Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Litt om behandlingsprinsipper Petter C. Borchgrevink 1
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Borchgrevink Systemiske opioider Akupunktur TENS Bakstrengsstim. Antiepileptika Emosjoner,kognisjon Systemiske opioider, akupunktur, TENS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 2 TENS, ketamin, Opioider intratekalt og epiduralt
Inndeling av smertestillende legemidler Ikke-opioider. Paracetamol og NSAIDs. Har også antipyretisk effekt Opioider Co-analgetika.Tricycliske antidepressiva Antiepileptika NMDA-reseptor-antagonister, Glukokortikosteroider, Capsaisin 3
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Systemiske opioider Akupunktur TNS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol, NSAIDs glukokortikosteroider infiltrasjon 4 TENS, ketamin Opioider spinalt og epiduralt
NSAID-PREPARATER Non-steroidal antiinflammatory drugs Ibuprofen (Ibux) Sulindak (Clinoril) Naproxen (Naprosyn) Diklofenak (Voltaren) Ketorolac (Toradol) Piroxicam (Felden) Ketoprofen (Orudis) Indometacin (Indocid) COX-2-hemmere : Rofecoxib (Vioxx) Celecoxib (Celebra) Avregistrert. Hjerteinfarkt 5
NSAIDs hemmer cyclo-oxygenase og dermed prostaglandin-syntesen Hemmer omdanning til prostaglandiner som gjør smertereseptorene mer sensitive 6
Glukokortikosteroider også analgetisk effekt Hemmer -leukotriener -prostaglandiner som gjør smertereseptorene mer sensitive 7
Paracetamol Analgetisk og antipyretisk effekt Perifer virkning: Svak cyklooxygenase-hemmer (hemmer prostaglandin-syntesen) Hemmer frie oksygen-radikale Har også en virkning på CNS Mindre bivirkninger enn NSAIDs Lever-toksisk i høye doser 8
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Systemiske Opioider TENS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, TENS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 9 TENS, ketamin Opioider intratekalt og epiduralt
Opiater versus opioider Opiater: Produkt fra opiums- valmuen: Morfin. Kodein. Opioider: Morfin-lignende analgetika. Bindes til receptorer i CNS. Øker aktivitet av endogen smertehemning.reverseres av naloxon Opioider: Morfin, oksykodon, ketobemidon, fentanyl, tramadol, buprenorfin, metadon, heroin 10
0pioider (tilgjengelige i Norge) STERKE OPIOIDER Morfin (Dolcontin) Oksykodon (OxyContin, -Norm, Targinique) Fentanyl (Durogesic, Actiq,Instanyl) ) Metadon Buprenorfin(Temgesic/ Subitex,Subuxone, Norspan) Hydromorfon Palexia SVAKE OPIOIDER Kodein (i P. forte) Tramadol (Nobligan) STERKE OPIOIDER TIL ANESTESI Fentanyl, sufenta, alfentanil 11 Ketobemidon (Ketorax)
Hvor og hvordan virker opioider? Binder seg til opioid-reseptorer. My- og kappaog gamma-reseptorer Hemmer transmisjonen i synapsene ved sin membranstabiliserende effekt Pre- og postsynaptisk i bakhornet i ryggmargen, thalamus, cortex bl.a. Mye i periaquaductal grå substans (PAG) Forsterker (hemmer hemningen av) nedadstigende hemmende baner 12
---- NMDA-reseptor antagonister hemmer influx av calsium Opioider stabiliserer cellemembranen ------ NMDA-reseptorantagonister: Ketamin Amantadin 13 -----
Avhengighetssyndrom. ICD-10-def. for alle (Psykisk avhengighet) -sterk lyst eller følelse av tvang til å innta stoffet -problemer med kontrollere inntaket som foreskrevet -økende likegyldighet overfor andre gleder/interesser -den økende bruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser (-abstinens) (-toleranseutvikling) Pasienter med iatrogene problemer overdiagnostiseres lett 14
27 år gammel mann som står i fare for å utvikle langvarige smerter I ett år lumbale smerter med utstråling undereks. Utredet av nevrolog og operert prolaps privat sykehus 3 mnd etterpå innlagt St. Olavs hospital med svære ryggsmerter med samme utstråling Xxxxxxx xxxxxxx Hylte og skrek av smerter på dramatisk vis Hvordan skal smertebehandlingen håndteres? 15
