Pre-/In-hospital triage Erfaringer med METTS Steinar Einvik Overlege Akuttmedisinsk fagavdeling St. Olavs Hospital
Innhold Kasuistikk traumepasient Triage i ambulanse og akuttmottak Systemet METTS Erfaringer med triage i Sverige En fersk kasuistikk til slutt
Melding til AMK Motorsykkel mot trailer 2 skadd, begge våken. Passasjer smerter rygg, pustevansker.
Prehospitalt M Motorsykkelulykke kl 19.30 Passasjer virker mest skadet Kjørte inn i siden på en trailer og ble kastet i grøfta I Smerter i nakke, arm, thorax og abdomen venstre side Pustevansker
Prehospitalt S Åpne luftveier Respirasjons frekvens 50 SpO2 90% uten O2 BT 95-110 og puls 120-130 GCS 15 Nedsatt resp lyd venstre side Øm øvre abdomen ved palpasjon Fraktur venstre humerus?
Prehospitalt T - O2 Nakkekrage og backboard 1000 ml Ringer 27,5 mg morfin iv Avlevert Kl 21.00 i mottagelsen
Mottagelse A Åpne luftveier B Respirasjonsfrekvens 30 Metning 95% på 8 L O2 Nedsatt respirasjonslyd venstre side
Mottagelse C Blodtrykk 120/70-103/75 puls 120 FAST positiv abdomen. Ingen pericard væske D GCS 15 Pupiller normale E T. 37 Log roll Ok
Mottagelse Lab prøver Hb 8,2 Trombocytter 178 Ikke tatt blod til gruppe/screening
Pasient NN
Pasient NN
Mottagelse Hva nå?
Operasjon Thoraxdren venstre side først Hvorfor? Laparotomi Litt blod Skadet milt fjernes Lever rift Hematom retroperitonealt venstre side Diafragmaruptur som sys
Operasjon Blodgass på operasjon 21:50 22:20 23:19 ph 7,23 7,13 7,30 BE -3,1-6.8-5,5 Laktat 2,5 2,0 1,7 pco2 7.40 8.60 6.50 Temperatur 35,2 34,9 Peroperativt 4 SAG 6 L klare væsker
Traume CT Caput Ok Nakke Ok Columna Ok
Traume CT Thorax Lungekontusjon venstre side Ingen pneumothorax Multiple costafrakturer venstre side Abdomen 4 cm leverlaserasjon i høyre lapp. Blør ikke Laserasjon venstre nyre. Lite hematom Bekken Ingen skade
Tung overvåking Lunge Tung overvåking hjerte-lungekirurgi Angio hjerte Tung overvåking karkirurgi Tung overvåking hjertemedisin Intensiv Observasjonsenhet
Møterom Møterom Møterom Arb.rom leger 6 plasser HIST Møterom Pauserom Sterilsentral OBS- -enhet 4 rom Arb.rom div. felles funksj. Kontor 4 rom Ambulanseinngang Akuttmottak 5 rom Akuttmottak 5 rom Lysgård OBS-enhet 4 rom kjøk Venterom OBSenhet OBS- Enhet Sal 8pl. E K S P Ambulanseadkomst TRIAGE PRIORITERING FORDELING HC/WC Skyllerom W C AKUTT heiser Akuttrom 1 Akuttrom 2 Akuttrom 3 CT Rtg Trapp Lager W C OBS-enhet 4 rom Skyll rom UBrom Samtalerom Pårørende visningsrom Simulator sentr. Skisse Akuttmottak og OBS-enhet 22.09.09
Triage - noe nytt? Fransk, betyr å sortere Dominique Jean Larry f.1766 - d.1842 Sjefskirurg i Napoleons hær fra 1797-1815 Triage basert på skadens alvorlighet, hast og overlevelses-sjanse i stedet for militær rang
Triage allerede i Romerriket Cæsar og Augustus krigserfaring 3 -deling av de skadde De som trenger ø.hj. for å reddes De som kan reddes, men ikke trenger ø.hj. De som ikke kan reddes i det hele tatt Augustus 63 f. Kr 14 e. Kr
Triage ble formalisert/satt i system av fransk-mennene under første verdenskrig
Triage - noe nytt i ambulansetjenesten? Triage i en eller annen form foregår i flere situasjoner, eks Ulykker med 2 eller flere skadde Brystsmertepasienter (STEMI? Trombolyse? PCI?) Pasienter med mistenkt hjerneslag (FASTsymptomer? Trombolysekandidat?) Men, systematisk triage av alle pasienter i ambulansetjenesten er relativt nytt
Triage i akuttmottak Triage i akuttmottak (fra 1960-70-årene) Hensikten med triage Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv
Initialt 3-nivå systemer Senere 5-nivå systemer (noen eksempler) Slutten av 80-tallet - Ipswich Triage Scale Midten av 90-tallet - Manchester Triage Scale MTS 2004 Medical Emergency Triage and Treatment system METTS 2006 Adaptiv processtriage ADAPT Gamle 5-nivå system (konvensjonell triage) vs nye 5-nivå system (prosess-basert triage)
Riktig behandling til riktig pasient til riktig tid og på riktig sted!
