Hvordan få et trekantforhold til å fungere? - etablering av forpliktende samarbeidsstrukturer mellom HF, DMS og kommuner - Fosen distriktsmedisinske senter Nasjonal høringskonferanse Distriktsmedisinske senter DMS 6.-7.11.2003, Oslo Prosjektleder Leena Stenkløv Det handler om å ville samarbeid (samarbeidskultur) De som jobber i kommunenes helse- og sosialtjenester og i spesialisttjenester gjør seg hele tiden erfaringer med hva som kunne gjøres annerledes for at brukeren kan oppleve tjenesten som mer helhetlig eller for at ressursene utnyttes bedre. Eksempel: Se vedlegg 2 Det er opphopning av slike hverdagserfaringer som ligger til grunn for etablering av nye samarbeidsstrukturer og modeller. Men det krever litt ekstra innsats for å se over gjerdet og lete etter praktiske løsninger sammen. Uten ildsjeler ville mange gode forslag bare blitt tanker. Hvis man vil prøve ut nye løsninger og modeller, så kan man ikke sitte på sine penger og tviholde sine rutiner. Jeg vil ta frem noen eksempler på samarbeid mellom 1. og 2. linjen på Fosen, som illustrerer at det virkelig handler om å ville samarbeid. Atle Hestnes har fortalt om Ørland Medisinske Senter. Syketransportprosjektet er en viktig del av etablering av spesialistpoliklinikken ved ØMS. Fylkeskommunen fikk i en prøveperiode beholde innsparingsgevinsten dersom den klarte å redusere utgiftene til syketransport. Dette klarte man ved å bringe spesialistene til Ørland. Etter prøveperioden ble det igjen trygdeetaten som satt med gevinsten ca. 3 mill. kr. årlig, mens kommune- og spesialisthelsetjenesten har strevet med å holde driften i gang. Ved at ansvaret for syketransport og transport av helsepersonell innenfor spesialisthelsetjenesten fra 1.1.04 overtas av det regionale helseforetaket, vil det påny bli mulig å planlegge mer helhetlig. For å kunne prøve ut et desentralisert onkologisk tilbud for Fosen-befolkningen Kreftpoliklinikk Fosen inngikk Sør-Trøndelag fylkeskommune og Rissa kommune en 3-årig avtale om et 50 % driftstilskudd til avtalespesialist innen onkologi lokalisert og integrert i Rissa helsesenter. I følge avtalen refunderte vertskommunen Rissa driftstilskuddet til fylkeskommunen, mens denne lette etter permanent finansiering. Også Den Norske Kreftforening bidro ved å betale lønn til onkologisk sykepleier i ett år. Avtalen har nå gått ut, og en permanent løsning er på trappene. Men uten Rissas vilje til å satse ville ikke den desentraliserte kreftpoliklinikken kommet i gang.
Fosenteamet er enda et eksempel på samarbeid mellom 1. og 2. linjen. Dette er et ambulerende team med base på Fosen, som samordner 2. linjetjenester innenfor psykiatri, rus og familievern for at pasientene og kommunene. Idén om et distriktsmedisinsk senter på Fosen oppstod i forbindelse med det sk. Samhandlingsprosjektet. Dette prosjektet ble igangsatt rundt 1998 for å sikre kommunenes medvirkning i utvikling og bygging av det nye universitetssykehuset i Trondheim. Samtidig skulle man utvikle samarbeid generelt mellom 1. og 2. linjetjenesten uavhengig av bygging. I 2002 arbeidet syv arbeidsgrupper bestående av 2-6 kommuner hver med en bestilling fra Samhandlingsprosjektet om å vurdere hva kommunene kunne gjøre enten selv, gjennom interkommunalt samarbeid eller i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Geriatri, kreft og rehabilitering skulle være fokusområder for arbeidet. Med utgangspunkt i arbeidsgruppenes anbefalinger er det utarbeidet en pakke bestående av flere samarbeidstiltak som nå er under gjennomføring. (Rapport med kommunegruppenes forslag til tiltak kan fås ved henvendelse.) Fosen-kommunene nedsatte to arbeidsgrupper, én for rehabilitering og én for kreft. Begge kom med forslag ut fra sine lange samarbeidserfaringer. Arbeidsgruppen innen rehabilitering foreslo en modell for Fosen distrikstmedisinske senter som omfatter spesialisthelsetjenester, interkommunale