Adm. dir Morten Lang-Ree Uttalelse vedr. flytting av enhetene på Hov Viser til saksfremstillingen til styremøte i Sykehuset Innlandet 03.10.12 sak nr. 07-2012 Status prosjekt psykisk helsevern 2011-2013. I følge saksfremlegget har prosjektet bl.a. vært opptatt av å finne den beste løsningen som samtidig reduserer areal/antall driftssteder og gir faglige gevinster for pasienter og fagmiljøer. Konklusjonen ble at dette best kan skje ved å avvikle divisjonens drift på Hov i Land og flytte pasienttilbudet til Reinsvoll, alternativt å flytte den ene enheten (en skjermet enhet for gravide rusmiddelmisbrukere) til DPS Lillehammer. Undertegnede er tillitsvalgt for Norsk psykologforening ved BUP Gjøvik. Jeg vil ikke ta stilling til ovennevnte forslag. Jeg ønsker å bemerke at tidsrommet fra prosjektgruppen kom med forslag om flytting av enhetene på Hov (7. september 2012) til direktøren avgir sin innstilling til styret (26. september 2012) er svært kort. Knapp tid og mangel på høring i de berørte fagmiljøene og blant tillitsvalgte er en svakhet i beslutningsgrunnlaget. Det gir liten mulighet til å drøfte faglige perspektiver og mulige konsekvenser av flytting av et svært komplisert og helsepolitisk prioritert behandlingstilbud. På bakgrunn av dette velger jeg å komme med en kommentar til innstillingen og ber om at den følger styrebehandlingen og prosessen videre. I følge saksfremlegget for styret er de eneste faglige gevinster som oppnås ved flytting av Familieenheten, at enheten kommer inn i et større fagmiljø og får bedre tilgang til legetjenester. Jeg vil komme tilbake til totaliteten i de tjenester en Familieenhet som tar inn foreldre med små barn, har behov for. For skjermet enhet angir saksfremlegget flere faglige argumenter for å flytte det regionale tilbudet til gravide rusmisbrukere til ledige lokaler ved DPS Lillehammer; særlig nærhet til gynekolog og føde-/barselavdelingen på SI Lillehammer som har spesialkompetanse og ansvar for nyfødte av mødre i LAR-behandling. I tillegg nevnes at flytting vil gi nærhet til BUP Lillehammer og deres kompetanse om spedog småbarn. I følge saksfremlegget ønsker Avdeling for Rusrelatert psykiatri og avhengighet å samlokalisere Enhet for gravide med Familieenheten på Reinsvoll for best å utnytte felles ressurser og kompetanse. Jeg ønsker å redegjøre for kunnskap man etter mitt syn bør ta hensyn til i de vurderinger og avveininger sykehuset nå skal gjøre. Jeg velger å legge vekt på behovene til de berørte barna. Dette innbefatter også forhold knyttet til svangerskapet som vi vet har betydning for fosterets og barnets utviklingsmuligheter. Rusavhengige foreldre strever med å være gode nok foreldre selv om de får behandling for sin rusavhengighet. Dette handler om en generasjonsoverført belastning av psykososiale problemer som de bringer videre til egne barn gjennom sin omsorgspraksis. Internasjonalt beveger familiebehandlingsfeltet seg derfor i retning av å integrere foreldrenes rusbehandling og terapeutisk arbeid med å utvikle deres omsorgskompetanse. Nyere forsknings tyder på at terapeutisk innsats rettet mot foreldre-barn relasjonen, gir sterkere effekt i form av rusfrihet enn tradisjonell rusbehandling.
