Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft Årsrapport 214
Årsrapport 214 Kreftregisteret
FORORD Denne rapporten representerer et samarbeid mellom Kreftregisteret og representanter fra de kliniske fagmiljøene. Det er andre gang det publiseres resultater fra de nasjonale kvalitetsregistrene på kreftområdet på sykehusnivå, og første gang Kreftregisteret gir ut rapporter på åtte ulike kvalitetsregistre. Rapporten inneholder selekterte kvalitetsmål for hvert sykehus. Denne typen rapportering er i tråd med ønsker fra helsemyndighetene om å synliggjøre sentrale kvalitetsmål for hvert sykehus. For fagmiljøet er det en mulighet for å vurdere hvordan man ligger an sammenlignet med andre sykehus. For pasienter er det en mulighet for å få bekreftet i hvilken grad behandlingen er likeverdig uansett hvor man mottar behandling. Komplettheten og kvaliteten på det som publiseres i denne rapporten bestemmes av komplettheten og kvaliteten på data som rapporteres inn. Kreftregisterets registrering totalt sett av krefttilfeller er over 98,8 % komplett. 1 Rapporteringen til kvalitetsregistrene er dessverre ikke så komplett, og for enkelte kvalitetsregistre er rapporteringen særdeles mangelfull. De elektroniske pasientjournalene har i dag ikke funksjoner som gjør det mulig å rapportere direkte derfra inn til nasjonale kvalitetsregistre. Inntil slike funksjoner innarbeides i sykehusenes systemer, vil innrapportering til kvalitetsregistre være en ekstra byrde på de medisinske fagmiljøene. Vi har derfor fra Kreftregisterets side arbeidet for å utarbeide løsninger som vil gi innrapportøren resultater tilbake på sykehusnivå. I den nye versjonen av Kreftregisterets Elektroniske Meldetjeneste (KREMT2) vil det være mulig å hente ut noe enkel statistikk på det som er elektronisk innrapportert. Flere funksjoner vil utarbeides etter hvert. Patologene vil kunne få tilgang til tilsvarende typen statistikk så snart innrapportering her blir strukturert i maler på samme måte. Vi tror dette vil gi større muligheter for kvalitetssikring på tvers av landet, og være nyttige utgangspunkt for forskningsprosjekter innen patologi. Takk til alle som har bidratt til denne rapporten, både til planlegging og oppbygging av kvalitetsregisteret, innrapportering av data, koding, tolkning av resultater og vurdering av mulige kvalitetsmål. Vi håper rapporten gir utgangspunkt for gode diskusjoner, og bidra til at kreftbehandlingen i Norge vil bli enda bedre. Oslo, september 214 Giske Ursin Direktør Kreftregisteret Bjørn Møller Avdelingsleder Registeravdelingen 1 Larsen et al (29): Data quality at the Cancer Registry of Norway: An overview of comparability, completeness, validity and timeliness. Eur J Cancer 29 May;45(7):1218-31. Side 2 av 65
INNHOLDSFORTEGNELSE ÅRSRAPPORT... 5 1 SAMMENDRAG... 6 2 REGISTERBESKRIVELSE... 7 2.1 Bakgrunn og formål... 7 2.1.1 Bakgrunn for registeret... 7 2.1.2 Registerets formål... 7 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag... 7 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar... 7 2.4 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe... 7 3 RESULTATER... 9 3.1 Definisjoner... 9 3.1.1 Insidens... 9 3.1.2 Aldersstandardisert insidensrate... 9 3.1.3 TNM... 9 3.1.4 PSA... 9 3.1.5 Gleason score... 1 3.1.6 Risikogrupper... 1 3.2 Insidens... 1 3.3 Årsak til utredning... 14 3.4 Gleason score på diagnosetidspunkt... 16 3.5 Metastaseutredning... 18 3.5.1 Skjelettscintigrafi... 18 3.6 Behandling med kurativ intensjon (helbredende målsetting)... 19 3.6.1 Aktiv overvåkning... 19 3.6.2 Radikal prostatektomi... 2 3.6.3 Status for reseksjonsrender etter radikal prostatektomi... 26 3.6.4 Strålebehandling... 28 3.6.5 Kurativt behandlingsvalg... 31 3.6.6 Postoperativ strålebehandling... 33 3.7 Dødsårsaker... 38 4 METODER FOR DATAFANGST... 4 4.1 Innrapportering av klinisk informasjon... 4 4.2 Innrapportering av patologiinformasjon... 41 5 METODISK KVALITET... 42 5.1 Antall registreringer... 42 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad... 42 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå... 42 5.4 Dekningsgrad på individnivå... 44 5.5 Metoder for intern sikring av datakvalitet... 45 5.5.1 Validitet og reliabilitet... 45 5.5.2 Case mix/confounding... 46 Side 3 av 65