1.Diskutert håndtering/behandling av smerter ved følgende kasuistikk 2.Skal vi bruke WHOs smerte/ (analgetika)-trapp til ikke-kreftrelaterte smerter? 16
Opioider ved kreftsmerte og langvarig smerte som ikke skyldes kreft: Helt forskjellige indikasjoner og strategier Sterke kreftrelatert smerte: Liberal indikasjon Nesten alltid opioider Feil å avvente Langvarig, ikke-malign smerte Streng indikasjon Skal neste aldri ha opioider Ikke-medikamentelle tiltak Øke dosen aggr. til effekt Både lengevirkende opioder + kortvirkende v gjennombrudd Hvis opioider. Forsiktig dose Enten lengevirkende eller kortvirkende, ikke begge deler 17
Pasienter med langvarige smerter som ikke skyldes kreft: Alltid ikke-medikamentell behandling +i noen få tilfeller forsiktig behandling med analgetika i tillegg 18
Den kognitive modellen Handlinger Situasjon A Tanker B Følelser C Kroppsreaksjoner 19
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Systemiske opioider Akupunktur TENS Antiepileptika Emosjoner, kognitiv atferdsterapi bl a Systemiske opioider, akupunktur, TENS som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 20 TENS, ketamin Opioider spinalt og epiduralt
Den spinale smerteport-mekanismen (Gate control theory of pain-1965) Sentral hemning Emosjoner,kognisjon Perifer hemning TENS o. l. 21
Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) 22
Den spinale smerte-portmekanismen (Gate control theory of pain, 1965) Sterke berøringsstimuli hemmer smerte yelinisert berørings -fiber ransmisjonsfiber 23 myelinisert smertefiber
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Systemiske opioider Akupunktur TNS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 24 TENS, ketamin, Opioider spinalt og epiduralt
25 Tricykliske antidepressiva (TCA) hemmer reopptaket av transmittor-substansene serotonin og noradrenalin
Antiepileptika gir generell Na-blokade, her ved huggende trigeminus-nevralgi Karbamazepin, gabapentin, pregabalin 26
Hvor og hvordan virker ketamin? Systemiske opioider Akupunktur TENS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 27 TENS, ketamin Opioider og lokalanestesi spinalt og epiduralt
NMDA-reseptor antagonister hemmer influx av calsium NMDA-reseptorantagonister: Ketamin Amantadin 28 ----
Capsaicin i salve og plaster depleterer substans P og reduserer muligheten for transmisjon. Gir voldsom svie NMDA-reseptorantagonister: Ketamin Amantadin 29
Hvor og hvordan virker lokalanestesi? Systemiske opioider Akupunktur TENS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 30 TENS, ketamin Opioider og lokalanestesi spinalt og epiduralt
Hvordan virker lokalanestesi? Binder seg til Na-kanalene på innsiden av cellemembranen Hemmer aksjonspotensialet I lav dose virker de best på de umyeliniserte fibre, C- fibre og sympatiske fibre 31
Hvor og hvordan virker lokalanestesi, spinal og epidural? Systemiske opioider Akupunktur TENS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 32 TENS, ketamin Opioider og lokalanestesi spinalt og epiduralt
Epidural og intratekal Epidural gjennom det harde ligamentum flavum I epidural-rommet løst fettvev Sprer seg og virker på røttene Spinal-nålen føres lenger inn og inn i spinal-kanalen Samme effekt 1/10 av dosen 33
---- NMDA-reseptor antagonister hemmer influx av calsium Både opioider og lokalanestesi stabiliserer cellemembranen ------ NMDA-reseptorantagonister: Ketamin Amantadin 34 -----
Hvor og hvordan virker symptomatisk smertebehandling? Systemiske opioider Akupunktur TNS Antiepileptika Emosjoner,kognisjon, aktivitet fys/psyk Systemiske opioider, akupunktur, TNS Tricykliske antidepr. som nerveblokader Paracetamol NSAID infiltrasjon 35 TENS, ketamin, Opioider spinalt og epiduralt