oppgaver og kommunale tjenester både innenfor somatikk og psykiatri. Disse foreslås samlet i en organisatorisk enhet, som skal være et ressurs- og utviklingssenter for hele Fosenregionen. Modellen tar utgangspunkt i de spesialisthelsetjenester som er etablert på Fosen. Dette er i praksis Fosen distriktsmedisinske senter. Modellen fikk tilslutning fra Fosen Regionråd, andre kommuner og regioner, flere sykehusavdelinger og fra styringsgruppen for samhandlingsprosjektet. Med utgangspunkt i dette utformet vi en felles prosjektsøknad fra St. Olavs Hospital, kommunene på Fosen og Samhandlingsprosjektet om å utvikle modellen Fosen DMS - og fikk midler fra Helse Midt- Norge til å gjennomføre et forprosjekt. Nå har vi etablert en styringsgruppe for forprosjektet, og den består av to representanter oppnevnt av Fosen Regionråd, to fra helseforetaket og en fra det regionale helseforetaket. Prosjektledelse ivaretas av St. Olavs Hospital HF, Enhet for samhandling. Hva legger vi i DMS? (idé og innhold) Vårt distriktsmedisinske senter er ikke et bygg. Vår definisjon av DMS slik den kommer fram i søknaden er samdrift av primærhelsetjenester (og sosialtjenester) og spesialisthelsetjenester samt felles oppgaver og støttefunksjoner i én organisasjon for befolkningen i et geografisk avgrenset område. med felles oppgaver menes bl.a. fagutvikling nytenkning, utvikling kompetanse, praksisplasser,hospitering, desentralisert utdanning nettverksmodell (for eksempel R4) samarbeidsavtaler utvikling på systemnivå medisinsk ressurssenter for 1. og 2. linjetjenesten
Modellen er snarere en måte å organisere tjenestene på slik at de oppleves som en helhet av pasientene. Også de ulike tjenestene skal dra nytte av å være en del av en større helhet. Trekantforholdet, HF- DMS Kommune, blir dermed en arena for samordning av egne og felles interesser. Vi bygger på eksisterende tjenester og kompetanse som er lokalisert rundt omkring på Fosen. Selv om samlokalisering ikke er selve målet, vil Ørland Medisinske Senter utvilsomt være en kjerne. De fleste polikliniske tilbud er lokalisert til ØMS, likeledes satellittdialyse, fødestue og planlagt intermediærpost. Integrert i ØMS har også Ørland flystasjon sin sykestue. Kreftpoliklinikken, Fosenteamet og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har sin base i Rissa, og disse har vi ingen planer om å flytte. På samme måte kan interkommunale tjenester være lokalisert ulike steder. Men også for disse vil en viss grad av samling innebære gevinst i form av større fagmiljø og bedre utnyttelse av felles ressurser. Meningen er at dette skal være en dynamisk modell som endrer seg etter sykdomsbildet på Fosen. Fosen DMS planlegges ut fra lokale behov. Derfor vil det aldri være aktuelt at foretaket sender spesialister og pasienter med samme båt til Fosen for å avvikle køer på sykehuset. Derimot vil det være mulig å legge opp spesialisttilbudet slik at flest mulig av Fosenbefolkningen blir ferdigbehandlet i DMS og unngår sykehusbesøk. Følgende tjenester/oppgaver tenkes lokalisert i DMS. Dette er både eksisterende tjenester og nye oppgaver. Spørsmåltegn betyr at tjenester/oppgaver vurderes i f.m. Fosen DMS. Spesialisthelsetjenester Interkommunale oppgaver (?) Poliklinisk tilbud: hud, kirurgi,indremedisin, øye, gyn, ØNH, kreft, Fosenteamet, BUP samfunnsmedisin, folkehelsearbeid, smittevern Dialyse, ØMS miljørettet helsevern Lysbehandling, ØMS næringsmiddeltilsyn Fødestue, ØMS felles akuttkjede Røntgen helse- og sosialberedskap Luftambulanse/ambulanse felles kriseteam DPS-døgn? planarbeid Intermediærpost? ressurs- og kompetansebase Ortopedi? rus Geriatri? barnevern Pediatri? avlastning for funksjonshemmede LMS? LMS Felles oppgaver for 1. og 2. linjen (?) fagutvikling kompetanse hospitering praksisplasser desentralisert utdanning nettverksmodell for ulike pasientgrupper bygd på R4 samarbeidsavtaler utvikling på systemnivå medisinsk ressurssenter
