Å kartlegge sykdomsutbredelsen ved behandlingens start

STADIEINNDELING Generelt (I) III Formål Å kartlegge sykdomsutbredelsen ved behandlingens start Tilby en klassifikasjon av sykdomsutbredelsen som gir en metode som formidler ens kliniske erfaring til andre klinikker for sammenlikning av behandlingsmetoder og resultater uten forvirring eller utydelighet Stadieinndeling bør også være evidensbasert, og den bør være brukervennlig Stadieinndeling hjelper også til med kunnskapsspredning gjennom å tilføre et vanlig internasjonalt språk for å formidle informasjon og støtte undervisning av både nye og etablerte gynekologer Bakgrunn Internasjonal stadieinndeling for cervixcancer ble innført allerede i 1920. Siden 1954 har FIGO publisert Annual Report for de gynekologiske cancerbehandlingsresultatene. Med dette fulgte også ansvaret for gynekologisk cancerstadieinndeling. Siden 1954 har flere modifikasjoner av de forskjellige gynekologiske cancerstadieinndelingssystemene blitt utført. TNM-systemet (tumor, lymfeknuter, metastaser) ble etablert i 1954. FIGO og TNM er praktisk talt like hvorfor FIGO fortsatt brukes innen gynekologisk cancerstadieinndeling. For gynekologisk cancer med unntak av cervixcancer og trofoblastsvulster skal kirurgisk stadieinndeling tilstrebes. Pasienter som ikke primæropereres stadieinndeles etter klinisk undersøkelse begrenset til følgende metoder: Inspeksjon, kolposkopi, palpasjon i narkose, biopsier, fraksjonert abrasio, konisering, cystoskopi, rektoskopi, røntgen thorax, røntgen skjelett og urografi. Hvis det er tvil om hvilket stadium som foreligger, skal det laveste alternativet velges. Funn ved MRI, CT og ultralyd kan påvirke valg av terapiform, men skal ikke endre stadium med unntak av ikke-operert ovarialcancer. Primær stadieinndeling må ikke endres i det medisinske registeret når det en gang opprettes. For eksempel skal den primære stadieinndelingen ikke endres ved cervixcancer selv om man finner metastaser ved operasjon. I løpet av de siste 3 årene har FIGO viet mye tid og oppmerksomhet på å gå gjennom forslag til forandring vedrørende vulvacancer, cervixcancer og corpuscancer. Disse var sist revidert i 1988, 1994 og 1998. Endring av stadieinndeling for ovarialcancer 1

Oppdateringer av vulva-, cervix- og corpuscancer ble ferdig diskutert i mai 2009, ble godkjent på FIGO-kongressen i Cape Town høsten 2009 og publisert i International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009;105:103-4. 2

Cervixcancer Stadieinndeling etter FIGO (2009) Stadium 0 Carcinoma in situ (CIN III, adenocarcinoma in situ) Stadium I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 Tumor begrenset til cervix (utbredelse til corpus ignoreres) Tumor kun mikroskopisk påvisbar med dypeste infiltrasjon 5 mm og største horisontalutbredelse 7 mm Infiltrasjonsdybde 3 mm, horisontalutbredelse 7 mm Infiltrasjonsdybde > 3 mm, men ikke > 5 mm, horisontalutbredelse ikke > 7 mm Tumor makroskopisk synlig påvisbar eller preklinisk cancer > IA* Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter 4 cm Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter > 4 cm Stadium II IIA IIA1 IIA2 IIB Tumor utenfor cervix, men når ikke bekkenveggen eller ytre tredjedel av vagina Uten parametrieinfiltrasjon Klinisk synlig lesjon 4 cm i største diameter Klinisk synlig lesjon > 4 cm i største diameter Tydelig parametrieinfiltrasjon Stadium III IIIA IIIB Tumorutbredelse til bekkenveggen og/eller involverer ytre tredjedel av vagina og/eller forårsaker hydronefrose eller ikke-fungerende nyre.** Tumor involverer ytre tredjedel av vagina, men ingen utbredelse til bekkenveggen. Utbredelse til bekkenveggen og/eller hydronefrose eller ikke-fungerende nyre. Stadium IV Tumor er utbredt utenfor bekkenet eller har involvert (histologiverifisert) rektum- og/eller blæreslimhinne. Et bulløst ødem som sådan kvalifiserer ikke for stadium IV. 3