Barn av rusavhengige foreldre er en særlig utsatt og sårbar gruppe. Noen av dem er rusmiddeleksponert i svangerskapet. Alle har levd i skadelige omsorgssituasjoner. Deres utvikling er alvorlig truet. Tidlig innsats overfor barn med rusavhengige foreldre og foreldre med psykiske lidelser, inklusive innsats i svangerskapet, har vært et politisk satsingsområde de seneste årene. Sykehuset Innlandet har i denne sammenheng utarbeidet behandlingslinjer for denne gruppen og arbeider nå med å implementere disse i et samarbeid med utvalgte kommuner i Oppland. Hensikten med behandlingslinjene er å komme tidlig inn med hjelpetiltak og å få til en omsluttende omsorg som involverer både spesialist og kommunale tjenester og som strekker seg over tid. Enhetene på Hov er en del av dette nettverket av tjenester. Det er også bevilget midler til å utvikle en utvidet barselavdeling ved SI Lillehammer. Skjermet enhet Skjermet enhet for gravide rusmiddelavhengige kvinner har et klart mandat; skjerming av fosteret for rusmiddeleksponering. Mødrene kan om nødvendig innlegges på tvang. Man skal videre tilby hjelp som kan motivere den gravide til videre behandling. Vi vet at disse kvinnene (og partnerne deres) trenger særskilt hjelp både med de praktiske og psykologiske forberedelsene til å bli foreldre. Et ruseller legemiddel/lar-eksponert barn blir ofte født med abstinenser. Det kan derfor bli nødvendig med lengre intensiv sykehusbehandling for barnet etter fødsel og med videre behandling etter utskriving fra sykehus. Nasjonal veileder for gravide i LAR og barna deres anbefaler at barna følges med systematiske og tverrfaglige utviklingsundersøkelser på spesialistnivå fram til skolealder. Når man nå skal ta stilling til plassering av skjermet enhet, som altså har et regionalt ansvar, vil det være viktig å vurdere følgende momenter: Mulighet for fleksibilitet m.h.t. behovet for låste dører slik at tvangsbruken minimaliseres. Kvinner som ikke er innlagt på tvang, må ikke utsettes for tvang. Kvalifisert somatisk oppfølging i svangerskapet (gynekolog, jordmor, psykiater med spesialkompetanse på LAR og annen bruk av medikamenter i svangerskapet) Behovet for praktisk og psykologisk støtte i fødselsforberedelsene og m.h.t. å kunne gi tilstrekkelig god omsorg til barnet etter fødsel (psykolog og andre yrkesgrupper) Behovet for å være sammen som par i svangerskapet og i forberedelsene til å bli foreldre Behovet for å ha kontinuitet i relasjonene til viktige hjelpere før og etter fødsel; dvs. færrest mulige flyttinger og relasjonsbrudd i denne sårbare fasen. Mulighetene til å legge til rette for forutsigbarhet og trygghet for livssituasjon etter fødsel (barselopphold, bolig, økonomi, eventuell videre behandling i institusjon, tett oppfølging fra kommunale tjenester, m.v.) Mødres somatiske og psykiske helse og livssituasjon for øvrig påvirker fosterets utvikling. Totalt sett må en skjermet enhet ha en utforming og et faglig innhold som bidrar til å redusere mors stressnivå. Familieenheten Det er knyttet mange faglige og etiske dilemma til å legge små barn inn i institusjon sammen med sine rusavhengige foreldre. For at tilbudet skal være forsvarlig sett fra
et barneperspektiv, må barna sikres den oppfølging og omsorg som de har behov for. På oppdrag fra Barne- og familiedepartementet har Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) gjort en kartlegging av tilbudet som familiebehandlingsinstitusjonene i TSB gir til de innlagte barna. Formålet har vært å få større kunnskap om hvilken hjelp barn med rusmiddelmisbrukende foreldre tilbys i Norge. Jeg ønsker å trekke fram enkelte sentrale momenter fra SIRUS rapport 5/2005. SIRUS hevder at familiebehandlingsinstitusjonene har påtatt seg svært kompliserte behandlings- og omsorgsoppgaver, og skisserer en rekke dilemmaer knyttet til å ta med barn inn i behandlingsinstitusjon sammen med foreldrene. Det overordnete dilemmaet handler om forholdet mellom utsiktene til nytte for barnet kontra potensielt uheldige konsekvenser. Som nyttige konsekvenser peker SIRUS bl.a. på mulighetene foreldrene får til å arbeide med sin omsorgskompetanse, og behandlingsstedets mulighet til å gjøre grundige utredninger av svært sårbare barn for å avdekke spesielle vansker og behov tidlig slik at man kan sette i verk tiltak. SIRUS hevder at det bør stilles store krav til institusjoner som tar i mot barn, og gjør en oppsummering av normative føringer som bør ligge til grunn for disse. Herunder nevnes, blant andre viktige kvalitetsindikatorer, at institusjonen må besitte eller ha tilgang til tilstrekkelig kompetanse både i bredde og dybde, til å møte omfattende og sammensatt problematikk hos barn og voksne. Kompetansen bør favne bl.a. følgende områder: Generell utviklingspsykologi, kunnskap om tidlig samspill og tilknytning, rusrelaterte skader og vansker hos barna, utredning og behandling av vansker hos barna, sammenhengene mellom foreldres psykiske lidelser, rusmiddelproblemer, foreldrefunksjoner og omsorgsevne, m.m. I denne sammenheng er det verdt å merke seg at SIRUS hevder at hverken høgskoleutdannet personell eller leger/psykologer nødvendigvis har spisskompetanse på å ivareta barn i behandlingsinstitusjonene, noe som henger sammen med at fagfeltet er lite. Oppbygging av slik kunnskap er krevende, og det vil trolig innebære lekkasje av kunnskap når noen slutter. I SIRUS rapport 5/2005 framheves behovet for å avklare om barn skal ha selvstendig pasientstatus ved innleggelse sammen med foreldrene i rusmiddelinstitusjon, fordi dette vil kunne ha betydning for behandlingsinnsatsen overfor barnet. Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene fram til skolealder, anbefaler at barna bør få pasientstatus. Man skal nå ta stilling til geografisk plassering av en familiebehandlingsenhet i TSB som skal gi et tilbud som er nyttig for barnet. Etter undertegnedes syn kan man ikke gjøre dette uten å ha tydeliggjort det faglige innholdet i familiebehandling og kompetansebehovet i en slik enhet. Situasjonen vi er i, gir også en anledning til å løfte fram barnas juridiske situasjon under innleggelsen. Følgende momenter bør veie tungt: Rus og familiebehandlingen må organiseres rundt hva som er til barnets beste; geografisk, rettsikkerhetsmessig, strukturelt og innholdsmessig. Institusjonen og de fysiske rammene rundt må være tilpasset barn som skal tilbringe opptil et år av sin oppvekst der. Jo større barn som legges inn, jo større krav stilles til barnets mulighet for en tilnærmet normalisert familie- og livssituasjon hva gjelder bolig, barnehage og evt. skole, muligheter til å etablere vennskap med andre barn og delta i fritidsaktiviteter tilpasset foreldre og barn, opprettholde kontakt med slekt og annet nettverk, etc.
