Torbjørn Øien Spesialist i allmennmedisin, phd. Hallset legesenter Allmennmedisinsk forskningsenhet - Institutt for samfunnsmedisin

Transkript

1 Torbjørn Øien Spesialist i allmennmedisin, phd. Hallset legesenter Allmennmedisinsk forskningsenhet - Institutt for samfunnsmedisin TØ HiST Helsesøsterutdanningen 2011

2 2 Prinsippene for helsefremming og forebyggende virksomhet Disposisjon Sekundærforebygging Screening Case finding Sensnitivitet, spesifisitet, pos pred. Verdi, neg. Pred verdi Regneoppgave Tertiærforebygging Kvartær forebygging

3 3 Forebygging, definisjon og begrep Tiltak som har som formål å fjerne eller minimere virkningen av sykdom og funksjonstap, eller hvis dette ikke er mulig forsinke progresjonen av sykdom og funksjonstap.

4 4 Sekundær forebygging Sekundær forebygging baser seg på aktiviteter som har som mål å oppdage sykdom tidlig og ved det bedre mulighetene for tidlig inngripen og forhindre utvikling av sykdom og bedre prognose og unngå for tidlig død

5 5 Det naturlige sykdomsforløp og forebygging Faser i det naturlige sykdomsforløp Mulig tilbakefall og endret behandling Prepatogen Helsefremming Tidlig patogen Spesifikk forebygging Påvisbar, men tidlig sykdom Sekundær forebygging Tidlig diagnose og rask behandling på et tidlig stadium hvor behandling er mer effektiv Klinisk sykdom Rekonvalesens Begrensing Tertiær forebygging Rehabilitering Av sykdom Forebygge uførhet tilbakefall og videre forverring ved hjelp av oppfølging og rehabilitering Resulterer i: Helbredelse Funksjonshemming Død

6 6 Hva er screening? Et program som har som formål å oppdage sykdom eller risiko for sykdom i et preklinisk stadium. selektiv Blir også brukt om diagnostikk som blir gjennomført uten kliniske indikasjoner eller spesiell mistanke opportunistisk, vill-screening, case-finding

7 7 Screening Målrettet sykdomsjakt i befolkningen Oppspore de symptomfrie syke

8 8 Krav til sykdommen Sykdommen må være alvorlig og representere en byrde for samfunnet og/eller individet Det naturlige forløpet av sykdommen må være kjent Sykdommen må ha et preklinisk stadium som kan oppdages

9 9 Krav til behandlingen Det må finnes effektiv behandling Behandlingen i den presymptomatiske fasen må være bedre og med bedre prognose enn behandlingen i den kliniske fasen

10 10 Krav til screening testen Testen må vere akseptabel for de som blir undersøkt Testen må være kostnadsakseptabel Det må være kunnskap og enighet om fordelingen av normalverdier, samt grensen for en positiv prøve Testen må ha høy sensitivitet og spesifisitet I forbindelse med screening er spesifisiteten særleg kritisk

11 11 Screening programmet Programmet må være utprøvd i en RCT Nytten må oppveie fysiske og psykiske bivirkninger Deltakelse skal være basert på informert samtykke Programmet skal være kostnadseffektivt, og det må være klart at det ikke finnes andre og bedre metoder.

12 12 Sykdommens alvorlighet Sykdomsdynamikk som kreves for screening Død Behandling Symptomer Helbredelse Biolgisk påvisbar Screeningfase Tid Fritt etter Forsmo og Hetlevik

13 13 Testers grunnleggende egenskaper Sykdom Gullstandard/referanse + - Test + SP FP Test - FN SN Sensitivitet = SP (SP+FN) Spesifisitet = SN (SN+FP)

14 14 Testers grunnleggende egenskaper Sykdom Gullstandard/referanse + - Test + SP FP Test - FN SN Positiv prediktiv verdi Negativ prediktiv verdi SP (SP+FP) SN (SN+FN)

15 15 Oppgave Tusen abortsøkende kvinner under 20 år i Oslo fikk utført en ELISA-test for å påvise genital chlamydiainfeksjon. Av de 1000 kvinnene hadde 59 chlamydiainfeksjon, og hos disse var testen positiv hos 48. Av de kvinnene som ikke hadde chlamydiainfeksjon var testen negativ hos ) Beregn sensitivitet og spesifisitet ved denne testen. 2) Beregn positiv prediktive verdi og negativ prediktiv verdi når testen brukes hos denne pasientgruppen. 3) Hva var prevalensen av chlamydiainfeksjon i denne populasjonen

