Innholdet i forelesningen Funksjonell behandling av alvorlig utfordrende atferd Joakim Schärer Østhus, Tynset kommune Bente Buraas, Tynset kommune Bjørn Andre Torve, Habiliteringstjenesten i Hedmark Stein Modig Andersen, Habiliteringstjenesten i Hedmark funksjonell behandling av utfordrende atferd hos en kvinne i 20-årene med moderat psykisk utviklingshemming 13 ulike utfordrende atferder - samtlige har hatt en kraftig reduksjon TYNSET KOMMUNE TJENESTEN FOR Situasjonen før oppstart Antatt autismespekterforstyrrelse, men ikke gjort utredning Hadde mange gode funksjoner før 2013: kunne be om, prate om ting, godt ordforråd, kunne benevne, kunne 200 sanger utenatt Men det var også noe utfordrende atferd Avlastning fram til 2011. Flyttet da inn i egen leilighet i bofellesskap 2012: lite forekomst av utfordrende atferd Var nedskrevne miljøregler fra 2012 Høst 2013: stor økning utfordrende atferd, stort funksjonsfall Miljøreglene ikke aktivt brukt Situasjonsbeskrivelse fortsetter 4 forskjellige primærkontakter i løpet av ett år (høst 13-høst 14) Medisinering økt Psykiater kontaktet Vedtak om bruk av tvang og makt: forarbeid/planlegging fra høsten 2013 Stadfesting av vedtaket etter kap. 9: april 2014 Økt bemanning i boligen til 2-1 Ny hovedkontakt midten av oktober 2014 Somatiske forhold BMI indikerte undervekt Fast veiing hver uke Registrering av inntak av mat og drikke Tett kontakt med fastlege Vurdert undersøkelse av mage/tarm Hofte/ganglag undersøkt, fysioterapeut og røntgen Ingen somatisk sykdom funnet Seponering av antipsykotikum, des 14-jan 15 Atferd Grising med avføring. Gulv ble brukt som toalett Spiste og klinte med avføringen Aggressivitet Gjentatte angrep mot personal Lange hyleepisoder, opptil 20-30 minutter, med korte opphold Slag, spark, lugging Spytting Kasting av mat, ipad og andre ting Slo løs mot inventaret 1
Atferd, forts. Ikke verbalt språk, kommunikasjon i form av hyling Hadde mistet be om-funksjon Rastløs, uro, sløvhet Springe ukontrollert både inne og ute Sette/legge seg ned Spise det som lå på bakken Avkledning Stimulere seg i skrittet OBS: stor forskjell på forekomst av atferd i bolig og på dagsenter Konsekvenser Mye tvangsbruk Hun var aldri på fellesområdet i boligen Svært høy slitasje på personalet Ønsket å jobbe med andre beboere i boligen Jobbe i annen bolig Ønske om å slutte i tjenesten Habiliteringstjenesten Eksisterte samarbeid med Hab.tjenesten Var fast veileder fra Hab.tjenesten, (men 4 forskjellige hovedkontakter i bolig) Fulgt opp i varierende grad i bolig Fra høsten 2014 ny hovedkontakt Ny møtestruktur; kun hovedkontakt og Hab.tj Avtaler inngått i veiledning ble fulgt opp Oppdatert atferdsregistrering til hver veiledning Veileder observerte i miljøet Funksjonelle analyser Funksjonelle analyser kartlegger mulige foranledninger og konsekvenser som utløser og opprettholder utfordrende atferd. Metoder som ble benyttet Indirekte metode Intervju av nærpersoner. Beskrivende metode Observasjon i det naturlige miljø, hvor man ser på foranledning, atferd og konsekvenser Positivt forsterket utfordrende atferd Negativt forsterket utfordrende atferd 1. Utfordrende atferd kan være rent sosial. Når denne kontakten oppnås er personen fornøyd. 2. Utfordrende atferd kan føre til materielle goder, eller en ting. Personen blir fornøyd. 3. Utfordrende atferd kan være automatisk/sensorisk. Personen blir fornøyd. 1. Utfordrende atferd kan være rent sosialt. Man slipper å komme i kontakt med noen man ikke liker. Personen blir fornøyd. 2. Utfordrende atferd kan være forbundet med krav. Man slipper å gjøre en oppgave. Personen blir fornøyd. 3. Utfordrende atferd fører til at automatisk/sensorisk stimuli blir borte/redusert/fjernet. Personen blir fornøyd. 2
