Når trenger skrøpelige gamle sykehusinnleggelse? Anette Hylen Ranhoff Professor dr med, Kavli s forskningsenter for aldring og demens, Institutt for indremedisin, Universitetet i Bergen Diakonhjemmet sykehus, Oslo NSH årskonferanse 03.09.09
S p e s ia lis th e ls e tje n e s te K a n s y k e h u s - in n le g g e ls e u n n g å s e lle r u ts e tte s? K a n u ts k riv e ls e fra s y k e h u s s k je r a s k e r e e lle r v æ re b e d r e k v a lite ts s ik re t? P rim æ r h e ls e tje n e s te P rim æ rh e ls e tje n e s te 5 Kilde: Jo Kåre Herfjord, Storetveit sykehjem Bergen
Jukse-Hanssen Helseminister Bjarne Håkon Hanssen misbruker og fordreier tre forskningsrapporter for å kutte 550 000 liggedøgn ved norske sykehus. «Hvis en forutsetter en fremskrivning av dagens anslåtte omfang av utskrivningsklare pasienter og unødvendige sykehusinnleggelser, vil antall liggedøgn for pasienter som kan behandles utenfor sykehus øke fra 550 000 i dag til om lag 900 000 i 2030. Dette vil i 2030 utgjøre nesten en av fire fem liggedøgn» St.meld. nr. 47 (2008-2009) «Samhandlingsreformen» Morgenbladet Publisert 21. august 2009
Hanssens datagrunnlag (tre norske doktoravhandlinger + en britisk studie): Garaasen H: Søbstad sykehjem etterbehandlingsavdeling. Redusert reinnleggelser, mortalitet, mindre bruk av ressurser. 142 pasienter (70 behandlet på Søbstad) Kvamme O: Tett samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten kunne redusere antall innleggelser med minimum åtte prosent Volumet på innleggelsene ble ikke mindre sammenlignet med kontrollsykehuset. Eriksen BO: «24 pst. av innleggelser ved medisinsk avdeling i Tromsø hadde ikke medisinsk nytte av oppholdet.» Det nye vi viste var at man ikke kan forutsi med tilstrekkelig grad av nøyaktighet hvem som vil ha nytte av et sykehusopphold, sier Eriksen. Avoidable referrals? Analysis of 170 consecutive referrals to secondary care. 58 kunne vært unngått (retrospektiv vurd.) En undersøkelse av henvisningene fra en enkelt allmennpraktiker i Storbritannia i 1991.
Så, hva vet vi om hvem av de gamle skrøpelige som har nytte av sykehusopphold?
Kasuistikk 1 En 87 år gammel mann, pensjonert advokat, gift. Han hadde kjent prostatakreft, atrieflimmer og brukte Marevan (blodfortynnende). Lette gangproblemer og litt ustø de siste årene. I løpet av to til tre uker ble han svært dårlig til bens, falt flere ganger. De siste to dagene også forvirret. Innlegges med akutt funksjonssvikt.
Kasuistikk 2 En 90 år gammel enke, bor alene med hjemmehjelp og hjemmesykepleie x 1. Hun er ustø til bens, har hatt flere fall tidligere og hoftebrudd i fjor. Hukommelsesproblemer, lett demens? Nå har hun falt flere ganger, er kanskje mer forvirret enn vanlig. Hjemmesykepleieren synes at nå går det ikke lenger og tilkaller legevakt som ønsker å legge henne inn for funksjonssvikt.
Diakonhjemmet sykehus akutte innleggelser (01.10.- 31.12.06): 38.5 % er 80+ år både til Kirurgisk og Medisinsk avdeling 72 % er 60 år og eldre til Medisinsk avdeling 65 % er 60 år og eldre til Kirurgisk avdeling
Akutte innleggelser Diakonhjemmet sykehus 3 mnd 2006 alder og kjønn
De vanligste innleggelsesdiagnosene hos 60+ år 60-79 år Hjertesykdom Infeksjoner Hjerneslag Kreft 80+ år Funksjonssvikt Hoftebrudd Infeksjoner Hjerneslag 8% av alle pasienter ble innlagt fra sykehjem, 1/3 med hoftebrudd.
