Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune Anette Hylen Ranhoff ahranhoff@yahoo.no Overlege i geriatri dr med Førsteamanuensis Universitetet i Bergen Kavli s forskningsenter for aldring og demens, Bergen Diakonhjemmet sykehus, Oslo Forskergruppen i geriatri, Ullevål Universitetsykehus
De fleste eldre er spreke Men de fleste syke er eldre
Behandlingskjeden Eldre i eget hjem Ved utskrivelse Ved innleggelse Under innleggelse
Lost in transition from hospital to home Hjemmetjenester Fit elderly at home Discharge from hospital Follow up at home Ill and frail elderly at home Admission to hosiptal To long term care Fastlege Hansen FR, Københ.
Diakonhjemmet sykehus akutte innleggelser (01.10.- 31.12.06): 38.5 % er 80+ år både til Kirurgisk og Medisinsk avdeling 72 % er 60 år og eldre til Medisinsk avdeling 65 % er 60 år og eldre til Kirurgisk avdeling
WWW.HARALDSPLASS.NO Prevalence of dementia in Norway (2002) Prosent 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40,6 31,7 17,6 6,1 0,9 2,1 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Akuttinnleggelser alder og kjønn
De vanligste årsakene til innleggelse hos de eldste, Diakonhjemmet 2006 60-79 år Hjertesykdom Infeksjoner Hjerneslag Kreft 80+ år Funksjonssvikt Hoftebrudd Infeksjoner Hjerneslag
Karakteristika av eldre pasienter (75+ år) som innlegges akutt i sykehus: Hoveddiagnoser: infeksjoner hjertesykdom hjerneslag hoftebrudd Multimorbiditet (demens, depresjon, kronisk hjerte-kar sykdom og lungesykdom, diabetes, muskel-skjelett plager, senfølger etter hjerneslag, hoftebrudd og annet) Reduksjon i ADL funksjon før innleggelse hos opp til 50% 20-25 % har delirium 15-20 % har hatt et eller flere fall 20 % har underernæring
Tre viktige grupper akutt syke gamle Akutt sykdom hos pasienter med kroniske sykdommer og funksjonssvikt Hjerneslag Hoftebrudd
Mange eldre har en alvorlig akutt tilstand 70% har alvorlig forstyrrelse av vitale funksjoner!
Akutt funksjonstap før innleggelse i medisinsk avdeling 537 pas 75+ år UUS 1999 2 el. Flere syndromer 126 (23.5%) 1 syndrom 168 (31.3 %) Ikke akutt funksjonssvikt 243 (45.3%)
Diagnostikk, optimal medisinsk behandling Akutt sykdom Kroniske sykdommer, senfølger Aldersforandringer
Akutt syke gamle behandlingsforløp Rehabilitering integrert i akuttbehandlingen Innleggelse Diagnostikk Medisinsk behandling Forebygge komplikasjoner (fall, delirium ) Rehabilitering
Intervensjon viktige elementer Medisinsk behandling legemidler Adekvat behandling av akutt sykdom Kritisk gjennomgang av legemidler for å hindre legemiddelrelaterte problemer STOPP Underbehandling av enkelte lidelser START Ernæring Opptrening
Ingvild Saltvedt og medarbeidere, St.Olavs Hospital (Trondheim), 2002, JAGS 2002 Dødelighet 30 25 Prosent 20 15 10 Geriatri Generell medisin 5 0 I sykehus 3 mndr
Eldre med hoftebrudd Barthel Index - stort behov for videre rehabilitering 90 80 70 60 50 40 30 <5 5 til 15 >15 20 10 0 Premorbid 1. -3. PO dag Ved utskrivning
Fra kommune til sykehus Akutt innleggelse fra hjemmet Akutt innleggelse fra sykehjem Planlagte (elektive) innleggelser Polikliniske konsultasjoner
Unødvendige innleggelser? Noen hevder at det er mange unødvendige innleggelser av gamle Fra sykehjem Fra hjemmet der det er snakk om hjelpebehov og ikke sykdom som kan/skal utredes og behandles ved sykehusinnleggelse Hva er definisjonen på unødvendig innleggelse?
Idealløsninger: Pasienter med langvarig hjelpebehov uten endring i helsetilstand eller funksjon tas hånd om av kommunen Fastlege og sykehjemslege vurderer akutte forverringer Sykehuset har åpen dør for gode, brede medisinske vurderinger I akuttmottak På poliklinikker (geriatrisk polikinikk) Sykehjemsbeboere vurderes og det legges det planer for håndtering av akutt forverring i tilstanden mhp behandlingsnivå
Fra sykehus til kommune Pasienter som trenger ytterligere rehabilitering etter sykehusoppholdet: Skrøpelige gamle med akutt sykdom Hoftebrudd-pasienter Hjerneslag-pasienter Pasienter om trenger pleie og omsorg hjelp i dagliglivets aktiviteter etter sykehusopphold Pasienter som trenger tett medisinsk oppfølging etter sykehusopphold alvorlig eller kronisk sykdom
Idealløsninger: Bedre rehabilitering integrert i akuttbehandlingen på sykehus! Hjemmebasert rehabilitering der dette er vitenskapelig dokumentert Akutt syke skrøpelige gamle Crotty Age Ageing 2008 Hjerneslag Langhorne, Lancet 2005 Daghospital daginstitusjoner for rehabilitering?? Rehabiliteringsavdelinger som også kan behandle pasienter som trenger noe hjelp i ADL Sykehjem til de pasientene som ikke har utsikter til å kunne fungere i eget hjem
Forskning Det er lite kunnskap om: hvilke pasienter som har nytte av behandling i en intermediærenhet (styrket sykehjemsavdeling) om hvilke elementer av behandlingen som har effekt Effektmål må være robuste og relevante!