Beskrivende analyser Foranledning Atferd Konsekvens Personale vasker benken i bruker sin leilighet Personale sitter og snakker sammen, mens bruker ser på tv Personale tar en pause på fellesareal Personale står og ser på at bruker prøver å ta opp glidelåsen på jakken Hun skriker høyt Bruker tisser på seg Bruker kaster egne gjenstander i veggen Bruker slår mot personale Personale kommer umiddelbart Personale hjelper henne på toalettet og snakker mye med henne Personalet kommer inn og setter seg sammen med henne. Personale hjelper henne umiddelbart med å dra opp glidelåsen Mand Mand = be om funksjon Verbal operant Aversiv stimulering Deprivasjon Verbal Behavior av B.F Skinner, 1957 Slik vi observerte det hadde hun ikke ferdigheter til å be om en foretrukket aktivitet eller unngå et ubehag på en sosial akseptabel måte. DRA differensiell forsterkning av alternativ atferd Eksempel Forsterker leveres ved alternativ atferd Ved forekomst av definert utfordrende atferd ekstingveres denne Atferden er ikke topografisk uforenlig Ønsket atferd Snakke normalt Problematferd Høye skrik Cooper, Heron & Herward, 2007 Anbefalinger ved etablering av DRA prosedyre - Allerede være i bruker sitt repertoar - Krever ikke noe mer av bruker enn nåværende problematferd - Hyppig forsterkning - Kan enkelt etableres i bruker sitt naturlige miljø Cooper, Heron & Heward, 2007 Funksjonell kommunikasjonstrening (FKT) Når man lærer akseptable verbale måter å kommunisere på, eksempel med bruk av roll talk, tegn, ord eller setninger, er det vi kaller funksjonell kommunikasjonstrening. Prototypen av DRA Holden, 2016 3
Eksempel på FKT Bruker fikk beskjed fra personale når de gikk ut av leiligheten, om hvor de befant seg, og at hun skulle komme til dem å be om hjelp. Tiltak Presenterer forsterker bare etter ønsket atferd Foranledning Atferd Konsekvens Funksjon Personale sitter på fellesrommet Personale sitter på fellesrom Bruker kommer på fellesrom og spør om personale kan sette på en foretrukket film Bruker skriker Personalet blir med bruker og setter på film Personale ignorer skrik Positiv forsterkning Ekstinksjon Ekstinksjon Kan føre til alvorlig utfordrende atferd øker i frekvens, før den avtar. Ekstinksjonssprekk (Extinction burst) Kan føre til atferdsvariasjon og mer alvorlig utfordrende atferd. Ekstinksjonsskap aggresjon (Extinction induced aggresion) Holden, 2016 Fagpersonene evaluerte tiltakene ukentlig og vi hadde kontakt om eventuelt avbryte tiltak. Igangsatte tiltak høst 2014 Veiing hver uke Mat og drikkeliste Utarbeide mer presise nedskrevne miljøregler Har hatt dagsrapportskjema hvor atferd blir registrert i flere år Registreringene ble i liten grad brukt Dagsrapportskjemaene ble endret Forekomst av atferd: begynte å telle opp i Excel og lage grafer Lik praksis og personalveiledning Stort fokus på å få personalet til å jobbe likt, stille samme krav til henne Forklare hvorfor vi måtte jobbe likt Fokus på å rydde opp i ulik praksis Dette var noe vi pratet om både på