Årsaker til akuttinnleggelser av eldre St.meld.nr. 43 Om akuttmedisinsk beredskap 2000 61-70 år 71-80 år 81-90 år >90 år Brystsmerter Brystsmerter Brystsmerter Hoftebrudd Magesmerter Hjerneslag Hjerneslag Pneumoni Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Hjerneslag Pneumoni Hoftebrudd Pneumoni Brystsmerter Hjerteinfarkt Magesmerter Hjertesvikt Hjertesvikt
Karakteristikk av eldre sykehuspasienter Hoveddiagnoser: Hjertesykdommer Infeksjoner Hjerneslag Hoftebrudd Multimorbiditet (demens, depresjon, kroniske hjerte- og lungesykdommer, diabetes, muskel og skjelett sykdom, synog hørselsvikt, senfølger av hjerneslag og brudd) Funksjonstap før innleggelse hos opp til 50% 20-25 % har delirium (akutt forvirring) 15-20 % har hatt ett eller flere fall 20 % har underernæring
Mange eldre (ca 70%) har en alvorlig akutt tilstand! Rashidi, Mowinckel, Ranhoff Aging 2009 (in press)
Akutt funksjonssvikt hva er det? Funksjonssvikt svikt i dagliglivets aktiviteter som gir hjelpebehov Akutt nyoppstått eller forverret i løpet av 2 uker Subakutt nyoppstått eller forverret i løpet av opp til noen måneder Immobilitet Falltendens Mental svikt (akutt forvirring, delilrium) Ernæringssvikt og dehydrering Inkontinens
Akutt funksjonssvikt til medisinsk avdeling 537 pas UUS 1999 2 el. Flere syndromer 126 (23.5%) 1 syndrom 168 (31.3 %) Ikke akutt funksjonssvikt 243 (45.3%)
Innleggelsesdiagnose: Funksjonssvikt 129 pasienter (21.5%) av 600 80+ år innlagt med funksjonssvikt som innleggelsesdiagnose (høst 2006) Diakonhjemmet sykehus 24 % hadde en infeksjon 18 % hjerneslag
Av eldre (75+ år) som innlegges akutt i sykehus har ca halvparten funksjonstap forut for innleggelsen. De fleste har mer spesifikke symptomer også - men ca 20% innlegges med (akutt) funksjonsvikt som innleggelsesdiagnose. En viktig markør for skrøpelighet og prediktor for videre funksjonstap og mortalitet. Rozzini R J Gerontol 2005 Sannsynligvis bedre utkomme (mindre funksjonstap, lavere dødelighet og innleggelse i sykehjem) hvis behandling i en akutt geriatrisk enhet Landefeld CS 95, Asplund K, -00, Saltvedt I, -02
Hva kan (og kan ikke) sykehuset gjøre for gamle OBS: Hazards of hospitalization of the elderly, Creditor MC 1993 Diagnostikk av akutte og kron. sykdommer Spesifikk medisinsk behandling Geriatrisk utredning og oppstart av rehabilitering Diagnostikk og behandling som ikke krever sykehusinnleggelse, (videre) rehabilitering og pleie bør foregå et annet sted
Hvordan plukke ut de som trenger sykehusinnleggelse? Nyoppståtte eller forverrede symptomer (for eksempel feber, tungpust/hurtig pust, pareser, smerter) Nyoppstått eller forverret funksjonssvikt akutt funksjonssvikt Bedømmelse av alvorlighetsgrad Bred sykdomsdiagnostikk: klinisk undersøkelse, blodprøver, EKG, røntgen
Diagnostikk, optimal medisinsk behandling Akutt sykdom Kroniske sykdommer, senfølger Aldersforandringer
Symptom / diagnose Behandling Geriatrisk pasient Mange pasienter Behandlingspakke (mange elementer) CGA Behandlingsmodell -enhet GEMU / ACE
Bred geriatrisk vurdering Comprehensive geriatric assessment - CGA En systematisk tverrfaglig, multi-dimensjonal diagnostisk prosess som fokuserer på skrøpelige, eldre pasienters ressurser og begrensninger Fysisk helse Psykisk helse Funksjon Sosiale forhold Hensikt Presis diagnostikk Utforming av en koordinert og integrert plan for behandling og oppfølging, inklusive rehabilitering Rubenstein LZ in Geriatric Assessment Technology 1995
Geriatriske behandlingsmodeller: GEMU Geriatric evalutation and management unit Rubenstein LZ 1984 ACE / AGE Acute Care of the elderly unit Landefeld CS 1995, Saltvedt 2002 Tverrfaglig utredning og behandling Sentral beliggenhet God tilgang på organspesialister Tilpassede lokaler med oppholdsrom for måltider og aktiviteter Slagenhet Indredavik 1991, 1999, Cochrane 2002 Enhet for eldre med brudd Lundstrøm 1999, Pioli 2008
Akutt syke gamle - behandlingsforløp Innleggelse Diagnostikk Medisinsk behandling Forebygge komplikasjoner (fall, delirium ) Rehabilitering
Ingvild Saltvedt og medarbeidere, St.Olavs Hospital (Trondheim), 2002, JAGS 2002 Dødelighet 30 25 Prosent 20 15 10 Geriatri Generell medisin 5 0 I sykehus 3 mndr
Eldre med hoftebrudd Barthel Index - stort behov for videre rehabilitering 90 80 70 60 50 40 30 <5 5 til 15 >15 20 10 0 Premorbid 1. -3. PO dag Ved utskrivning
Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 14 2006 Effekt av geriatriske tiltak til eldre pasienter innlagt i sykehus Konklusjon: Studier av vurdering og behandling i egne geriatriske enheter eller avdelinger i sykehus har gunstig effekt på sjansen for å være i live i egen bolig snarere enn å dø eller bli innlagt i sykehjem. For funksjonsnivå, reinnleggelser og liggetid viser de systematiske oversiktene inkonsistente funn. Svært få studier har vurdert livskvalitet og legemiddelforbruk, men den informasjonen som finnes peker i positiv retning. Geriatriske konsultasjonsteam som støtter forskjellige avdelinger rundt om i sykehuset har ingen effekt. Det er et klart behov for mer forskning på området. Det er viktig å utvikle og utprøve nye organisatoriske løsninger, og komme frem til kriterier for målrettet utvelgelse av pasienter som kan ha nytte av ulike geriatriske tiltak.
Konklusjoner Å vite hvilke skrøpelige eldre som trenger (har nytte av) sykehusinnleggelse er ikke enkelt! Akutt funksjonstap og høy alvorlighetsgrad må påvises Skrøpelige eldre med akutte lidelser profiterer på behandling i akuttgeriatrisk enhet med rehabilitering integrert i medisinsk akuttbehandling bør være på alle lokalsykehus Mange eldre med akutt funksjonssvikt har alvorlige og livstruende tilstander krever intensiv og overvåkningsressurser Gode samarbeidsmodeller med kommunehelsetjenesten forebygging, god kronikeromsorg og etterbehandling!
What about a good geriatrician?