I denne sammenheng er det er spørsmål om det er godt for barn å være innlagt på sentralsykehus hvor andre sentrale funksjoner er akuttpsykiatri og sikkerhetspsykiatri. De innlagte foreldrene har ofte flere barn. Barn som ikke følger foreldrene under deres innleggelse, må ha mulighet til å opprettholde kontakt med dem ved å komme på besøk. De fysiske rammene må gjøre dette mulig. Totaliteten i behandlingstilbudet må være slik at barnas utvikling fremmes heller enn hemmes. Dette er en forutsetning for at familiebehandling hvor små barn følger sine foreldre inn i institusjon, skal være forsvarlig og ha legitimitet. Det er behov for en tverrfaglig spisskompetanse som går langt utover behovet for legetjenester, avhengighetsbehandling og langt inn i feltet sped og småbarns psykiske helse/bup (jamfør SIRUS rapport 5/2005). Mulighetene for å opprettholde og videreutvikle en slik spisskompetanse må vurderes ved en plassering på Hov henholdsvis Reinsvoll. Likeledes må omkostningene ved en flytting vurderes. Barna må sikres oppfølging og nødvendig behandling. De bør ha egne pasientrettigheter under innleggelsen. Inntil nødvendig realkompetanse er på plass, må utredning og behandling ivaretas via andre sykehusenheter. Sykehuset Innlandet må imøtekomme de kvalitetskriterier for institusjonene som skisseres i SIRUS rapport nr 5/2005 og anbefalingene i Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene fram til skolealder. Man bør vurdere om dimensjoneringen av det barneansvarlige personellet i Familieenheten står i forhold til behovene. Enheten har også et juridisk ansvar for å følge opp barna som ikke følger med foreldrene inn i behandling. På Hov blir de innlagte barna fulgt opp av lokal helsestasjon med ordinære kontroller, bruker lokal legetjeneste ved sykdom, etc. Gode rutiner og grenseoppganger må innarbeides med ny kommune hvis enheten flyttes, og ses i forhold til barnas juridiske situasjon under oppholdet. I den omorganiseringsprosessen som SI nå står overfor, forventes det at faglige argumenter og hensynet til barnets beste veier tyngst. Eventuelle endringer i behandlingstilbudet til gravide, foreldre og barn bør resultere i et styrket, ikke svekket, tilbud til disse sårbare pasientgruppene. Selv om det tallmessig sett dreier seg om få mennesker, er det enorme gevinster å hente ved å få til et godt behandlingstilbud til denne gruppen. Det bør være en selvfølge at nasjonale retningslinjer følges ved at barna gis selvstendig pasientstatus og ved at man opparbeider den kompetansen det er behov for. For å få til gode beslutninger er det hensiktsmessig å spille på lag med de prosessene som foregår ellers i sykehuset. Jeg ber derfor om at man i det videre arbeidet konsulterer de relevante fagmiljøene (fagmiljøet på Hov, BUPene, Fødebarsel, nyfødtintensiv og barneavdeling, de som arbeider med behandlingslinjene) før endelige vedtak fattes. Gjøvik 02.10.12 Eva Marianne Rønning Psykologspesialist og plasstillitsvalgt NPF ved BUP Gjøvik Kopi: Divisjonsdirektør Gunn Gotland Bakke
Prosjektleder Ingerlise Ski FTV NPF Line Lysbakken