IVA IVB Tumor har spredt seg til naboorganer (infiltrert). Fjernmetastaser. I tilfeller hvor det er gjort hysterektomi uten at cervixcancer var erkjent preoperativt, skal sykdommen klassifiseres som cervixcancer uten stadieinndeling. *Alle makroskopisk synlige lesjoner selv de med overfladisk infiltrasjon tilhører stadium IB. Infiltrasjonen er begrenset til en målt stromainvasjon med maksimal dybde 5,00 mm og maksimal horisontal utbredelse 7,00 mm. Infiltrasjonsdybden må ikke overstige 5,0 mm beregnet fra bunnen av epitelet i opphavsvevet overflate eller kjertel. Infiltrasjonsdybden bør alltid rapporteres i mm selv i tilfeller med early (minimal) stromal invasion (~1 mm). Involvering av blod- eller lymfekar skal ikke endre stadieinndelingen. ** Ved rektal palpasjon kjennes ikke tumorfritt rom mellom tumor og bekkenveggen. Tilfeller med hydronefrose eller ikke-fungerende nyre inkluderes hvis det ikke finnes annen åpenbar årsak til hydronefrosen. FIGUR 1 Cervixcancer.jpg ID = infiltrasjonsdybde, HU = horisontal utbredelse, TP = tydelig parametrieinfiltrasjon Figur 1. Cervixcancer: Stadieinndeling av cervixcancer etter FIGO (2010) (primærtumor og metastase). Modifisering og oppdatering av Quinn et al. Carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2006 Nov;95 Suppl 1:S44 (med tillatelse) 4

Corpuscancer Stadieinndeling etter FIGO (2010) Stadium I* IA* IB* Tumor begrenset til corpus uteri Ingen myometrieinfiltrasjon eller infiltrasjon i mindre enn halve tykkelsen Myometrieinfiltrasjon lik eller mer enn halve tykkelsen Stadium II* Tumornedvekst i cervix, men ikke utenfor uterus** Stadium III* Lokal og/eller regional spredning av tumor*** IIIA* IIIB* IIIC * Infiltrasjon i uterusserosa og/eller adnex*** Metastaser til vagina og/eller parametrieinfiltrasjon*** Metastaser til retroperitoneale lymfeknuter i bekken og/eller paraaortalt*** Stadium IV* Tumor infiltrerer blære- og/eller tarmslimhinner og/eller fjernmetastaser IVA* IVB* Infiltrasjon i blære- og/eller tarmslimhinner Fjernmetastaser inkludert intraabdominale metastaser og/eller lyskelymfeknutemetastaser * Enten G1, G2 eller G3 (se seksjon for klassifikasjonsregler side 6) ** Endocervical kjertelinvolvering skal kun betraktes som stadium I og ikke lenger som stadium II. *** Positiv cytologi skal rapporteres separat uten at det endrer stadium. FIGUR 2 Corpuscancer.jgp Figur 2. Corpuscancer: Stadieinndeling av corpuscancer etter FIGO (2010) (primærtumor og metastase). Modifisering og oppdatering fra Creasman et al. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynecol Obstet 2006 Nov;95 Suppl 1:S105 (med tillatelse) 5

Histopatologi (ifølge WHO/ISGP klassifikasjon) Alle tumorer skal være mikroskopisk verifisert, de histologiske typene er: Endometroid carcinom o Adenocarcinom o Adenocanthom (adenocarcinom med skvamøs metaplasi) o Adenoskvamøst carcinom (blandet adenocarcinom og plateepitelcarcinom) Mucinøst adenocarcinom Papillært serøst adenocarcinom Klarcellet adenocarcinom Udifferensiert carcinom Blandet carcinom Histopatologisk gradering (G) GX: Gradering kan ikke utføres G1: Høyt differensiert G2: Moderat differensiert G3: Lavt eller udifferensiert Regler som relateres til stadieinndeling: Corpuscancer har siden 1988 blitt kirurgisk stadieinndelt, og derfor er gamle prosedyrer ikke lengre anvendelig (for eksempel funn ved fraksjonert curretage for å differensiere mellom stadium I og II). Det er kjent at det fins et lite antall pasienter med corpuscancer som vil bli primærbehandlet med radioterapi. I disse tilfeller skal stadieinndelingen fra FIGO 1971 brukes, men dette skal spesielt noteres. 6

