Tiltakspakken for samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Formålet med tiltakspakken samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten er å forebygge og avdekke legemiddelrelaterte skader som følge av feil i pasientens legemiddelliste og/eller mangelfull oppfølging av pasienten når det gjelder faglige observasjoner, vurderinger og nødvendige tiltak relatert til virkning og bivirkning av legemidler. Skader og komplikasjoner som følge av feil bruk av legemidler og mangelfull oppfølging kan forebygges. Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender jobber for å øke pasientsikkerheten, og tilbyr tiltakspakker, metoder og verktøy for å redusere pasientskader. Tiltakspakken er utviklet til bruk for hjemmetjenesten og fastleger. Målgruppen er pasienter med vedtak om legemiddeladministrering i hjemmetjenesten. 1. Om pasientsikkerhet Helsevesenet redder liv og opprettholder funksjon og livskvalitet for pasienter. Samtidig er det en risiko for uønskede hendelser. Via andre pasientsikkerhetskampanjer viser helsepersonell verden over at det er mulig å redusere pasientskader man tidligere trodde var uunngåelige. Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender peker ut innsatsområder hvor arbeidet med å øke pasientsikkerhet i det norske helsevesenet kan styrkes. Innsatsområdene har konkrete tiltak som kan gjennomføres ved den enkelte enhet, og har dokumentert effekt når det gjelder å forebygge pasientskader. Enheter i helsetjenesten skal registrere prosesser og resultater for å kunne dokumentere og følge forbedring over tid. Innsatsområdene, tiltakene og målingene er valgt ut på bakgrunn av erfaring fra andre lands kampanjer, erfaring fra pilotprosjekter og i samråd med norske fagmiljøer. Mer om kampanjen finnes på hjemmesiden: http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2. Bakgrunn for innsatsområdet Legemidler er viktige medisinske tiltak ved forebygging, behandling og lindring av ulike sykdommer og symptomer. Mange pasienter opplever at helsen og livskvaliteten bedres gjennom legemiddelbehandling. Legemidler skal imidlertid ha tilstrekkelig effekt og gi pasientene mest mulig helsegevinst. Uhensiktsmessig bruk av legemidler er et betydelig pasientsikkerhetsproblem både nasjonalt og internasjonalt. Det foreligger omfattende 1
dokumentasjon på at feil bruk av legemidler og mangelfull oppfølging medfører et betydelig antall pasientskader og påfører samfunnet store utgifter. Samstemming er en kontinuerlig og dynamisk prosess for å sikre at legemiddellisten til pasienten er oppdatert på legemidler i bruk (LIB). Denne bør være basert på riktig legemiddelinformasjon fra flere kilder, og samstemt mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleie. Studier har vist at blant 50-90 % av pasientene i hjemmesykepleien er det uoverensstemmelse mellom medisinkortet i hjemmet og hos fastlegen. I gjennomsnitt er 25 % flere legemidler oppført i medisinkortet hjemme, noe som viser at risikoen for feilmedisinering og eventuelle komplikasjoner er stor 1. Tiltak som bidrar til å sikre gode rutiner for samstemming av LIB mellom fastlege og hjemmetjenesten, samt gjennomgang og kvalitetssikring av den enkelte pasients legemiddelbruk kan forebygge utvikling av funksjonssvikt. For å forhindre sykehusinnleggelser og alvorlige pasientskader er samstemming derfor et nødvendig og viktig tiltak i pasientsikkerhetskampanjen. Riktig legemiddelbruk innebærer at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Dette innebærer valg av riktig virkestoff, styrke, dosering og formulering. Klinisk relevante legemiddelinteraksjoner må unngås, hvis mulig. Mange eldre har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig. Dette bidrar til å øke risikoen for feil bruk av legemidlene. I tillegg er eldre også mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer 2. Feilmedisinering fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter, i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler 3. Mange av skadene knyttet til legemidler kan forebygges. I tillegg er det svært viktig at pasienten får opplæring i legemiddelbruk og der det er nødvendig bør pårørende involveres i et samarbeid om oppfølging av dette 4. I 2010 mottok over 170 000 personer hjemmetjenester (herunder hjemmesykepleie og praktisk bistand) 5. For de som mottar hjelp og bistand til legemiddeladministrering er det viktig at det er etablert faste rutiner for samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det må utveksles og avstemmes rutinemessig informasjon fra fastlegen om legemidler den enkelte pasienten står på, og hvilke oppfølgingstiltak som skal iverksettes 6. 1 St. meld nr. 18 (2004-2005)., Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. 2 Helsedir, 2011.Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien, IS- 1887. 3 St. meld nr. 18 (2004-2005), Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk 4. Helsedir, 2011.Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien, IS- 1887 og Helsedir, 2012. Veileder om legemiddelgjennomganger, IS-1998. 5 tall hentet fra SSB. 6 Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 25, trer i kraft 1. januar 2013. 2