5.6 Metoder for validering av data i registeret... 46 5.7 Vurdering av datakvalitet... 46 5.8 Statistisk metode... 46 6 FAGUTVIKLING OG KVALITETSFORBEDRING AV TJENESTEN... 48 6.1 Registerets spesifikke kvalitetsmål... 48 6.2 Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM)... 48 6.3 Sosiale og demografiske ulikheter i helse... 48 6.4 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l.... 49 6.5 Etterlevelse av nasjonale retningslinjer... 49 6.6 Identifisering av kliniske forbedringsområder... 49 6.7 Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret... 49 6.8 Evaluering av tiltak for kliniske kvalitetsforbedring (endret praksis)... 5 6.9 Pasientsikkerhet... 5 7 FORMIDLING AV RESULTATER... 51 7.1 Resultater tilbake til deltakende fagmiljø... 51 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse... 51 7.3 Resultater til pasienter... 51 7.4 Offentliggjøring av resultater til institusjonsnivå... 51 8 SAMARBEID OG FORSKNING... 52 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre... 52 8.2 Vitenskapelige arbeider... 52 8.2.1 Oversikt over publikasjoner med bruk av data fra prostatakreftregisteret... 52 8.2.2 Doktorgrader... 53 PLAN FOR FORBEDRINGSTILTAK... 55 9 MOMENTLISTE... 56 9.1 Datafangst... 56 9.2 Metodisk kvalitet... 56 9.3 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten... 56 9.4 Formidling av resultater... 56 9.5 Samarbeid og forskning... 57 STADIEVURDERING... 58 1 REFERANSER TIL VURDERING AV STADIUM... 59 11 VEDLEGG... 61 11.1 Forfattere og andre bidragsytere til årsrapporten... 61 11.2 Referansegruppe for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft... 61 11.3 Klinisk TNM, prostatakreft... 61 11.4 Program for kurs for innrapportører av prostatakreft 214... 62 11.5 Figurer... 62 11.6 Tabeller... 64 12 REFERANSER... 65 Side 4 av 65
Del 1 Årsrapport Side 5 av 65
1 SAMMENDRAG 4 911 menn ble diagnostisert med prostatakreft i Norge i 212. I årets rapport fra Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft er det sett på forekomst, årsak til utredning, Gleason score på diagnosetidspunktet, metastaseutredning, behandling og sannsynlighet for død av prostatakreft versus andre årsaker. Årets rapport er den første årsrapporten fra prostatakreftregisteret som deler pasientene inn i risikogrupper ved analyse av diagnose og behandling. Den kliniske innrapporteringen av prostatakreft er prostatakreftregisterets største utfordring. Denne rapporteringen har gått ned fra 98,9 % i 24 til 75 % i 212. Utvikling av mer hensiktsmessige kliniske meldeskjemaer, bedre elektroniske løsninger, mer målrettede purringer og kurs for innrapportører av prostatakreft er noen av tiltakene som er gjort det siste året. Side 6 av 65
2 REGISTERBESKRIVELSE 2.1 Bakgrunn og formål 2.1.1 Bakgrunn for registeret Nasjonalt Program for Prostatacancer (NPPC) ble startet opp i 23. Siden oppstarten av Prostatakreftregisteret i 24, har opplysninger om 38 888 prostatakreftpasienter blitt registrert i registeret. 2.1.2 Registerets formål Registeret skal bidra til å styrke kvaliteten på helsehjelpen som gis til pasienter med kreft. Registeret skal også drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om kreftsykdommens årsaker, diagnose og sykdomsforløp, samt behandlingseffekter. Ref. Kreftregisterforskriften 1-3. 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag Helseregisterloven 8 og Kreftregisterforskriften 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Kreftregisteret er databehandlingsansvarlig. Faglig ledelse av registeret gjøres i tett samarbeid med referansegruppen. Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft består av urologer, onkologer og patologer fra hele landet. 