«Vondt, eller bare litt ubehagelig» Anestesisykepleie ved sedasjon før og nå Ellen Lunde, Thomas Lie, og Egil Bekkhus* Sykehuset Østfold HF Anestesiavdelingen Høgskolen i Østfold AAIO* 2007
I mine øyne er propofol og remifentanil vidundermedikamenter, og med det mener jeg at uansett hvor jævlig men har det så kan man få det bra med en slik type sedasjon. Jeg har ingen erfaring med at det ikke funker.
Hva er sedasjon? Sedasjon kan beskrives som en tilstand der pasienten tolererer ubehaglige undersøkelser, prosedyrer eller inngrep uten at vitale funksjoner må understøttes. (Miller, 2004) The use of pharmalogical agents to produce depression of the level of conciousness sufficient to result in drowsiness an anxiolysis without loss of verbal contact. (Aitkenhead, Rowbotham, Smith 2001) A medically controlled state of conciousness wich protective reflexes are maintained. (Maxey, 1999)
Sedasjonsnivåer Minimal sedasjon -man er avslappet, men kan være våken -man kan forstå hva som bli sagt og svare på spørsmål Moderat sedasjon -man er søvnig og sovner lett, men kan lett vekkes ved tilsnakk eller berøring -amnesi kan forekomme Dyp sedasjon -man sover gjennom det meste av operasjonen med uttalt amnesi -nedsatt respirasjon kan forekomme
Studiespørsmål 1) Har praksis ved sedasjon endret seg siste 5 år, og hvilke faktorer kan forklare utviklingen? 2) Hvilke kliniske vurderinger gjør anestesisykepleiere når sedasjonsmetode velges?
Metode Kombinasjon av spørreundersøkelse og gruppeintervju Gjennomførte først en pilotundersøkelse ved ett sykehus utenfor Helse Øst, samt et gruppeintervju ved Sykehuset Østfold HF. Alle anestesisykepleiere i Helse Øst var aktuelle for inklusjon forventet variasjon Spørreundersøkelse ved 21 sykehus (19 offentlige/2 private) Gruppeintervju ved 2 av sykehusene dagavdeling døgnavdeling Datagrunnlaget dekker spennet mellom dagkirurgi, døgnavdelingen og privat/offentlig
Kjennetegn v/respondentene Antall respondenter 301 (75% svar) Dag/Døgn (%) 16/84 Kvinne/Mann (%) 68/32 Alder (Gjennomsnitt ± SD) 45 ±8 Erfaring som sykepleier (Gjennomsnitt ± SD) 20 ±9 Erfaring som anestesisykepleier (Gjennomsnitt ± SD) 12 ±9 Erfaring i nåværende avdeling (Gjennomsnitt ± SD) 9 ±7
Anslå hvor mange pasienter i løpet av de siste 3 mnd du har gitt- 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Dag Døgn Dag Døgn 0-10 >10 Lett sedasjon Dyp sedasjon
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon våkenhet 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 4 3 2 1 0 Lett vekkbar ved tiltale Vekkbar ved stimulering Vekkbar ved smertestimulering Dag Døgn
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon luftveier 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Upåvirket Oksygentilførsel Kjevetak Svelgtube/LM Overtrykksvent Luftveisrefelkser oppettholdt
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon tilstedeværelse 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 4 3 2 1 0 Kontinuerlig tilstedeværelse Anestesipersonell tilgjengelig
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon monitorering 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Overvåking ikke nødvendig Begrenset overvåking (eks SaO2) Overvåking som ved annen anestesi
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon overvåkingsbehov postanestetisk 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Avhenger av graden av sedasjon Ikke nødvendig Som ved annen anestesi
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon fasterutiner 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Ikke nødvendig Som ved narkose Avhengig av prosedyre
Kjennetegn v/peroperativ sedasjon preanestetisk vurdering 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Ikke nødvendig Som ved narkose
Endring siste 5 år? 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) Dag Døgn Total 1. Kombinasjonen lokal/regional anestesi og sedasjon er i hyppigere bruk 2,3 2,0 2,0 2. Det finnes prosedyrer i avdelingen for administrering av sedasjon som ikke fantes tidligere 1,9 2,7 2,5 3. Det er større krav til tilstedeværelse av anestesipersonell 3,5 2,9 3,0 4. Pasientenes behov for postoperativ overvåking er økt 3,9 3,4 3,5 5. Jeg gir oftere sedasjon som kontinuerlig infusjon fremfor bolus 1,4 1,4 1,4 6. Hvis man tar alt i betraktning, så er praksis ved sedasjon endret 1,5 1,6 1,6
Årsaker til endret praksis 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) Dag Døgn Total 1. -økte effektivitetskrav 2,5 2,5 2,5 2. -ny teknologi (eks. sprøytepumper/tci) 1,3 1,5 1,4 3. -økt kunnskap om medikamentene 1,9 2,4 2,3 4. -nye ultrakortvirkende medikament (eks. Remifentanil) 1,4 1,8 1,7 5. -økte krav til pasientkomfort 1,7 1,9 1,9 6. -flere formelle prosedyrer for sedasjon sammenlignet med tidligere 2,6 3,0 2,9
Økt konkurranse om pasientene Vi måtte bare endre praksis for å tilpasse oss det markedet vi er en del av. For å øke pasientgjennomstrømningen og dermed øke inntjeningen. Vi skal overleve på det økonomiske/effektive planet. Vi konkurrerer med andre om pasientene, og vi ønsker å spre et rykte om vår behandling som noe positivt.