Uterussarkom (Leiomyosarcom og endometriestromacellesarcom) Stadium I IA IB Tumor begrenset til uterus Tumordiameter < 5 cm Tumordiameter > 5 cm Stadium II IIA IIB Tumorspredning utenfor uterus, begrenset til bekkenet Adnexa involvert Andre bekkenorganer involvert Stadium III IIIA IIIB IIIC Tumorspredning til abdominale organer (ikke bare fremstående opp i bukhulen) Ett organ Mer enn ett organ Metastaser til retroperitoneale lymfeknuter i bekken og/eller paraaortalt Stadium IV IVA IVB Tumorspredning infiltrerer blære og/eller tarmslimhinner og/eller fjernmetastaser Infiltrasjon i blære- og/eller tarmslimhinne Fjernmetastaser 7

Adenosarcom Stadium I IA IB IC Tumor begrenset til uterus Tumor begrenset til endometrium/endocervix uten myometrieinfiltrasjon myometrieinfiltrasjon halve tykkelsen myometrieinfiltrasjon > halve tykkelsen Stadium II IIA IIB Tumorspredning utenfor uterus begrenset til bekkenet Adnexa involvert Andre bekkenorganer involvert Stadium III IIIA IIIB IIIC Tumorspredning til abdominale organer (ikke bare fremstående opp i bukhulen) Ett organ Mer enn ett organ Metastaser til retroperitoneale lymfeknuter i bekken og/eller paraaortalt Stadium IV IVA IVB Tumorspredning infiltrerer blære- og/eller tarmslimhinne og/eller fjernmetastaser Infiltrasjon i blære- og/eller tarmslimhinne Fjernmetastaser 8

Carcinosarcom Carcinosarcom skal stadieinndeles som endometrieadenocarcinom (se side 5) Merk: Samtidig endometriestromacellesarcom i corpus og ovarier/bekken assosiert med ovarie/bekkenendometrioses skal klassifiseres som uavhengige primære tumores. 9

Ovarialcancer Stadieinndeling etter FIGO (1988) Stadium I IA IB IC* Tumor begrenset til ovariene Tumor i ett ovarium, intakt kapsel, negativ peritoneal cytologi Tumor i begge ovarier, intakt kapsel, negativ peritoneal cytologi Tumor i stadium IA eller IB med kapselgjennombrudd i ett eller begge ovariene, eller med kapselruptur, eller positiv peritoneal cytologi (ascites eller bukskyllevæske) Stadium II IIA IIB IIC* Utbredelse begrenset til bekkenet Tumorovervekst til uterus eller tube Tumorovervekst til andre bekkenorganer Tumor i stadium IIA eller IIB med tumor i overflaten av ett eller begge ovarier, tumorkapselruptur eller positiv peritoneal cytologi (ascites eller bukskyllevæske) Stadium III IIIA IIIB IIIC Histopatologisk bekreftet spredning utenfor bekkenet, men begrenset til bukhulen, og/eller spredning til lymfeknuter retroperitonealt (bekken eller paraaortalt) eller i lyskene. Tumor begrenset til bekkenet, men med overflatiske levermetastaser og/eller histopatologisk bekreftet malign vekst på tynntarm eller oment klassifiseres som stadium III. Mikroskopiske metastaser utenfor bekkenet Makroskopiske metastaser < 2 cm utenfor bekkenet Metastaser > 2 cm utenfor bekkenet, og/eller spredning til lymfeknuter retroperitonealt (bekken eller paraaortalt) eller i lyskene Stadium IV Fjernmetastaser (utenfor abdomen) Intrahepatiske metastaser ( i parenchymet) klassifiseres som stadium IV Pleuravæske må inneholde maligne celler for å kunne kvalifisere for stadium IV 10