Tiltakspakken for hjemmetjenesten og fastleger er ment å bidra til å etablere tettere samarbeid mellom disse. På den måten styrkes samarbeidet og kvaliteten på oppfølgingen av pasienter med vedtak om hjelp til legemiddeladministrering. 3. Tiltakspakken Tiltakspakken inneholder tiltak som skal bidra til å sikre samstemming av legemiddellisten, strukturert legemiddelgjennomgang, kvalitetssikre oppfølgingen med faglige observasjoner og vurderinger, samt en hensiktsmessig struktur for dokumentasjon i EPJ. For å kunne gjennomføre tiltakspakken for hjemmetjenesten må helsepersonell i virksomhetene ha kompetanse om legemidler, kjennskap til nasjonal veileder, tilgang til tilgjengelige prosedyrer for virksomheten, og beslutningsstøtteverktøy og interaksjonsdatabaser. Tiltakspakken er utviklet i samarbeid med tre kommuner og tiltakene er testet ut i oppfølging av pasienter over 65 år med vedtak om hjelp til legemiddeladministrering. Ansvar og kompetanse Den nye fastlegeforskriften som trådte i kraft 1. januar 2013 stiller krav til fastleger om å koordinere legemiddelbehandlingen til deres pasienter, oppdatere legemiddellisten ved endringer og vurdere behov for legemiddelgjennomgang årlig for pasienter som bruker fire legemidler eller fler. 7 Sykepleiere i hjemmetjenesten vil ha en koordinerende rolle i samarbeidet med fastlegen og for planlegging og gjennomføring av tiltakene. Arbeidsgiver plikter (gjennom Kvalitetsforskriften og Helse- og omsorgstjenesteloven 8 ) å sørge for at sykepleierne har kompetanse til å gjennomføre samstemming og legemiddelgjennomgang ved bruk av sjekklister. De bør også ha kjennskap til beslutningsstøtteverktøy og interaksjoner (www.interaksjoner.no). Virksomhetene bør dessuten ha tilgang til farmasøytisk rådgivning. Alt helsepersonell i hjemmetjenesten bør ha grunnleggende kompetanse om legemidler, kunne observere og rapportere virkning og bivirkning av legemidler, samt gi en helhetlig vurdering av pasientens behov for helsehjelp. Videre skal ansatte ha kompetanse i å dokumentere i pasientjournal i henhold til vedtatte maler og strukturer for virksomheten og fra forskrift om pasientjournal 9. 7 Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 25, trer i kraft 1. januar 2013. 8 Lov om kommunale helse og omsorgstjenester, LOV-2011-06-24-30 9 Forskrift om pasientjournal.f0r 200-12-21 nr 1385 http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20001221-1385.html 3
3.1 Samstem legemiddellisten mellom pasient, hjemmetjeneste og fastlege Beskrivelse av tiltaket: Samtal med pasienten og innhent opplysninger om pasientens legemidler i bruk (LIB) og eventuelt inntak av naturlegemidler som kosttilskudd, tran etc. Oppdater hjemmetjenestens legemiddelliste dersom det tilkommer ny informasjon om pasientens legemidler i bruk (LIB), eksempelvis ved skifte av behandlingsnivå, etter utredning av spesialist eller etter kontakt med fastlege. Samstem og oppdater legemiddellisten i forbindelse med møter mellom fastlege, hjemmetjeneste, eventuelt farmasøyt og pasient (dersom tilstede i legemiddelgjennomgangen) ved å utføre en legemiddelgjennomgang. 3.2 Tverrprofesjonell strukturert legemiddelgjennomgang av hjemmeboende pasienter med vedtak om legemiddelhåndtering når dette anses nødvendig ut fra en medisinsk og sykepleiefaglig vurdering Beskrivelse av tiltaket: Identifiser pasient/pasientgruppe med behov for legemiddelgjennomgang 10 Innhent nødvendig pasientinformasjon fra samarbeidende helsepersonell, pasient og pårørende om pasientens sykehistorie. Kartlegg bruk av legemidler i samråd med pasienten og gjør grunnleggende observasjoner ved bruk av kampanjens sjekkliste. Avklar behov for blodprøver av pasient med fastlege og sørg for at blodprøver tas i henhold til rekvisisjon (senest innen en uke før avtalt legemiddelgjennomgang). Avtal tid for legemiddelgjennomgang på fastlegens kontor med fastlege, sykepleier fra hjemmetjenesten og evt. farmasøyt 11. Send aktuelle opplysninger til farmasøyt i forkant av legemiddelgjennomgangen. Utfør legemiddelgjennomgang i henhold til Nasjonal veileder 12 ved bruk av beslutningsstøtteverktøy, sjekkliste, interaksjonsdatabaser mm. Still strukturerte spørsmål til hvert legemiddel i henhold til klassifiseringssystem som presentert i Nasjonal veileder s. 13 og identifiser eventuelle legemiddelrelaterte problemer. Oppsummer og konkluder i legemiddelgjennomgang behov for oppfølgingstiltak og dato for evaluering av iverksatte tiltak. 10 Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 25, trer i kraft 1. januar 2013. 11 Engh, E, Ranhoff A. H og Viktig, KK. Norsk legemiddelhåndbok, G24 Legemiddelgjennomgang (LMG), publisert 27.09.2012. 12 Helsedir, 2012, Nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger, IS-1998 4