Endrede krav til pasientkomfort Dagens pasienter (og behandlere) har andre krav og forventninger knyttet til; - kvalitet - effektivitet - smerte/ubehag Dette bekreftes også i intervjuene. Vi er rause med tilbudet. Jeg kan huske tilbake til anestesiutdanningen på 80-tallet, og jeg kan huske at vi hadde ikke mye å være rause med. Samtidig hadde pasientene den gang en annen oppfatning av hva de skulle. Skulle de ha intravenøs regional på revmakirurgi, så var det normalt at det skulle gjøre vondt. Tidligere var vi mye mer villige til, på pasientens vegne, å tåle at han var engstelig, at blodtomheten strammet. Vi hadde andre mål på hva pasienten burde tåle.
Hvilke medikamenter brukes ved sedasjon i dag sammenlignet med for 5 år siden? 1=Ofte, 5=Sjelden (gjennomsnitt) I dag 5 år siden Dag Døgn Dag Døgn Midazolam 3,6 2,4 1,8 1,4 Diazepam 4,7 4,5 3,6 3,2 Propofol 1,1 1,2 2,4 3,2 Fentanyl 2,6 2,6 2,0 2,7 Alfentanil 2,9 2,5 2,3 2,6 Remifentanil 1,7 3,0 4,0 4,6
Opplevelse av mestring sett i sammenheng med erfaring 1= enig, 5=uenig (gjennomsnitt) Total Pearsons korrelasjon 1. Jeg synes at jeg mestrer det å sedere pasienter ved lokal/regional bedøvelse 2. Jeg synes at jeg mestrer det å sedere pasienter ved ubehagelige prosedyrer (eks. gastroscopi) 3. Jeg synes jeg har tilstrekkelige kunnskaper om ulike måter å sedere pasienter på 1,2-0,24* 1,7-0,29* 1,8-0,36* *p<0,01 Konklusjon; Opplevelsen av mestring i sammenheng med sedasjon er generelt høy, men øker med erfaring. Sammenhengen er signifikant.
Ikke-medikamentelle tiltak 1=Ofte, 5=Sjelden (gjennomsnitt) 4 3 2 1 0 Avledning ved hjelp av kommunikasjon Berøring Musikk Øreklokker/ørepropper Dekke til pas synsfelt
Faktorer av betydning for valg ved sedasjon 1=enig, 5=uenig (gjennomsnitt) 5 4 3 2 1 0 Type inngrep Puls og blodtrykk Mimikk Kommunikasjon med pas Pas må si i fra Kunnskap om prosedyrene Kvinner større behov enn menn Yngre har større behov enn eldre Sykelig og alder Varighet
Har sedasjon vært et aktuelt tema siste 2 år? Prosent -uformelle samtaler 84 -interne kurs/møter 43 -eksterne kurs/møter 26
Jeg har ikke vært med på noen aktiv diskusjon, det er bare noe som gradvis har sneket seg inn. Fordi det funker.
Alt tatt i betraktning. Mener du at sedasjon som anestesimetode generelt blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte ved avdelingen? 1=Tilfredsstillende, 5=Utilfredsstillende (gjennomsnitt) Total Dag Døgn 1,7 1,1 1,8
Avsluttende kommentar Praksis er endret siste 5 år, og det brukes i større grad korttidsvirkende medikamenter til sedasjon sammenlignet med tidligere. Faktorer som har bidratt til dette er: -Bruk av TIVA -Ny teknologi økt kunnskap om aktuelle medikamenter - Økt konkurranse om pasientene og økte krav til pasientkomfort synes å forklare noe av endringen.