16 17 Klamydiatest kvinner < 20 år Klamydia Test + Test Positiv prediktiv verdi Negativ prediktiv verdi SP (SP+FP) SN 922 (SN+ FN) 933 = = Sensitivitet = SP (SP+FN) = Spesifisitet = SN (FP+SN) =

17 18 Oppgave Tusen abortsøkende kvinner under 20 år i Oslo fikk utført en ELISA-test for å påvise genital chlamydiainfeksjon. Av de 1000 kvinnene hadde 59 chlamydiainfeksjon, og hos disse var testen positiv hos 48. Av de kvinnene som ikke hadde chlamydiainfeksjon var testen negativ hos ) Beregn sensitivitet og spesifisitet ved denne testen. 2) Beregn positiv prediktive verdi og negativ prediktiv verdi når testen brukes hos denne pasientgruppen. 3) Hva var prevalensen av chlamydiainfeksjon i denne populasjonen Den samme testen, med den samme sensitivitet og spesifisitet, ble også brukt hos abortsøkende kvinner over 29 år. Disse kvinnene hadde en prevalens av chlamydiainfeksjon på 0,9%. 4) Hva er testens positive prediktive verdi brukt i denne kvinnepopulasjonen

18 20 Klamydiatest kvinner > 29 år Klamydia Test + Test Positiv prediktiv verdi Negativ prediktiv verdi SP (SP+FP) 27 SN (SN+ FN) = = Sensitivitet = SP (SP+FN) = Spesifisitet = SN (FP+SN) =

19 21 Krav til dokumentasjon Nytten av et screening-program må i regelen være dokumentert med randomiserte undersøkelser deltakarane er de friskeste, seleksjon lead time length bias nytte-kostnadseffektivitet

20 22 Lead time bias (zero-time shift) En systematisk overvurdering av overlevelse (selv om behandlingen er verdiløs) fordi screeningtesten oppdager tumor før den gir symptomer

21 23 Lead time bias Lead time bias occurs when testing increases perceived survival time without affecting the course of the disease. Fig. fra Wikipedia

22 24 Length time bias En systematisk feil fordi langsomtvoksende tumorer har en større sjanse for å oppdages på screeningen før den gir symptomer sammenliknet med hurtigvoksende tumorer

23 25 Length time bias Fig. fra Wikipedia

24 26 Bivirkninger av screening Angst/usikkerhet hos ikke-deltakere Falske positive og falske negative Sosialt press til deltakelse Screening- eller testavhengighet Skaper forventninger falsk trygghet Flytter medisinske ressurser fra de syke til de friske Medikalisering Erstatningssaker

25 27 Uorganisert screening eller testing uten klinisk indikasjon Gir i regelen marginal eller ingen nytte, men de fleste bivirkningene Inkluderer de som trenger det minst 27

26 28 Sekundær prevensjon Screening Barn? (Phenylketonuri, hypothyroidisme,syn, hørsel, hofter?, genetiske undersøkelser?) Gravide? Blodtype (Rh), Hb, Rubella, HIV-syfilis,(klamydia), ABU, BT, sukker og eggehvite i urin, ultralyd, SF mål

27 29 Sekundær prevensjon Screening Voksne (kreft, bryst og livmorhalskreft, Tykktarmendetarmkreft? Prostatakreft?) Risikofaktorer casefinding (BT, Kolesterol, diabetes, klamydia, HIV, Frisk??)

28 30 Case finding Case finding er leting etter asymptomatisk sykdom og risikofaktorer hos personer i en klinisk setting, dvs personer som oppsøker helsevesnet

29 31 Case finding Må være forankret i legens kunnskap og kliniske skjønn Konsekvenser av undersøkelsen må vurderes på forhånd Pasienten må informeres om konsekvensene av undersøkelsen Dette gjelder også ved case finding etter risiko for sykdom

30 32 Individuell risikointervensjon etter case finding Gi pasienten informasjon om risiko ubehandlet og hvordan risiko kan reduseres ved behandling/tiltak slik at pasienten kan delta i beslutningene om videre tiltak

31 33 Case finding eks KOLS Røykere/ex røykere > 40 år Personer med vedvarende hoste eller oppspytt Personer med hyppige luftveisinfeksjoner Personer med økende funksjonsdyspne Mulig KOLS diagnose, men spirometri ikke utført