FIGUR 3: Ovarialcancer.jpg Figur 3. Ovarialcancer: Stadieinndeling etter FIGO (primærtumor og metastase) (FIGO og TNM). Fra Heintz et al. Carcinoma of the ovary. Int J Gynaecol Obstet 2006 Nov;95 Suppl 1:S162 (med tillatelse). 11

Vulvacancer Stadieinndeling etter FIGO (2009) Vulvacancer har blitt kirurgisk stadieinndelt siden 1988. Den endelige diagnosen er basert på nøyaktig histopatologisk evaluering av operasjonspreparatet (vulva og lymfeknuter). Stadium 0 Carcinoma in situ (VIN III) Stadium I IA IB Tumor begrenset til vulva Lesjon 2 cm i diameter. Begrenset til vulva eller perineum, med stromal infiltrasjon 1,0 mm* og med negative lyskelymfeknuter. Lesjon > 2 cm i diameter eller stromal infiltrasjon > 1,0 mm*, begrenset til vulva eller perineum og med negative lyskelymfeknuter. Stadium II Stadium III IIIA IIIB IIIC Med utbredelse til nærliggende perineale strukturer (ytre tredjedel av uretra, ytre tredjedel av vagina, anus) uavhengig av tumors størrelse, med negative lyskelymfeknuter. Med lyskelymfeknutemetastaser, uavhengig av tumors størrelse, med eller uten utbredelse til nærliggende perineale strukturer (ytre tredjedel av uretra, ytre tredjedel av vagina, anus),. (i) Med 1 lymfeknutemetastase 5 mm eller (ii) 1-2 lymfeknutemetastase(r) < 5 mm (i) Med 2 eller flere lymfeknutemetastaser 5 mm eller (ii) 3 eller flere lymfeknutemetastaser < 5 mm Med positive lymfeknuter med ekstrakapsulær spredning. Stadium IV IVA IVB Tumor infiltrerer andre regionale naboorganer (proximale 2/3 av uretra, proximale 2/3 av vagina), eller med fjernmetastaser. Tumor infiltrerer noen av følgende: (i) proximale uretra og/eller vaginalslimhinne, blæreslimhinne, rektumslimhinne, ellerden er fiksert til bekkenskjelett, eller (ii) fikserte eller ulcererende lyskelymfeknutemetastaser Hvilken som helst fjernmetastase inkludert bekkenlymfeknutemetastaser *Infiltrasjonsdybde måles fra tumors epitel-stroma-forbindelsespunkt i den mest nærliggende dermale papillen til det dypeste infiltrasjonspunktet. 12

FIGUR Vulvacancer st Ia.jpg Vulvacancer stadium I (fra Oncolex) FIGUR Vulvacancer st Ib.jpg Vulvacancer stadium II (fra Oncolex) FIGUR Vulvacancer st II.jpg Vulvacancer stadium I (fra Oncolex) FIGUR Vulvacancer st III.jpg Vulvacancer stadium III (fra Oncolex) FIGUR Vulvacancer st IV.jpg Vulvacancer stadium IV (fra Oncolex) 13

Vaginalcancer Stadieinndeling etter FIGO Stadium 0 Carcinoma in situ (VAIN III) Stadium I Tumor begrenset til vaginalveggen Stadium II Infiltrasjon av parakolpos, når ikke bekkenveggen Stadium III Infiltrasjon som når ut til bekkenveggen (fiksert infiltrat) Stadium IV IVA IVB Infiltrasjon i blære- eller rektumslimhinne, eller direkte tumorvekst utenfor bekkenet, eller fjernmetastaser Infiltrasjon i naboorganer Fjernmetastaser FIGUR Vaginalcancer st I.jpg Vaginalcancer stadium I (fra Oncolex) FIGUR Vaginalcancer st II.jpg Vaginalcancer stadium II (fra Oncolex) FIGUR Vaginalcancer st III.jpg Vaginalcancer stadium III (fra Oncolex) 14