Vi er i ferd med å sette i gang et arbeid for å lage felles aksepterte kriterier for at de ulike tjenestene/oppgavene kan løses i DMS. Det skal være ett sett av kriterier som må oppfylles for at spesialisttjenester kan tilbys i DMS, og det skal være ett sett av kriterier for at kommunale oppgaver skal organiseres gjennom interkommunalt samarbeid. Vi skal ha to store samlinger i januar, den ene for spesialisthelsetjenesten og den andre for kommunehelsetjenesten, og bruke prosess- og beslutningsverktøy som hjelper oss til å sette disse kriteriene. Intermediærpost vil ha en viktig plass i behandlingskjeden. Vi ser for oss både prehospitale undersøkelser og forberedelser og posthospital behandling og oppfølging. Vi skal integrere denne sengeposten med kommunal døgnbemannet virksomhet ved ØMS og samtidig utnytte naboskapet til spesialistpoliklinikken, de øvrige spesialisthelsetjenestene og forsvarets helsetjeneste. Dermed vil det også være mulig å behandle pasienter, som ikke krever sykehusinnleggelse, ferdig på Fosen (observasjonspost). Distriktsmedisinsk senter og distriktspsykiatrisk senter må henge sammen. Innenfor psykisk helsevern har Fosenbefolkningen et poliklinisk tilbud både for barn og voksne, mens døgntilbudet ble i 2002 flyttet til Trondheim, Leistad DPS. Forprosjektet for Fosen DMS skal sammen med det psykiske helsevernet vurdere etablering av døgntilbud på nytt. For at spesialisthelsetjenesten skal vurdere at det er hensiktsmessig å delta i utviklingen av et distriktsmedisinsk senter, er det en forutsetning at kommunene på Fosen samarbeider seg i mellom og forplikter seg i forhold til DMS. Samtidig innebærer fritt sykehusvalg at pasientene ikke kan tvinges til å bruke spesialisttilbudet på Fosen. Dette betyr at DMS må bli så attraktivt at tilbudet etterspørres. Bl.a. må DMS være fleksibelt slik at nye oppgaver og tjenester lett kan innpasses i takt med endrede behov og pålagte nye oppgaver. Forpliktende samarbeidsstrukturer (rammer) I utgangspunktet ville vi prøve ut en radikal driftsmodell samdrift av interkommunale og spesialisthelsetjenester. Dette er beskrevet i vår søknad til det regionale helseforetaket. Underveis har vi sett at lovene som regulerer spesialisthelsetjenester, helseforetak og kommunal virksomhet stiller krav som gjør at vi ikke kan holde fast ved dette. I stedet for å bruke kreftene på å søke om forsøk i offentlig forvaltning skal vi lete etter en driftsmodell som lar seg realisere innenfor dagens lover og rammer. Fra visjonen om felles eierskap og én organisasjon har vi landet tilbake på to-delingen som Sosial- og helsedirektoratet beskriver i sin rapport om DMS fra 2002. Et distriktsmedisinsk senter består av desentraliserte spesialisthelsetjenester og kommunale helse (og sosial) tjenester, som reguleres av hver sine lover og finansieres av hver sine eiere. Dette må vi ta hensyn til ved organisering og drift av DMS. Når det gjelder eierskap, organisering og drift, har vi følgende alternative organisasjonsmodeller under vurdering: 1. Avdeling/enhet ved St. Olavs Hospital Fordel: Fosen DMS integreres i sykehusets drift
Ulempe: mindre lokal innflytelse 2. Interkommunalt selskap Fordel: forankring lokalt Ulempe: forutsetter avtaler om tjenester fra spesialisthelsetjenesten 3. Eget helseforetak eid av Helse Midt-Norge RHF Fordel: eget rettssubjekt med egen ledelse og styre Ulempe: fjernt fra sykehus og kommunene 4. Delt eierskap Fordel:? Ulempe: komplisert De mest aktuelle alternativene synes å være 1 og 2. I vår DMS-modell legger vi stor vekt på at DMS skal være en arena for utvikling og organisering av interkommunale oppgaver ikke bare vertsskap for desentraliserte spesialisttjenester. Dermed kan det tenkes at den desentraliserte spesialisthelsetjenesten i DMS organiseres som en enhet under St. Olavs Hospital og at de interkommunale oppgavene