Vårt valg - METTS METTS er et svensk triagesystem fra Sahlgrenska Universitetssjukhuset Et av de nye 5-nivå systemene (objektivt, prosessbasert triage) Tilpasset skandinaviske forhold Aktivt nettverk i Sverige systemet revideres årlig. Siste møte var i forrige uke.
Alt materiell (algoritmer, manualer, journaler osv) er lett tilgjengelig og deles fritt med alle Lastes ned fra www.sahlgrenska.no Ingen regninger i posten etter en stund Et av få triagesystem som har utviklet en prehospital modul METTS-pre, og nå også METTS-p, METTS-psy
Vårt valg - METTS Skifte av triagesystem i akuttmottaket v/st. Olavs Hospital (tilsyn 2007, 2009) Initialt Manchester Triage Scale Samme system i mottak og prehospitalt er en forutsetning! Store forventninger til synergieffekter. Gule og grønne pasienter rett på pasientrom uten retriage initialt.
Litt generelt om METTS Triage i METTS bygger dels på fysiologiske, objektive vitalparametere, dels på algoritmer for ulike kontakt-årsaker (ESS: emergency symptoms and signs ) vitalparametere og ESS er de samme i mottaksmodul og prehospital modul Utfallet av VP og ESS bestemmer hvilken prioritet pasienten skal få
Vitalparametere VP i METTS A Ufri luftvei Stridor Uten anmerkning B C D E RF>30 el. <8 SpO2<90% m/o2 HF>130r. el >150 ur. BT<90 mmhg Bevisstløs,GCS<9 Kramper ------------------------------- ESS RF>25 SpO2<90% u/o2 HF>120 el. <40 Somnolent,GCS 9-14 Temp. >41 el. <35 ------------------------------- ESS SpO2 90-95% u/o2 HF>110 el. <50 Akutt desorientert Temp. >38,5 ------------------------------- ESS RF8-25 SpO2>95% u/o2 HF50-110 Alert Temp. 35-38,5 ------------------------------- ESS Rød prioritet Oransje prioritet Gul prioritet Grønn prioritet
Fem sorteringsnivå; fire av dem utgjør prioritetsnivå 1-4 (rød, oransje, gul og grønn), det femte er et sorteringsnivå (blå) for pasienter med enkle problemstillinger som ikke trenger triage Kontaktårsak/ESS vil kunne gi pasienten en høyere prioritet i de tilfellene hvor VP er normale eller gir lav prioritet utgjør en ekstra sikkerhet for tilsynelatende upåvirkede pasienter med en potensielt alvorlig/livstruende tilstand
Kontaktårsak/ESS kan aldri gi lavere totalprioritet enn VP Prioriteringsnivå utgjør beslutningsstøtte for TTD (time to doctor, eks. 20 min ved oransje), og retriage gjøres om TTD ikke oppfylles mottaksmodul Monitorering/overvåkningsnivå mottaksmodul og prehospital modul
Triagetiltak/Prosesstiltak Triagetiltak: De tiltak som må gjøres for å få satt en triagegrad, følger ESS algoritmene. Eks: Hb, Bl. Gluc, EKG Prosesstiltak: De tiltak som kan gjøres i påvente av lege. Vil variere fra foretak til foretak. Eks: Standardiserte blodprøvepakker( Infarktstatus, Kir. Status,etc)
Erfaringer fra Sverige Ny träffsäker triagemetod METTS-A ger underlag för prioritering till rätt vårdnivå; Bengt R Widgren, Majid Jourak, Ann Martinius Läkartidningen nr 4 2008 volym 105 Akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska innførte METTS-A i jan 2005
Retrospektiv studie, omfatter 12 317 påfølgende pasienter som ankom Akut- och olycksfallsmottagningen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Sahlgrenska andre kvartal 2005 Hensikten med studien Validere triage utført vha med METTS-A og systemets sensitivitet mht å fange opp de sykeste pasientene og predikere mortalitet Identifisere kriterier for de pasientene som ble behandlet i mottagelsen og sendt hjem, og de som ble skrevet inn
Noen konklusjoner Triagemetoden har høy sensitivitet mht å fange opp de sykeste pasientene og predikere mortalitet både i akuttmottaket og under etterfølgende sykehusopphold Vitalparametrene (VP) respirasjonsfrekvens (RF) og våkenhetsgrad er de VP som har størst betydning for om pasienten prioriteres til et høyt prioriteringsnivå (rød), og som i størst grad predikerer alvorlig sykdom og dod. Triage vha METTS-A er enkelt og logisk med lav interindividuell variabilitet.
