Artrose i hånd og håndledd Rasmus Thorkildsen Takk for bilder/slides: Ole Reigstad, Magne Røkkum 1
Artrose, definisjon OA is joint failure, a disease in which all structures of the joint have undergone pathologic change, often in concert. The pathologic sine qua non of disease is hyaline articular cartilage loss, accompanied by increasing thickness and sclerosis of the subchondral bony plate and by outgrowth of osteophytes at the joint margin Det snakkes også om leddet som et synovialt organ ref Brandt et al: Ann Rheum Dis 2006, Hagert et al: J Hand Surg(Am) 2012 2
Generelle betraktninger Protese er et alternativ til artrodese Revisjon til artrodese er akseptabelt i motsetning til hofte-og kneleddet Små ledd, lite plass, metall-metall artikulasjoner er plassbesparende Lite dokumentasjon, spesielt langtidsstudier 3
Innledning Primær og sekundær artrose i håndrot/håndledd/hånd Behandlingsalternativer Ikke-operative tiltak: injeksjoner, skinner, fysioterapi Artrodese (gull standard?) Begrensede artrodeser/reseksjoner er mulig i håndledd/håndrot Proteseløsninger finnes for de fleste ledd 4
DIP DIP leddet hyppigst affisert ved OA (Heberdenske knuter) Artrodese er det kirurgiske tilbudet, leddet innstilles i lett fleksjon 5
PIP Mange problemer med eldre proteser. Artrodese foretrukket i dig 2? Leddet innstilles i ca 40⁰, økende fleksjon ønskelig mot ulnart Nyere proteser innebærer minimal reseksjon og bevarer collateral ligamentene og strekkeapparatet. Større krav til bløtdelene preoperativt. 6
Operasjonsteknikk 7
72 år gammel kvinne 8
9
10
Artrodese fungerer dårligere Alternativer Leddet silikon spacer MCP Sementert Protese (Cobolt chrome-uhmw PE) Pyrocarbon protese 11
Retrospektiv gjennomgang av 142 pyrocarbon proteser(61 pasienter) Svært heterogen gruppe (121 av protesene satt hos rheuamtikere) Pasientene med OA (17 proteser): Markant forbedring i keypinch, smerter og funksjon. >90% fornøyd, alle proteser stabile ved 1 års kontroll 12
Rotleddet er etter dipleddet hyppigst rammet av artrose i hånden. 10:1 kvinner. 16-25% av postmenopausale kvinner plages. 4 stadier (Eaton og Littler 1987). CMC 1 13
Hva skal man velge? 14
Få randomiserte studier publisert, de fleste tar for seg trapeziektomi med og uten ligament rekonstruksjon Artrodese vs. interposisjon undersøkt i retrospektive studier: Mureau et al JHS 2001: 24 lig.plastikker og 32 artrodeser fulgt opp i gj.snitt 6 og 7,4 år. Interposisjonsgruppen mest fornøyd og færrest komplikasjoner (27 vs 39%). Pseudartroseforekomst i denne studien 22%. 15
Utviklet av Regnard i Dijon og lansert i 1996 Både Regnard og Ulrich- Vinther/Lange har publiserte rel. gode korttids resultater ved hhv. 100 og 36 pasienter 16
Pågående RCT 2 års oppfølgning Endepunkter: Qdash Nelson ROM Gripestyrke Registrering av komplikasjoner 17
Håndledd/håndrot Proksimal rekke reseksjon (PRC) 4-bens artrodese (4CF) Håndleddsartrodese Håndleddsprotese 18
Håndleddsbevegelighet (fleksjon-ekstensjon/radial-ulnar dev) Normal ROM 170-260 Radiocarpal bev (grå) 60-70% eks/fleks, 60% rad/ulnar Intercarpal bev (rød) 30-40% eks/fleks, 40% rad/ulnar 19
Håndleddsfunksjon Ikke vektbærende (rtg bilde og sympt følges ikke nødvendigvis) ROM > 120 rundt nøytralaksen = nesten normal funksjon ROM= 25 rundt nøytralaksen gir stor funksjonell forskjell sammenliknet med håndleddsartrodese 20
Artroseutvikling håndledd 95% av posttraumatisk håndleddsartrose starter rundt scafoid 2 hovedårsaker: Scafoid pseudartrose (SNAC mønster) Scafo-lunær instabilitet (SLAC mønster) I. radial styloid artrose II. Radio-scafoid artrose III. Midcarpal artrose 21
Diagnose Identifisere friske og skadde ledd Rtg front, side, skrå, sup CT Sjelden indikasjon for artroscopi 22
Prinsipp for partielle artrodeser/reseksjoner Artrodese/fjerne ledd og bein som er skadet Belastning kan/vil gå over uskadede ledd/overflater (Noe) bevegelighet skal forgå via resterende leddoverflater 23
