make friends 18 (38) Old-fashioned or precocious 18 (38) No social fit in language (N=46) 17 (37) Idiosyncratic words 17 (36) Lives in own world 16 (34) Accumulate facts (N=46) 15 (33) Poor at games, own rules (N=46) 15 (33) Sociable on own terms only (N=46) 14 (30) Lacks best friend 13 (28) Different voice/speech 13 (28) Literal understanding (N=46) 11 (24) Lacks common sense (N=46) 11 (24) Insists on no change (N=46) 10 (22) Idiosyncratic attachment (N=46) 10 (22) Naïve remarks (N=46) 10 (22) Involuntary movements (N=46) 9 (20) Bullied by other children (N=46) 9 (20) Lacks empathy 9 (19) Unusual posture (N=46) 8 (17) Involuntary sounds 8 (17) Deviant style of gaze 8 (17) Robot like language 6 (13) Compulsory repetitive (N=45) 6 (13) Eccentric professor 3 ( 6) Unusual facial expression (N=46) 1 ( 2) * Number and percentage of children with CP scoring answer alternatives sometimes true and always true.
Screening SDQ ble validert mot Kiddie-SADS. Sensitivitet for SDQtotal problemskåre var 0.85, spesifisitet var 0.55.som kan bety at; SDQ sannsynligvis kan brukes til å oppdage psykiske vansker hos barn med CP, men spesifisitet er ikke optimal.
Mulige årsaker til lav spesifisitet for SDQ Epilepsi Syn-hørselsvansker Smerter-Uro Psykisk utviklingshemning Kommunikasjonsvansker Stor grad av overlapp
Hvorfor screening? Kan tidlig intervensjon bedre utfallet av tilstanden? (WHO) (Wilson criteria, 1968): - viktig helseproblem. - testing er enkel,ufarlig, presis og validert (tilfredsstillende sensitivitet og spesifisitet). - tilgjengelig behandling - screening kostnader står i forhold til behandlingsutgifter
Screene inn eller screene ut? Skal barn med CP screenes inn til oppfølging av psykiske vansker, noe som vil utgjøre 75% av alle barn med CP ved skolealder? ELLER Skal alle barn med CP i utgangspunktet gjennom en begrenset oppfølging av psykisk helse, og at psykisk «friske barn» sluses ut av denne oppfølgingen? Hva skal i så fall denne oppfølgingen bestå i? Hvem har ansvaret? BUP eller Hab? Hvor mye skal gjøres i 1. linje?
Tiltak Vektlegging av psykisk helse for å øke livskvalitet og deltakelse. Hvor ligger ansvaret? Hvem skal utvikle tilbud til denne pasientgruppen? 1. linje? BUP? Hab?
Behandlingstilbud Opplærings «kofferter» til kommunene Prøve ut psykoedukative tilbud som kanskje kan gjøres i 1. linjetjenesten Følge opp psykiske vansker ved tett kontakt med foreldre, assistent, lærer etc Medikamentell behandling for AD/HD Alvorlige tilstander må kanskje innlegges eller følges opp i habiliteringsenheten
Videre forskning Oppfølging av samme kohort ved 11 år Nyeste utgave av Kiddie-SADS inneholder også autisme modul Se utviklingen av tilstander som ligger i grenseland til en psykiatrisk diagnose ved 7 års alder Validere SDQ ved 11 årsalder for barn med CP Følge samme kohort videre inn i voksen alder
Konklusjon Annethvert barn med CP oppfylte kriterier for en psykiatrisk tilstand, med AD/HD som vanligste tilstand. Ett av fem barn med CP hadde en mulig autismespekter tilstand.
Konklusjon To av tre barn med CP hadde psykiske vansker - undersøkt med SDQ. Høy forekomst av psykiatriske tilstander tilsier behov for screening for å oppdage psykiske vansker tidlig. Spørreskjemaet SDQ kan sannsynligvis brukes for å oppdage psykiske vansker hos barn med CP tidlig.
Takk for oppmerksomheten!