Erfaringer METTS AKM Positivt: Systemet er enkelt å lære. Virker tryggere enn MTS iom VP. Triage gir mer oversikt ved «overload» Positivt med synergieffekter med amb., det at vi «snakker samme språk» Tilpasset skandinaviske forhold, utprøvd med suksess siden 2005 i Sverige.
Erfaringer med METTS AKM Utfordring med dobbelttriagering: At gule/grønne pasienter ikke regnes som ferdig triagert ved ankomst AKM Løsning: Kontinuerlig oppfølgning på morgen møter, være ute i daglig drift, fagdager, etc. På dag og kveld ha egne triagespl. Prehospital triage gul/grønn ferskere enn 30 min er ferdig triagerte pasienter! Forutsetter at ambulansetjenesten gjør jobben alltid!
Erfaringer METTS AKM Tidsforbruk: Bør ikke bruke lenger enn 5 minutter rutinemessig til triagering av en pasient. Forutsetter: Man har lett tilgjengelig EKG apparat, Hb måler, bl.gluc.apparat, etc.
Erfaringer med METTS AKM Prosesstiltak ok for blodprøvepakker, ellers vanskelig å få til strømlinjeformede forløp. Dette skyldes at organisasjonen ikke tenker i prosesser, og det arealmessig ikke ligger til rette for det. Jobb fremover i å forbedre dette, få til mer strømlinjeformede pasientforløp.
Erfaringer METTS ambulanse Generelt positivt mottatt, oppfattet som et faglig løft for tjenesten. Opplever større anerkjennelse inhospitalt for den jobben som gjøres prehospitalt. Kombinert med ny ambulansejournal tilfredsstillende at prehospitale data brukes inhospitalt.
Hva ønskes av legene? Kjenne til systemet Kunne omprioritere(opp eller ned) pasienter ved behov F. eks. En pasient som er oransje pga. INR verdi, men ellers stabil, kan nedprioriteres av lege, men ikke av spl.
Veien videre Nylig tatt i bruk salen ved AKM som triageområde. Plass til 8 pasienter. Kan også brukes til «trolley-out» pasienter! Effektivisere triage: Kontinuerlig oppfølgning av dokumentasjon i AKM, gjennomgang på morgenmøter, følge opp gul/grønn triage PHT er ferdig triagerte pasienter. Samarbeidsmøter med amb. tjenesten. Involvere legene i AKM i triage/retriage.
Konklusjon METTS er et velprøvd, lovende system Store forventninger til synergieffekter Kontinuerlig oppfølgning på møter, daglig drift Involvering av leger i triage viktig
Kasuistikk til slutt Mann 57 år gammel. Op. ACB 14 dager siden. På morgenen hører kona et dump inne fra badet. Kommer til og finner han på gulvet, kontaktbar men forvirret. Vansker med å reise seg. Ambulanse finner mann som er våken, omtåket, lett parese venstre arm. Dilatert og lysstiv venstre pupille. LA alarmert pga mulig FAST pasient, trombolyse?
Kasuistikk fortsettes Amb. Us: BT: 105/60. P. 70 rm. RR 18. Tørr hud, kald perifert. SpO2 ikke målt pga teknisk. Ingen smerter. Ikke gitt noe medisin.
Kasuistikk forts. LA lege vurdering: Rask omlasting prioriteres, på bakken i 4 minutter før t-o. Status som anført av amb. 20 minutter til lokalsykehus med nevrologisk avdeling, 65 minutter til universitetssykehus. Hvor går vi?
Kasuistikk forts, Til lokalsykehus. Stabilt under transport. Der avventer vi. Diagnoseforslag?
CT caput/thorax
Aortadisseksjon Vår pasient har disseksjon fra avgangen aortaklaffen, hele ascendens(a-disseksjon), buen og descendens(b-disseksjon) ned til avgangen av nyrearterier. Hvilke av symptomene til vår pasient passer med diagnosen? Hvilke symptomer mangler?
Aortadisseksjon Sikrer gode innganger og a-kanyle. Rask transport til Sykehus med thorax kirurgisk kompetanse. Rett på operasjon der.
Takk for meg!