Green: 10 begrensede artrodeser og reseksjoner Proksimal rekke reseksjon 4 beins artrodese STT artrodese (triscaph arthodese) Radioscapfolunate artrodese Radiolunate artrodese Capitolunate artrodese Scaphocapitate artrodese Lunotriquetral artodese Triquetral Hamate Fusjon Scapholunate (SL) arthrodesis 24
Proksimal rekke reseksjon (PRC) Indikasjon Artrose med bevart leddbrusk på lunatum fasetten (på radius) og på caput av capitatum Nix 25
Operasjon Belastning og bevegelse Sentrering av capitatum mot lunatum fasetten 26
Landemerker og overfladisk disseksjon A Listers tub, 3 metacarp B EDC, EPL og ECRB/L Langsgående incisjon i kapsel C 27
Dypere disseksjon Proksimale rekke eksponert A Scafoid Scafoid og lunatum fjernet B Capitatum på plass i fossa lunatum C 28
Etterbehandling Gips i ca 5 uker Tillater belastning til smertegrense Fysioterapi v behov 29
Indikasjon 4 beins artrodese (4CF) Artrose med bevart leddbrusk mellom radius og lunatum Nix 30
Operasjon Vektoverføring og bevegelighet mellom lunatum og radius 31
Operasjon Dorsal tilgang (som for PRC) Scafoid fjernes, midcarpal leddet eksponeres Brusk fjernes, bein tx her fra radius, lunatum reposisjon og stabil fiksasjon C B A 32
Etterbehandling Gips i 8 uker, evt 4 uker til Bevege og belaste til smertegrense, pinner fjernes etter 3-4 uker Fysioterapi ved behov 33
PRC vs 4CF JHS (eu) april 2009 Sammenlikner pre- og postopr ROM, grepsstyrke, subjektive plager og komplikasjoner 34
Resultater ROM ca 95, litt redusert i forhold til preoperativt samme side PRC bedre i ex-flex, 4CF better R-U? Gripe stryrke: PRC=70% 4CF=75% Smerte: God/moderat smertereduksjon Komplikasjoner Problemer med metall/fiksering/non-union Økende artrose gjenværende ledd (= artrodese) 35
Håndledd Vi tilbyr protese (Gibbon) til alle pasienter der arthrodese er alternativet Ca 75 % av pasientene velger protese Konvertering til arthrodese har vært uproblematisk med AO plate og bengraft fra cista 36
Håndleddsartrodese Dorsalt midtlinje snitt (3-4 ext komp) helt inn i leddet Fjerne brusk på radius, lunatum, scafoid, triquetrum, prox capitatum/hamatum 37
Håndleddsartrodese Beintx fra radius evt fra crista (spongiøse chips), komprimere Platefiksering (starte i metacarp) Fylle på med skruer Gips i 8-12 uker 38
Håndleddsarthrodese Retrospektiv us: RA pasienter, DASH 38, VAS 13, gripestyrke 80% av ikke opr side (de fleste med bilat sykdom) 2/3 menn, 20/36 smertefrie i hvile (VAS=25), 6/36 i aktivitet (VAS=54) DASH=44, gripestyrke 63% av frisk side, 21 pasienter fikk utført tilleggsprosedyrer i oppfølgningsperioden 39
En protese for håndleddet har vært vanskelig å utvikle Store krefter over små overflater og knokler Komplisert leddmekanisme med store utslag Ingen moderne proteser har publiserte resultater De har vært forbeholdt low-demand pasienter Motec wrist = Gibbon ble CE merket og tilgjengelig for bruk i 2006 40
Håndleddprotese Guidewire proksimal, reaming av radius og proksimal komp inn Prøveartikulasjon og endelig artikulasjon med leddutslag Lagvis lukning 6 uker i gips 41
Resultater Signifikant bedring i AROM, grepsstyrke, smerte i hvile + aktivitet og DASH 61 pasienter hittil fulgt prospektivt (41 menn, 39 hø., 39 dominant, 57 artrose/4 RA) Gjennomsnitt oppfølgning 5,4 år (2,9-7,8)
Resultater 61 operert, 1 år (53), 2 (51), 3 (47), 4 (37), (25), 6(18), 7 (8 pas) DASH: 41-18*-17*-17*-17*-21* -17*-13 AROM: 98-115 *-120 *-120 *-125 *-121 * -116-134 JAMAR (kg): 20-25*-27*-27*-26*-25*-24-27 Pain radially at rest: 3.6-0.7*-0.7*-0.6*-0.7*-0.7*-07*- 0.9* Pain radially at rest: 3.6-0.7*-0.7*-0.6*-0.7*-0.7*-07*- 0.9*
Diskusjon Trenger flere studier og lengre observasjonstid Gode korttidsresultater ved PRC og 4-CF Usikkert hvor lang levetid de moderne protesene vil ha? Protese bør tilbys til pasienter der artrodese er behandlingsalternativet Vanligvis uproblematisk å gjøre om til artrodese 44
Slutt 45