Avklar i møte med fastlege hvem som informerer pasienten om behov for/forslag om endringer i legemiddelbehandlingen. Iverksett tiltak forordnet av fastlege med støtte fra tverrfaglig team og i samråd med pasienten. Dokumenter i EPJ at samstemming og LMG er utført, og hvem som har ansvar for videre oppfølging. 3.3 Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal (innen to virkedager) etter endringer Beskrivelse av tiltaket: Oppdater og/eller opprett tiltak i pasientjournalens pleieplan med behov for oppfølging med faglige observasjoner, vurderinger og evaluering relatert til legemiddeloppfølgingen. Informer alle involverte i pasientbehandlingen og i hjemmetjenesten om eventuelle endringer i legemiddelbehandlingen og behov for oppfølging. Oppdaterer legemiddellisten i EPJ. Sett inn indikasjon/bruksområde for hvert legemiddel i henhold til legens forskrivning. Korriger i standgjorte legemiddeldoser/dosetter/multidose i henhold til LMG. Informer pasienten om behov for oppfølgingstiltak, f.eks ved behov for monitorering av blodtrykk. 3.4 Etabler struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging. Beskrivelse av tiltaket: Etabler en struktur/mal i EPJ for dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang. Etabler en struktur i EPJ for dokumentasjon av faglige observasjoner, vurderinger, oppfølging og evaluering av legemiddelrelaterte behov og problemer. 4. Forbedring i praksis 5
Pasientsikkerhetskampanjen baserer sitt arbeid på, og anbefaler også at arbeidet lokalt baseres på Forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt verktøy som er brukt både i Norge og internasjonalt gjennom mange år, blant annet i Legeforeningen. Modellen forutsetter at man starter arbeidet med forbedring ved å besvare tre svært grunnleggende spørsmål. Disse bør diskuteres igjennom før dere starter arbeidet lokalt. Modellens andre del er «Planlegg - Gjør Studer Handle», som er en systematisk metode for småskala-testing. Forandringstiltak testes på et enkelt eller noen få tilfeller (f.eks to pasienter). Erfaringen fra dette diskuteres kort, forbedringer justeres og nye tester gjennomføres. Tiltakene testes i svært liten skala, inntil man finner en optimal løsning. Deretter sprer man forbedringstiltaket til resten av enheten. Dette gjør metoden svært god til å bruke for å tilpasse tiltakene til lokale rutiner og den har vist seg velegnet til å skape raske forbedringer. Kampanjen i sin helhet følger denne strategien gjennom Planlegg Gjør- Studer Handle. Vi tester tiltakspakker i pilotprosjekter ved enkelte enheter, og sprer lærdommen derfra videre. Hvem bør være med i teamet: Pilotprosjekter for innsatsområdet samstemming av legemiddellisten og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene ble gjennomført i Bærum kommune, Eidsberg kommune og Bydel Bjerke i Oslo kommune. Prosjektgruppene bestod av kommuneoverlege, fastleger, sykepleiere og rådgivende farmasøyter ved de berørte avdelingene, i tillegg til prosjektledere. Teamet som forbereder, gjennomfører og evaluerer tiltakene bør bestå av fastlege/ev. kommuneoverlege, sykepleier og farmasøyt. 6
Les mer om pilotprosjektene: Sluttrapporter for pilotene Kom i gang: Ønsker du å komme i gang med arbeidet for å bedre pasientsikkerheten på din arbeidsplass, kan du ta kontakt med noen som allerede har begynt og få råd av disse. Se på nettsiden: www.pasientsikkerhetskampanjen.no Der finner du oversikt over ferdigstilte pilotprosjekter, rapporter og kontaktpersoner for disse. For kommunehelsetjenesten er det oversikt over Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, som alle deltar i læringsnettverk og har et ansvar for å videreformidle sine erfaringer. Informasjon og kontaktpersoner for hvert enkelt Utviklingssenter finner du på nettsiden: www.utviklingssenter.no 5. Målinger Måling og registrering av bestemte prosesser og resultater er obligatorisk for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Hensikten med dette er å synliggjøre forbedringer og kunne følge disse over tid. Målemetoden for pasientsikkerhetskampanjen bygger på løpende målinger. Det er endring og forbedring som er interessant, noe som stiller mindre krav til kompletthet og datamengde enn eksempelvis forskning. Dataene som registreres eies av den enkelte enhet og skal benyttes lokalt. Målingene skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens database Extranet. Extranet gir fine og tydelige oversikter over utvikling over tid, og kampanjen oppfordrer til fremvisning og faglig diskusjon rundt resultater og utvikling lokalt. 