Hvor viktig er placentaundersøkelse ved perinatale dødsfall Camilla Helene Tellefsen og Christina Vogt Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer Det medisinske fakultet NTNU Avdeling for patologi og medisinske genetikk St. Olavs Hospital Trondheim Årsmøte i Den norske patologforening Tromsø, 12-13 mars 2010 1
Ballantyne (2004) Manual of Antenatal Pathology and Hygiene A examine a fetus without its placenta is an imperfect specimen, and a description of a fetal malady, unless accompanied by a notice of the placental condition, is like going to sea without a chart. 2
Bakgrunn med selvfølgeligheter Placentautvikling nødvending for gunstig svangerskapsutfall Forskning på dødfødsel og placentapatologi har hatt lav prioritet Placentaundersøkelse er undervurdert som informasjonskilde Placentaundersøkelse kan gi verdifull informasjon I flere studier bidrar placenta til avklaring i ca. 50% av tilfellene Identifisere unngåelige dødsfall viktig for svangerskapsomsorgen 3
Morfologiske funn Vanligste funn assosiert med perinatal død: Infeksjoner Blødninger Infarkter Tromboser Den reelle insidensen er ikke kjent 4
Mål med studien Hvor mange intrauterine og perinatale dødsfall er relatert til morfologiske forandringer i placenta? Hvilken rolle spiller placenta i patogenesen av intrauterine, intrapartum og neonatale dødsfall? 5
Tre innfallsvinkler 1. Kan undersøkelse av placenta (med obduksjon) forklare døden 2. Kan dødsfallet forklares ved placentaundersøkelse uten obduksjon 3. Kan dødsfallet forklares kun ved obduksjon 6
Materiale og metode Gjennomgang av obduksjonsrapporter og placentafunn ved perinatale dødsfall for å se hvilke mekanismer forårsaker eller bidrar til døden Perinatale dødsfall inkluderer intrauterine dødsfall etter 22. gestasjonsuke og levende fødte barn som dør i løpet av første leveuke (WHO) (i Norge 2008, 5.8/1000) 7
1967-2008 Antall dødfødte barn =/> 28 uker, evt. =/>1000g, evt. =/> enn 35cm og alle lev.f. i løpet av første leveuke
Materiale og metode forts. Alle perinatale dødsfall undersøkt ved Avd. for patologi og medisinsk genetikk ved St. Olavs hospital fra 2004 til og med 2008 Gestasjonsalder ble bestemt ut ifra både klinisk estimert termin (som oftest UL) og vekstparametre ved obduksjon Induserte aborter på grunn av utviklingsanomalier eller kromosomfeil ekskludert 9
Placenta morfologi 1. Normal (ubetydelige forandringer) 2. Infeksjon 3. Degenerative forandringer (fibrinnedslag,forkalkninger,nekroser) 4. Subchoriale fibrinnedslag 5. Infarkter 6. Blødninger/hematomer 7. Abruptio placentae 8. Annet 10
11
12
Ferske infakter Gammelt infarkt Infarkt Trombose ved navlesnorskar
Chorioamnionitt Villitt Listeria med mikroabscesser Parvovirusinklusjon
Placentas bidrag 0: ingen sammenheng 1: Placentaforandringer som ikke forklarer føtal død 2: Placentaforandringer som kan forklare føtal død 3: Placentaforandringer med usikker betydning 15
Resultater 451 fosterobduksjoner i fem-års perioden 135 perinatale dødsfall, 31 ekskludert på grunn av terminering av svangerskapet 104 fostre og spedbarn i studiegruppen, 39.4% piker, 60.6% gutter Relativt konstant antall i løpet av perioden Figur 1 Antall obduksjoner ved perinatale dødsfall 25 20 15 10 antall 5 0 2004 2005 2006 2007 2008
Figur 2 Antall i relasjon til gestasjonsalder 12 10 8 6 4 antall 2 0 20 23 26 29 32 35 38 41 De fleste dødsfall skjedde i uke 40 77.9% intrauterine dødsfall 11.5% levende fødte 5.8% døde intrapartum 1.9% induserte fødsler 2.9% spontanaborter
Tabell 1 Placentas bidrag til føtal død; dvs. kan placentaundersøkelse sett i sammenheng med obd.funn forklare døden? (spørsmål 1) Ingen klar sammenheng Placentaforandringer som ikke forklarer døden Placentaforandringer som kan forklare døden Placentaforandringer med uviss betydning Totalt Mangler Totalt Antall 12 10 72 4 98 6 104 Prosent 11.5 9.6 69.2 3.8 94.2 5.8 100 Ved 69.2% av perinatale dødsfall var det betydelige placentaforandringer og ved 9.6% mulig bidragende funn 18
Tabell 2 Kan dødsårsaken forklares ved placentaundersøkelse uten obduksjon? (spørsmål 2) Antall Prosent Nei; ingen diagnose uten foster 24 23.1 Delvis; mulig diagnose uten foster 24 23.1 Ja; diagnose mulig uten foster Manglende placenta 50 6 48.1 5.8 Totalt 104 100.0 I 48.1% kunne dødsårsaken forklares ved placentaundersøkelse uten undersøkelse av foster 19