Tubecancer FIGO klassifikasjon (1991) Stadium 0 Carcinoma in situ (begrenset til tubemucosa) Stadium I IA IB IC Tumor begrenset til tubene Tumor begrenset til én tube med utbredelse til submucosa og/eller muscularis, men ikke gjennomvekst av serosa, ikke ascites Begrensninger som IA, men affeksjon av begge tuber Tumor i én eller begge tuber, men affeksjon av serosa eller positiv peritoneal cytologi (ascites eller bukskyllevæske) Stadium II IIA IIB IIC Tumor i én eller begge tuber med spredning innenfor bekkenet Spredning til uterus og/eller ovarier Spredning til andre bekkenorganer Tumor i stadium IIA eller IIB med positiv peritoneal cytologi (ascites eller bukskyllevææske) Stadium III Tumor involverer én eller begge tuber med peritoneale implantater utenfor det lille bekken og/eller positive retroperitoneale eller aortale lymfeknuter. Overflatiske levermetastaser gir stadium III, likeså når tumor er begrenset til bekkenet, men med histologisk verifisert spredning til tynntarm eller oment. IIIA IIIB IIIC Tumor er hovedsakelig begrenset til det lille bekken med negative lymfeknuter, men histologisk konfirmert mikroskopisk spredning til bukhulens peritoneale overflater Tumor involverer én eller begge tuber med histologisk verifisert implantater på de abdominale peritoneale overflatene. Ingen tumor overstiger 2 cm i diameter. Lymfeknuter er negative Abdominale implantater > 2 cm i diameter og/eller positive retroperitoneale lymfeknuter Stadium IV Tumorvekst involverer begge tubene med fjernmetastaser. Evt. pleuraeksudat må inneholde maligne celler for å kvalifisere for stadium IV. Parenkymatøse levermetastaser gir stadium IV 15

FIGUR Tubecancer st I.jpg Tubecancer stadium I (fra Oncolex) FIGUR Tubecancer st II.jpg Tubecancer stadium II (fra Oncolex) FIGUR Tubecancer st III IV.jpg Tubecancer stadium III og IV (fra Heintz et al. ref 5) 16

Trofoblastsvulster FIGO klassifikasjon (2000) Stadium I Begrenset til uterus Stadium II Utbredelse utenfor uterus, men begrenset til genitalia Stadium III Spredning til lungene, med eller uten kjent genital affeksjon Stadium IV Alle andre lokalisasjoner av metastaser Modifisert WHO prognostisk scoring system (adaptert av FIGO) Faktorer 0 1 2 4 Alder < 40 40 - - Svangerskap mola abort fullgått - Intervall* < 4 4-6 7-12 > 12 Serum hcg (IU/L) < 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 > 10 5 Største tumor (inkl. uterus) (cm) < 3 cm 3-4 cm 5 cm - Metastasens lokalisasjon Lunge Milt, nyre Gastrointestinalt Lever, hjerne Antall metastaser - 1-4 5-8 > 8 Tidligere mislykket kjemoterapi - - Single stoff 2 stoffer * Antall måneder fra siste avsluttet svangerskap til start av kjemoterapi Fra Ngan et al. Gestational Trophoblastic Neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2006 Nov;95 Suppl 1:S193 (med tillatelse) 17

FIGUR Trofoblast st I.jpg Trofoblast stadium I (fra Oncolex) FIGUR Trofoblast st II.jpg Trofoblast stadium II (fra Oncolex) 18

Kilder Referanser 1. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:103-4. 2. Benedet JL, Pecorelli S. Why cancer staging? Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S3. III 3. Quinn MA, Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Creasman WT, Heintz AP, Ngan HY, Pecorelli S. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S43-103. 4. Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Beller U, Benedet JL, Heintz AP, Ngan HY, Pecorelli S. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-43. 5. Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, Ngan HY, Pecorelli S, Beller U. Carcinoma of the ovary. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S161-92. 6. Ngan HY, Odicino F, Maisonneuve P, Creasman WT, Beller U, Quinn MA, Heintz AP, Pecorelli S, Benedet JL. Gestational trophoblastic neoplasia. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S193-203. Forfatter og fagkonsulent Claes Tropé, Rikshospitalet Radiumhospitalet, Oslo 19