Kristian Devold Enhetsleder 4 Sør Ledelse av pasientsikkerhet Tavlemøte Pasientsikkerhetsmøte Pasientsikkerhetstavle 1
Hva er tavlemøte? Tavlemøtet stimulerer til teamarbeid ved at man sammen vurdere pasienten, og blir enige om nødvendige tiltak. Møtet gjør også at ansatte blir ekstra oppmerksomme på rutiner, tiltak og utsatte pasienter. 2
3 Tavlemøte på Sykehuset i Vestfold
Hensikt For pasienter: Daglig risiko- og tiltaksvurdering For ledere og ansatte: Oversikt over definerte risikoområder Verktøy for innføring av nye områder Motivasjon gjennom målinger
Målinger Resultatmål Antall dager siden nyoppståtte trykksår/uvi Antall nyoppståtte trykksår/uvi totalt Prosessmål Antall tavlemøter, 5 av 7 dager (80 %)
Tiltak Tavlemøte testet ut i perioden 27. januar - 27. april Pasienter risikovurderes for trykksår, UVI og ernæring Enhetsleder leder gjennomgang Tidlig involvering av ansatte med småskalatesting Bruke eksisterende formiddagsmøte med pleiepersonellet Tidsbruk: ca 15 minutter 6
Resultater Tre trykksår oppstått, men alle grad 1 og forsvunnet etter tiltak To UVI oppstått, begge fått antibiotika tidlig Tavlemøte gjennomført 55 av 92 dager (60%) Visualiseringen av ernæringsrisiko ført til møter mellom kirurger og ernæringsfysiolog Vekt tas på nesten alle pasienter 7
Antall dager Resultater 35 Antall dager siden siste nyoppståtte 30 25 20 15 10 5 0 Dato Trykksår UVI 8
Status Tavlemøter er implementert som rutine Spredt til to andre kir. sengeposter, og møter med leger og ledelse på med. avd for spredning der Tavlemøte gir en systematisk gjennomgang og økt bevissthet om risiko og tiltak Gode diskusjoner daglig om pasientsikkerhet 9
Utfordringer Bytte av fagsykepleier i årsskifte 2013/14 ga forsinket oppstart Utfordrende å finne tidspunkt som passer for kirurgene
11 Tavle ved oppstart 27/1-14
Eksempel på PDSA Flytte på tavlen, slik at denne står ved siden av eksisterende pasienttavle gjør det enklere med dag til dag oppfølging
Tavle 4/2-14
Eksempel på PDSA Teste med skriftlige indikasjoner i tillegg til magneter
Tavle 14/2-14, med indikasjoner
Tavle 24.mars (slik den er i dag)
TAVLEMARKERINGER TRYKKSÅR UVI ERNÆRING ERAS Risiko: oransje magnet Risiko: Rød magnet Risiko: Grønn magnet ERAS: Grønn magnet Oppstått trykksår: Sort magnet Har urinkateter: Sort magnet Har UVI: Skriv UVI Skriv ved: Kabiven Sondeernæring RISIKO TRYKKSÅR UVI ERNÆRING Screening 1-2-3: 1. Har pas. trykksår ved innleggelse/overflytting? 2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng eller stol? 3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan få trykksår under innleggelsen? Elektive risiko frem til screenet Innlagt KAD Har hatt KAD Resturin Residiverende UVI Inkontinens Vekttap Ventrikkelretensjon Kvalme Overvekt og undervekt
TILTAK (hovedlinjer) TRYKKSÅR UVI ERNÆRING ERAS Behandlingsplan Kontrollere hud Avlasting Madrass og utstyr Mobilisering Ernæring Smøre hud Brosjyre og info Behandling: Avlasting Foto Film (grad 1) Mepilex Duoderm (IKKE på sacrum) Sårprosedyre (Behandlingsplan) Seponere KAD Skifte KAD Stelle KAD Væskeinntak Hygiene Brosjyre og info Urinprøve Behandling: Antibiotika Anamnese Vekt Kostregistrering Ernæringsfysiolog Ønskekost/ET Behandling: Tilskudd og shot Næringsdrikk Sondeernæring IV-ernæring ERASringetime
Veien videre Ukentlig forbedringsmøte/kvalitetsmøte Synlighet for pasienter og pårørende gjennom forbedringstavle i korridor Inkludere flere områder, blant annet uønskede hendelser og legemiddelsamstemming Målinger registreres i DIA-LIS (sykehusets kvalitetssystem) 19
Hva har jeg lært? Forbedringsarbeid skjer ikke bak en kontorpult, det foregår på gulvet. Lag minst mulig nye skjemaer/verktøy Ikke bare snakke om risiko, men også knytte tiltak til det. Tidlig involvering av ansatte ga eierskap til tavlemøter Søk nytte i målinger, ikke perfeksjon (spør deg selv, hvorfor måler vi dette?) 20
21 Hvor gode skal vi være på pasientsikkerhet?
22