overlappinger og husmøter Stort krav om personalets lojalitet mot miljøregler, krav om å holde seg oppdatert i permen hennes Personalet måtte lese referater fra veiledning Personalet kunne komme med sine meninger, men måtte være lojal mot miljøreglene Miljøreglene, faglig arbeid/ansvar ble gjort i et lite forum hovedkontakt og Hab.tjenesten Viktig verktøy: Følgepermen Inneholder: Nyeste info/referater, dagsrapportskjema, miljøregler, registrering av bruk av tvang og makt, tiltaksbeskrivelsen etter kap. 9. Denne permen følger henne hver dag også til dagsenteret Permen inneholdt ikke miljøreglene. Det ble nytt fra høsten 2014. Personalet ble pålagt å bruke permen mer aktivt. Oppfordret til å ha permen liggende framme på fellesområdet/lett tilgjengelig 4
Atferdsregistrering Vise fram atferdsregistreringsskjema Føre inn jevnlig i Excel Se trender tidlig Få håndfaste tall, i motsetning til synsing Viktig verktøy for å kunne sette inn tiltak der det er behov Eks: økning i kasting av tallerken Eks: mye utfordrende atferd med enkelte personal tiltak: veiledning Vedtak kap. 9 Det var 8 situasjoner i vedtaket om bruk av tvang og makt Søkte om utvidelse av vedtaket, til å kunne stoppe avkledning, november 2014 Utvidet til å også stoppe løping og stimulering i skrittet Blant de mest omfattende vedtakene i fylket Vedtak kap. 9 Tiltak etter Helse- og omsorgstjenesteloven Kap. 9-5, tredje ledd bokstav b og c: 1. Personalet stopper bruker i forsøk på å ta ting som ikke er hennes, eller tar tilbake det hun allerede har tilegnet seg. 2. Personalet fører bruker vekk når hun kaster gjenstander, ødelegger andres gjenstander eller hyler på fellesareal. 3. Personalet fører bruker vekk fra den aktuelle situasjonen hvis hun hyler, kaster gjenstander eller ødelegger andres gjenstander ute på offentlige arenaer blant andre mennesker (eksempelvis på bibliotek, i sentrum). 4. Personalet stopper bruker i å utføre noe som er potensielt farlig, som å drikke uspiselige væsker eller putte uspiselige ting i munnen Vedtak kap. 9 5. Personalet stopper bruker i å slå, sparke, spytte på eller dytte mennesker og hunder. 6. Personalet vasker bruker når hun er tilgriset med avføring. 7. Personalet får bruker opp av senga om morgenen. 8. Farlige, knuselige og/eller sølelige gjenstander er gjort utilgjengelig for bruker 9. Personalet stopper bruker fysisk når hun kler av seg utenom naturlige situasjoner. 10. Personalet tar kontroll med standard holdegrep når bruker løper i boligområder, langs trafikkerte veier og inne på dagsenteret. 11. Personalet stopper bruker fysisk når hun stimulerer seg i skrittet på dagtid. Tiltak mot hyl Ikke respondere på hyling, hun brukte det som nei: vi begynte å spørre/tilby igjen og igjen til vi fikk adekvat svar Adekvat svar= 1. i starten var det nok at hun snudde seg vekk 2: et «hmm» var nok 3: «nei», «vil ikke» Altså: vi krevde gradvis mer Skynde oss langsomt Var obs på at vi kunne ha behov for å ta et skritt tilbake, hvis kravene ble for store Hvis hun ba om noe på en adekvat måte: veldig fokus på å innfri ønsker umiddelbart 5