Tabell 3 Kan dødsårsaken forklares kun ved obduksjon? (spørsmål 3) Antall Prosent Nei; ingen diagnose mulig uten placenta 68 65.4 Delvis; usikker diagnose uten placenta 19 18.3 Ja; diagnose mulig uten placenta 17 16.3 Totalt 104 100.0 Bare i 16.3% kunne diagnosen stilles uten placenta undersøkelse 20
Tabell 4 Placentas bidrag ved forskjellig gestasjonsalder Gestasjonsalder (uker) 22-28 29-36 37-42 Totalt Ingen sammenheng 4 (13.3%) 6 (17.6%) 2 (5.0%) 12 (11.5%) Placentaforandringer som ikke forklarer døden 2 (6.7%) 5 (14.7%) 3 (7.5%) 10 (9.6%) Placentaforandringer som kan forklare døden 20 (66.7%) 20 (58.8%) 32(80%) 72 (69.2%) Placentaforandringer med usikker betydning 3 (10.0%) 0 (0%) 1 (2.5%) 4 (3.8%) Manglende placenta 1 (3.3%) 3 (8.8%) 2 (5.0%) 6 (5.8%) Totalt 30 (100%) 34 (100%) 40(100%) 104 (100%) Placentaforandringer var mer vanlig ved termin 21
Tabell 5 Placentafunn ved forskjellig gestasjonsalder Gestasjonsalder (uker) 22-28 29-36 37-42 Totalt Normal 4 (13.3%) 2 (5.9%) 3 (7.5%) 9 (8.7%) Infeksjon 12 (40%) 3 (8.8%) 8 (20%) 23 (22.1%) Degenerative forandringer 4 (13.3%) 5 (14.7%) 5 (12.5%) 14 (13.5%) Subchoriale fibrinnedslag 0 (0%) 1 (2.9%) 2 (5.0%) 3 (2.9%) Infarkter 1 (3.3%) 4 (11.8%) 6 (15.0%) 11 (10.6%) Blødninger/hematomer 3 (10%) 4 (11.8%) 3 (7.5%) 10 (9.6%) Abruptio placentae 3 (10%) 6 (17.6%) 4 (10.0%) 13 (12.5%) Andre funn 1 (3.3%) 5 (14.7%) 7 (17.5%) 13 (12.5%) Manglende placenta 2 (6.7%) 4 (11.8%) 2 (5.0%) 8 (7.70%) Totalt 30 (100%) 34 (100%) 40 (100%) 104 (100%) Infeksjon var det hyppigste funnet 22
Diskusjon Sammenlikning med andre studier vanskelig Forskjellige inklusjonskriterier (vi ekskluderte ab.prov. pga utviklingsanomalier) Forskjellige definisjoner av perinatale dødsfall (fra 13 sv.sk.uke til 28 dager etter forløsning) Eksakt gestasjonsalder vanskelig å vite unntatt ved IVF 23
Diskusjon forts. Økt risiko for intrauterin død ved 20-24 uker, deretter lav, øker igjen fra 36 uker mot termin, høyest ved 41 uker Forskjeller mellom etniske grupper og på utdannelsesnivå (Willinger M et al. Racial disparities in stillbirth across gestation in the United States. AmJ Obstet Gynecol 2009;201:469e1-8) En del dødfødsler opptrer i tilfeller der svangerskapsomsorgen har vært suboptimal ikke erkjent vekstretardasjon, medisinske risikofaktorer Manglende erkjennelse av svake fosterbevegelser (Saastad E et al. Suboptimal care in stillbirths-a retrospective study. Acta Obstet Gynecol 2007;86:444-50) 24
Spørsmål 1: Kan placentaundersøkelse forklare dødsfallet? Ca. 70% hadde placenta forandringer som kunne forklare døden, dette passer med andre rapporter (Korteweg et al.2009, Kidron et al.2009) 25
Spørsmål 2: Kan dødsårsaken etableres uten obduksjon? I 48.1% kunne dødsårsak etableres uten obduksjon I 46.2% var dødsårsak helt eller delvis avhengig av obduksjon 26
Spørsmål 3: kan dødsårsaken etableres uten placenta? I 65.4% kunne ikke dødsårsak stilles uten placenta I 18.3% var placenta medvirkende Bare i 16.3% kunne diagnosen stilles ved obduksjon uten placenta En del av fostrene hadde tegn på intrauterin asfyksi og selv om placentafunn ikke var konklusive, er det nærliggende å tenke seg at det kan ha foreligget placenta insuffisiens eller asfyksi under fødsel. 27
Konklusjon Den vanligste diagnosen var infeksjon. Det er stort sprik i litteraturen mht frekvens av chorioamnionitt, fra 3 til 82%. Dette spriket skyldes delvis forskjellige inklusjonskriterier og klassifikasjonssystemer (Tolokiene etal. 2001, Heazell&Martindale 2009) Vi hadde ikke normale kontroller og vi vet ikke hvor mye forandringer vi kan finne i presumptivt normale placentaer Vi har heller ikke opplysninger om risikofaktorer hos mor 28
Konklusjon forts. Både foster og placenta må undersøkes for å få en komplett obduksjonsdiagnose Ved obduksjon av fostre er det helt nødvendig å undersøke placenta, dette gjelder både intrauterine dødfødsler og barn som dør innen første leveuke. Prospektive undersøkelser viktige for å sammenlikne placenta fra dødfødte med placenta fra friske nyfødte. Dette må kombineres med kartlegging av maternelle og miljømessige risikofaktorer. 29
Takk for Oppmerksomheten!