6. Målinger for innsatsområdet samstemming og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene Obligatoriske målinger for innsatsområdet samstemming av legemiddellisten og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenestene og beskrivelse av hvordan disse skal gjennomføres og registreres finner du i måledokumentet på kampanjens nettside. 7
Følgende målinger er obligatoriske for dette innsatsområdet og anbefales registrert i Extranet, som er database for kampanjen: https://extranet.pasientsikkerhetskampanjen.no Det er tilrettelagt for to obligatoriske prosessmål for tiltakspakken, og flere frivillige målinger dersom det er ønskelig. Det kan også legges til rette for individuelle målinger for team som ønsker det. Obligatoriske målinger Andel pasienter hvor det er dokumentert samstemming av legemiddelliste mellom pasient, fastlege og hjemmetjenesten Hensikten med målingen er å øke andelen av pasienter hvor prosedyre for samstemming av legemiddelliste er utført og dokumentert i pasientens journal. Administrering av legemidler med bakgrunn i feil eller ikke oppdatert legemiddelinformasjon kan utsette pasienten for skade. Målingen viser andel pasienter hvor prosedyre/sjekkliste for samstemming mellom pasient, fastlege og hjemmesykepleien er utført og dokumentert i EPJ. Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) Hensikten med målingen er å øke andelen av pasienter hvor prosedyre for legemiddelgjennomgang er gjennomført og dokumentert i EPJ. Legemiddelgjennomganger kan forebygge og identifisere legemiddelrelaterte problemer som trenger tettere observasjon, oppfølging og monitorering av pasienten. Målingen viser andel pasienter som har fått en LMG i henhold til Nasjonal veileder 13. Frivillige målinger Andel legemidler med oppført indikasjon bak forskrivning Hensikten med målingen er å øke andelen av legemidler hvor indikasjon bak forskrivning er oppført. Indikasjon bak forskrivning krever kjent diagnose, og en slik oppføring vil gi en bedre oversikt over behandlende leges forskrivning for alle. 13 Helsedir, 2012. Nasjonal veileder om legemiddelgjennomganger, IS- 1998. 8
Andel pasienter med plan for oppfølging av legemiddelbehandlingen i EPJ Hensikten med målingen er å øke andelen av pasienter som har en oppfølgingsplan som viser behov og tiltak med faglige observasjoner, vurderinger og evaluering av legemiddelbehandlingens virkning/evt. bivirkninger. Du kan laste ned måledokumentet på kampanjens nettside. 7. Hjelpemidler Alle hjelpemidler ligger på www.pasientsikkerhetskampanjen.no under ikon riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Her finner du: Måledokument Sjekklisten for kartlegging av pasient Forslag til prosedyre for samstemming og legemiddelgjennomgang Forslag til opplæringsmateriell Nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger, IS-1998. Dersom hjelpemiddelet er webbasert ligger det også lenker på kampanjens nettsted. 8. Referanser Engh, E, Ranhoff A. H og Viktig, KK. Norsk legemiddelhåndbok, G24 Legemiddelgjennomgang (LMG), publisert 27. 09.2012. Hentet 27.11.2012 fra: http://legemiddelhandboka.no/generelle/søker/legemiddelgjennomgang/311096 Forskrift om fastlegeordning i kommunene, 25, trer i kraft 1. januar 2013. FOR- 2000-04-14-328. Lovdata. Forskrift om fastlegeordning i kommunene. Hentet 12.11.2012 fra. http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20120829-0842.html Helsedir, 2011.Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien, IS- 1887. Hentet 22.11.12 fra: http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/riktig-legemiddelbruk-til-eldrepasienter/sider/default.aspx Helsedir, 2012. Nasjonal veileder for legemiddelgjennomganger, IS-1998. Hentet 22.11.2012 fra: 9
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-omlegemiddelgjennomganger/sider/default.aspx Lov om kommunale helse og omsorgstjenester, LOV-2011-06-24-30. Hentet 30.11.2012 fra: http://www.lovdata.no/all/nl-20110624-030.html St. meld nr. 18 (2004-2005), Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Hentet 27.11 2012 fra: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/20042005/stmeld-nr-18-2004- 2005-.html?id=406517 Endringslogg: Dato Hva Hvem 31.01.2013 Første versjon Vibeke Bostrøm, Eivind Bjørnstad, Ingri Østensen, Åse Arnesen, Wenche Hammer, Solrun Elvik og Berit Skjerve. 10