i DMS organiseres for eksempel i et interkommunalt selskap. Hvordan får vi til tett samarbeid og felles styring da? Vi tenker at samarbeidet og koordineringen av tjenestene ivaretas av daglig leder og ledergruppe i hverdagen. Mye av det daglige samarbeidet vil handle om flyt og kontinuitet i tjenesten med utgangspunkt i pasientens behov. Samarbeidet på systemnivå må reguleres gjennom langsiktige avtaler. Fosenkommunene Helseforetaket faglige linjer Daglig leder ledergruppe faglige linjer Fosen distriktsmedisinske senter Interkommunale oppgaver Spesialisttjenester Utvikling forskning utdanning - kompetanse
Den store gevinsten av daglig tett kontakt og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten ser vi at vi får innenfor kompetanse- og erfaringsutveksling: undervisning, veiledning, hospitering og nettverksbygging. For at dette skal komme alle Fosenkommuner til gode, er det viktig å lage systemer for at leger og annen helsepersonell fra hele Fosen møter og arbeider sammen med spesialistene. Ved siden av organisering er økonomien en avgjørende strukturell rammefaktor. Syketransportreform og ISF-refusjon for dialyse og cellegiftbehandling vil gi bedre muligheter til helhetlig planlegging og finansiering av tjenestene. Men på Fosen har vi et problem : vi har spart inn store reiseutgifter i forkant og vil dermed ha et trangere økonomisk utgangspunkt for planleggingen av det nye DMS, enn om vi hadde startet med desentralisering av spesialisttjenester og samordning av transport først i forbindelse med prosjektet. Til slutt: Jeg mener at et vellykket samarbeid om DMS hviler på tre ben: samarbeidskultur innhold struktur. Brekker man et av de tre ben, får DMS alvorlige problemer. Derfor er det viktig at disse tre utvikles parallelt. Kontakt: Leena Stenkløv St. Olavs Hospital HF Enhet for samhandling Olav Kyrres gate 17 7006 Trondheim tlf. 73 86 65 88 faks. 37 86 67 44 leena.stenklov@stolav.no
Vedlegg 1 Om Fosenregionen I Fosenregionen bor det over 20.000 mennesker. Når det gjelder bruk av spesialisthelsetjenester, er regiongrensen bevegelig. For eksempel bruker befolkningen i Nord-Fosen gjerne sykehuset i Namsos, mens folk fra øyregionen reiser til Fosen like gjerne som til Orkdal. Kartet nedenfor viser kommunikasjonsveier på land og vann. Kommunikasjonene mellom Fosen og aksen Steinkjer-Orkanger er gode. Hurtigbåten mellom Trondheim og Kristiansund/Hitra/Frøya anløper Brekstad (Ørland) fire ganger daglig både på ut- og inngående. Reisetida fra Brekstad til Trondheimr er 55 minutter. Dette har stor betydning for spesialister som kan reise fra Trondheim til Brekstad innenfor rammene for en vanlig arbeidsdag. Ved Ørland flystasjon er 330 skvadron plassert. Hele Fosen kan nås innen en halv time med helikopter.
Vedlegg 2 Eksempel (jfr. første side av foredraget): Dette eksempelet er fra Åfjord. Det illustrerer hvor tungt og lite pasientvennlig det offentlige apparatet kan være, og hvor lite som skal til for å endre på dette hvis man vil. Barn med leukemi er avhengig av regelmessig kontroll av blodprøver. Prøvene kan tas lokalt, men må sendes til sykehuset i Trondheim for analyse. Dette kan ikke gjøres pr. post, da kvaliteten på prøvene forringes pga at det tar for lang tid. Man gjorde da avtale med lokal legekontor og drosje om at drosjen tar med seg slike prøver, når den skal til sykehuset med pasienter. Når det ikke var pasienter som skulle til Trondheim, kunne man ikke sende en prøve med drosje og få dekket dette over folketrygden. I flg. reglene måtte man sende barnet med foreldre til Trondheim for å få trygdens dekning. En slik tur tar en dag kanskje en av de gode, friske dagene, når barnet kunne være på skolen og foreldrene på arbeid. Fra Åfjord tok man kontakt med barneklinikken, og man ble enig om at dette ikke var akseptabelt. Sykehuset tok på seg kostnadene i første omgang. Nå er dette blitt rutine.