Miljøregler Avslutte situasjoner på en ok måte: måtte komme tilbake til situasjonen og gjøre seg ferdig (påkledning, mat, etc.) Vi sa ikke noe for å oppnå dette Generelt mye peking og gestikulering For mye snakking fra personalet trigget uønsket atferd Miljøregler fortsetter Ikke gi oppmerksomhet på uønsket atferd Når vi sto i kravsituasjon: ikke oppmerksomhet Hjelpebetingelse: egeninnsats Eks. under påkledning: når hun var i gang med å dra opp buksene, kunne vi hjelpe til, ikke før Brukte en del håndledelse Gradvis mindre håndledelse Brukte mye tid på å få personalet til å være samkjørt Miljøregler forts. Hun la seg ned: ikke oppmerksomhet Vi ventet, tilbydde hånden vår innimellom Verden stoppet opp så lenge hun fremviste utfordrende atferd Fokus på å ta oss tid til å gjennomføre miljøreglene Fra februar 2015 Atferden gikk nedover på grunn av miljøreglene og lik praksis Hovedkontakt var alene, ønsket å få med en sekundærkontakt Plan om å lage detaljerte bistandsprogrammer Kom gradvis på plass fra april 2015, de viktigste først Plan om fagdag rett etter sommerferien Enda flere bistandsprogram ble lagd i forkant av fagdagen, og presentert der Det ble utarbeidet enda noen flere i etterkant Bistandsprogram Vis fram bistandsprogram Viser veldig konkret hva hun skal gjøre selv, hva 1 er personalet skal bistå med, og hva 2 er personalet skal bistå med Personalet var sterkt oppfordret til å lese bistandsprogrammene aktivt i forkant av situasjonene 6
Grafer, resultater Resultater Vi vil vise grafer over atferden i bolig, ikke dagsenter På dagsenter gikk det ganske fint Viser perioden sensommeren 2014 og ca. ett år framover i tid Hyl Urin utenom toalett Avføring utenom toalett Resultat i toalett 7
Avkledning Tvang 2014 2015 2016 Situasjonen nå Vesentlig lavere forekomst av uønsket atferd Bedre kommunikasjonsferdigheter Bruker flere ord Be om-funksjonen veletablert, generalisert Kan bruke hele setninger Humor, glede Synger, snakker om flere temaer Benevner hverdagssituasjoner Situasjonen nå 2 Mer selvstendig (eks. påkledning) Påvirker hverdagen (eks. velge aktiviteter, mat/drikke) Tar mer initiativ Blitt mer sosial, kan lettere delta i større sosiale settinger Tilgang til fellesarealer, mer samvær med andre beboere Roligere Regelmessig kontakt med familiemedlemmer, økt varighet Eks. ukentlig besøk bestemor. Tilbakemelding fra familien om at hun er mer slik hun har vært før Også alle andre arenaer (skole, dagtilbud) er svært fornøyd Situasjonen nå og veien videre Personalet har større forståelse for at man må jobbe likt, har sett resultater Personalet ønsker å jobbe med henne Mer positiv og engasjert personalgruppe Utfordring: kan slippe opp fordi det går bra, bli ulik praksis igjen Nytt personal har ikke sett hvordan hun kan være, kan bli nonchalant holdning Veien videre Hele personalgruppa er i større grad med på veiledning med Hab.tjenesten (er på husmøter) Fortsatt obs på å ta et skritt tilbake ved behov Innføre nye krav gradvis Fortsetter å følge med på atferdsreg. 8
Erfaringer, suksessfaktorer Ikke antall personal som betyr mest, men hvordan man jobber sammen (fra 32 til 50) Tørre å bruke faglig autoritet. Kan ikke ta hensyn til alles meninger Godt samarbeid med Hab.tjenesten Når det stormer som verst, må kapteinen redde skuta Referanser Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behavior analysis (2nd ed.). Columbus, Ohio: Pearson Merrill Prentice Hall. Holden, B. (2016). Utfordrende atferd og utviklingshemning: atferdsanalytisk forståelse og behandling (2. utg). Oslo: Gyldendal akademisk. Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. New York: Appleton-Century-Crofts. 9