Egen prøverekvireringspraksis Hva har vi som beslutningsgrunnlag for å bestille en supplerende undersøkelse? Ketil Arne Espnes Spesialist i allmennmedisin Spesialist i klinisk farmakologi Seksjonsoverlege Avdeling for klinisk farmakologi St.Olavs Hospital
Prøverekvireringspraksis Hva gjør vi i egen praksis? Hva sender vi til eksterne laboratorier?
Prøverekvireringspraksis OBS Kvalitetssikring Intern, NOKLUS OBS analysers / testers prediktive verdi Sensitivitet, spesifisitet osv OBS fare for redusert klinisk vurdering Screener lever, nyrer, stoffskifte osv
Prøverekvireringspraksis OBS Kvalitetssikring og skiskyting Analysers / testers reliabilitet og validitet Reliabilitet Tilfeldige feil vs. systematiske Presisjon vs. nøyaktighet (forventningsrett) Validitet Sensitivitet og spesifisitet
Prøverekvireringspraksis OBS Kvalitetssikring og skiskyting Presisjon: I hvilken grad en serie gjentatte målinger treffer samme verdi, feil eller sann. Nøyaktighet: Hvordan en serie målinger ligger nært den sanne verdi, gjennomsnittet er bra, men treffene ligger ikke nødvendigvis nært sammen. Ole Einar Bjørndalen
Prøverekvireringspraksis Hvilken betydning har laboratoriesvarene for den kliniske vurdering i allmennmedisin? Viktig hos 7 av 80 (8,75%) Uviktig hos 88% Anamnese / klinisk us viktigere Være helt diagnostisk avklarende? Bekrefte/avkrefte tentative diagnoser?
Prøverekvireringspraksis OBS analysers / testers prediktive verdi Positiv prediktiv verdi: sannsynligheten for at en person med positiv test virkelig er syk Negativ prediktiv verdi: sannsynligheten for at en person med negativ test virkelig er frisk Prediktiv verdi avhenger av: Metodens sensitivitet og spesifisitet, og prevalens av tilstanden i aktuell befolkning
Prøverekvireringspraksis OBS metodens sensitivitet og spesifisitet Sensitivitet: sannsynligheten for at en test for en viss sykdom er positiv hos dem som virkelig har sykdommen. Høy sensitivitet gir mindre sannsynlighet for falskt negative resultater Spesifisitet: sannsynligheten for at en test for en viss sykdom er negativ hos dem som virkelig ikke har sykdommen. Høy spesifisitet gir mindre sannsynlighet for falskt positive resultater
Prøverekvireringspraksis Prevalens: Antallet personer som har en viss sykdom, funksjonshemning eller risikofaktor i en viss befolkning på et visst tidspunkt eller innenfor en gitt tidsperiode. Punktprevalens, årsprevalens, livsprevalens
Prøverekvireringspraksis OBS analysers / testers prediktive verdi Sensitivitet, spesifisitet osv Sensitivitet: SP/(SP+FN) x 100 Spesifisitet: SN/(SN+FP) x 100 Pos pred.verdi: SP/(SP+FP) x 100 Neg pred.verdi: SN/(SN+FN) x 100
Hva gjør vi i egen praksis Prøvene tas hos fastlegen, økt kontinuitet INR-pas, diabetikere osv Rask tilbakemelding på prøver Bedret diagnostikk, økt presisjon? Tilbakemelding på klinisk vurdering Fasit? Inspirasjon?
Hva gjør vi i egen praksis Læreboka Allmennmedisin Fag og praksis fra 1991 (Bentsen, Bruusgaard, Evensen, Fugelli, Aaraas): Standardutvalg (gyllen middelvei): Blod: Hb, SR, blodutstryk, telling av hvite blodceller og trombocytter, TT, blodsukker Urin: kjemisk, mikroskopisk og enkel bakteriologisk undersøkelse Avføring: Blod, mikroskopi
Hva gjør vi i egen praksis Medisinsk biokjemi: Hb, SR, CRP Celletelling / Blodutstryk / Diff-telling Glukose, HbA1c INR D-dimer Lipidanalyser Alat, GT, kreatinin, kalium (takst) Urat, LD, CK,
Hva gjør vi i praksis Medisinsk biokjemi: Urin stiks (evt i avlesningsmaskin) Urin mikroskopi Urin mikroalbumin Urin hcg Fæces (blodpåvisning/albuminpåvisning)
Hva gjør vi i praksis Medisinsk mikrobiologi: Direkte mikroskopi (skabb, sopp, trichomonas) Streptokokk-antigener Mononuklosevirus-antigener Helcibacter pylori-antigener Urin dyrkning (Uricult) Immunfluorescensus. (Herpes)
Nevrofysiologiske undersøkelser?