32 34 Det naturlige sykdomsforløp og forebygging Faser i det naturlige sykdomsforløp Mulig tilbakefall og endret behandling Prepatogen Helsefremming Tidlig patogen Spesifikk forebygging Påvisbar, men tidlig sykdom Sekundær forebygging Tidlig diagnose og rask behandling på et tidlig stadium hvor behandling er mer effektiv Klinisk sykdom Rekonvalesens Begrensing Tertiær forebygging Rehabilitering Av sykdom Forebygge uførhet tilbakefall og videre forverring ved hjelp av oppfølging og rehabilitering Resulterer i: Helbredelse Funksjonshemming Død

33 35 Tertiær forebygging Begrense de fysiske og sosiale konsekvensene av skade/sykdom: Begrense videre forverrelse funksjonstap Risiko faktor modifisering (kardiovaskulær sykdom) kost - fysisk aktivitet, medikamentell behandling (salicyl, statiner, betablokkere) Styrke rehabiliteringen redusere sosiale konsekvenser av sykdom (slag, skader, sykefravær, uføretrygding, sosial funksjon)

34 36 Forebygging Primær forebyggende tiltak Sekundær forebyggende tiltak 1. Friske > 50 år X X 2. Hjemmeboende eldre med lett funksjonstap X X Tertiær forebyggende tiltak 3. Hjemmeboende eldre med stort funksjonstap X X 4. Rehabiliteringspasienter X X 5. Pleietrengende eldre X 6. Eldre i terminalfase X

35 37 Tertiær forebygging er : Rettighetsforrankret i Kommunehelseloven Pasientrettighetsloven Spesialisthelsetjeneste loven Helsepersonell loven

36 38 Tertiær forebygging Begrense de fysiske og sosiale konsekvensene av skade/sykdom: Begrense videre forverrelse funksjonstap Risiko faktor modifisering (kardiovaskulær sykdom) kost - fysisk aktivitet, medikamentell behandling (salicyl, statiner, betablokkere) Styrke rehabiliteringen redusere sosiale konsekvenser av sykdom (slag, skader, sykefravær, uføretrygding, sosial funksjon)

37 39 Tertiærforebygging vs. behandling Hva er forskjellen? Perspektivet Behandling: skal reparere det som er galt Tertiærprevensjon: Ser framover mot potensiell progresjon og komplikasjoner av sykdommen og har som mål å forebygge disse

38 40 «Gyldne øyeblikk» Ved sykdomsdebut f. eks ved nyoppstått hjertesykdom Modifisering av risikofaktorer Røyking Diabetes Hypertensjon Stillesitting Overvekt Hyperlipidemi

39 41 Rehabilitering tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet Rehabiliteringsmeldinga (St.meld.nr )

40 42 Rehabilitering bidrar med andre ord til at den enkelte blir i stand til bedre å mestre sitt funksjonsproblem. Særlig behov: Etter hjerneslag Ved funksjonssvikt som følge av høy alder

41 43 Integrerte behandlingsprogram Helhetlig pasientforløp: Organisering som bidrar til både økt overlevelse og forbedret funksjonsevne Eks: (Burns og Pauly 2002, Wan m.fl. 2002, eller Lee og Wan 2002) Slagbehandlingskjeden ved St. Olavs Hospital Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem

42 44 Det naturlige sykdomsforløp og forebygging Faser i det naturlige sykdomsforløp Mulig tilbakefall og endret behandling Prepatogen Helsefremming Tidlig patogen Spesifikk forebygging Påvisbar, men tidlig sykdom Sekundær forebygging Tidlig diagnose og rask behandling på et tidlig stadium hvor behandling er mer effektiv Klinisk sykdom Rekonvalesens Begrensing Tertiær forebygging Rehabilitering Av sykdom Forebygge uførhet tilbakefall og videre forverring ved hjelp av oppfølging og rehabilitering Resulterer i: Helbredelse Funksjonshemming Død

43 45 Kvartærforebygging Målsettingen med kvartærforebygging er å unngå overdiagnostisering og overbehandling av pasienter Brukes både under det prekliniske og kliniske sykdomsforløpet Kvartærforebygging er tiltak for å identifisere pasienter som er i faresonen for overbehandling, beskytte dem mot unødvendige medisinske prosedyrer og foreslå etisk akseptable alternative prosedyrer

44 46 Kvartærforebygging Vi kan starte kvartærforebygging i egen praksis ved f. eks: Å unngå unødige lab.tester under «helsekontroller» Mindre bruk av billeddiagnostikk ved ukompliserte ryggsmerter Mindre foreskrivning av antibiotika ved akutt bronkitt eller sinusitt