Hva sender vi til eksterne laboratorier Akutt svarbehov ikke tilstede Avstand til stort laboratorium Geografi?, tid?, elektronisk rekv. og svar? Omfattende analyser Medisinsk biokjemi Medisinsk mikrobiologi Immunhematologi og transfusjonsmedisin Patologi (cytologi / histologi) Klinisk farmakologi Medisinsk genetikk
Hva sender vi til eksterne laboratorier Hvilket eksternt laboratorium velger vi? Analyserepertoar? Lokalsykehus vs Regionsykehus Svartid? papir eller elsvar Service, kontaktmulighet Veiledning Økonomi
Hva sender vi til eksterne laboratorier Mange undersøkelser når vi først tar blodprøve? Undersøke spesifikke analyser ut fra behov om å bekrefte / avkrefte tentative diagnoser OBS: Referanseområde i medisinsk biokjemi: Statistisk vil hver tjuende prøve være utenfor, uten at det er tegn på patologi
Laboratoriebruk i skyggen av allmennmedisinske arbeidsmetoder Det symptomrettede intervju Den symptomrettede undersøkelse Den trinnvise prosess
Laboratoriebruk i skyggen av allmennmedisinske arbeidsmetoder Tiden som diagnostisk virkemiddel Behandling som diagnostisk virkemiddel Diagnostikk som hjelp i behandlingen
Laboratoriebruk i skyggen av allmennmedisinske arbeidsmetoder Samtalens sentrale plass Kombinasjon av behandling og casefinding Få og selektive laboratorieprøver
Laboratoriebruk i klinisk beslutningslære Klinisk beslutningslære = Medisinsk logikk Beslutningstreet
Laboratoriebruk i klinisk beslutningslære Vektlegging av negative funn vs vektlegging av positive funn Støtter eller går mot primærhypotesen Manglende undersøkelser vs for mange undersøkelser Sparsomhet men ikke gjerrighet For stor vekt på ett negativt prøvesvar OBS tester med lav sensitivitet tidlig i forløpet Fører til forsinket diagnostikk Immunologi?
Laboratoriebruk i klinisk beslutningslære Prøve for tidlig eller for seint i sykdomsforløpet Blinde tidsvinduer Enkeltanalyser ikke rekvirert, Passiv uteglemmelse, aktiv fortrenging Husblindhet, blinde flekker For tidlig vekt på en av flere hypoteser Blindspor
Laboratoriebruk i klinisk beslutningslære Saldering vs sensibilisering Ikke 4 på rad Dette ligner på fru Hansens tilstand OBS Returproblemene Jeg har ikke blitt bedre Men prøvene var normale
Laboratoriebruk i klinisk beslutningslære OBS Diagnosemanualer Inklusjonskriterier OG eksklusjonskriterier Gjelder ICPC-2, ICD-10 og DSM-IV
Prøverekvireringspraksis Kostnad vs. nytte (Cost/benefit) Bevisstgjøring om pris reduserer unødvendig prøverekvirering Sekvensiell prøvetaking, jfr klinisk beslutningslære
Prøverekvireringspraksis Nytte vs. risiko Testens prediktive verdi PSA, mammografi, HLAB27, homocystein Risiko ved prøvetakingen Risiko for sykeliggjøring Engstelse, negativ helsepåvirkning Økt belastning på helsetjenesten
Prioritering Prøverekvireringspraksis Økonomisk prioritering Midler til å utelukke sykdom hos falsk positive Undersøkelsesprioritering Køer slik at sanne syke seinere får korrekt diagnose Diskrepans mellom hva som er teknisk mulig og hva som er økonomisk holdbart