2 Leder av referansegruppen er Viktor Berge. 2.4 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe Referansegruppemøter arrangeres to ganger årlig. Det siste året har referansegruppen fokusert på nytt klinisk meldeskjema, økt klinisk innrapportering og innhold i årsrapport fra prostatakreftregisteret. Det nye kliniske meldeskjemaet ble publisert i februar i år. I august arrangerte prostatakreftregisteret, i samarbeid med Kreftforeningen, et kurs for innrapportører av prostatakreft, 3 med fokus på opplæring i elektronisk innrapportering av prostatakreft via KREMT (Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste). Målet er at dette skal motivere til økt innrapportering og økt datakvalitet. I november 213 ble det nedsatt en arbeidsgruppe for årsrapporten fra registeret. Arbeidsgruppen består av referansegruppemedlemmer og representanter fra Kreftregisteret. Denne gruppen har hatt to halvdagsmøter, et i januar og et i juni 214. Ellers har korrespondansen foregått hovedsakelig via 2 En oversikt over referansegruppemedlemmer finnes i kapittel 11.2 3 Kurset er beskrevet i kapittel 5.3 Side 7 av 65
e-post. Hele referansegruppen har fått rapporten tilsendt med muligheter for tilbakemeldinger og innspill før publisering. I forbindelse med prostatakreftregisterets 1-årsjubileum, planlegges det en fagdag vinteren 215. Side 8 av 65
3 RESULTATER Resultatene i denne rapporten må tolkes ut fra dekningsgraden for opplysningene som er analysert. Dekningsgraden er målt som komplettheten av antall tilfeller som meldes inn til registeret i forhold til det faktiske antallet tilfeller av prostatakreft som diagnostiseres i Norge. Totalt sett er dekningsgraden for prostatakreft estimert til 99,75 %, hvilket innebærer at svært få pasienter mangler i registeret 4. Den kliniske innrapporteringsgraden for 212 er 75 %, 5 hvilket innebærer at opplysninger som kun meldes inn via kliniske meldinger ikke er like komplette som opplysningene om antallet prostatakrefttilfeller totalt. 3.1 Definisjoner 3.1.1 Insidens Antallet nye tilfeller av en sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode. I denne rapporten er populasjonen Norges mannlige befolkning, og tidsperiodene er kalenderår. 3.1.2 Aldersstandardisert insidensrate Et vektet gjennomsnitt av de aldersspesifikke insidensratene (rate innen en spesifikk aldersgruppe) ved hjelp av en standardpopulasjon. Ved bruk av aldersstandardiserte insidensrater av en sykdom kan befolkningsgrupper, for eksempel fylker, regioner eller land, med ulik alderssammensetning sammenlignes. 3.1.3 TNM Klinisk TNM (ctnm) er en av de viktigste faktorene for valg av behandling og prognose, og er en variabel det legges stor vekt på å få så komplett som mulig. 6 TNM står for tumor, node og metastasis, og er et mål på den anatomiske utbredelsen av kreftsykdommen. T beskriver primærtumorens utbredelse, N eventuell spredning til regionale lymfeknuter, og M omhandler status for fjernmetastasering. Tallene som settes etter disse tre bokstavene, angir sykdommens utbredelse, for eksempel T2NM. 7 Det skilles i hovedsak mellom klinisk TNM (ctnm) og patologisk TNM (ptnm). Klinisk TNM blir satt av klinikeren som utreder pasienten, og er viktig når behandling og prognose vurderes. Patologisk TNM settes av patolog på bakgrunn av et operasjonspreparat og er blant annet viktig for å vurdere om det trengs supplerende behandling (adjuvant terapi). 8 3.1.4 PSA PSA (prostataspesifikt antigen) er et protein som skilles ut fra kjertelcellene i prostata, og som frigjør sædcellene fra ejakulatet. PSA-nivået kan øke ved benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatitt, 4 Larsen et al. (29) 5 Mer om dekningsgrad og klinisk innrapporteringsgrad i kapittel 5.4 6 For klinisk TNM-oversikt for prostatakreft, se kapittel 11.3 7 Sobin, Gospodarawicz og Witterkind (ed.), 29. TNM. Classification of Malignant Tumours. Seventh edition. Wiley-Blackwell. S 7-8. 8 Ibid. Side 9 av 65
men også ved prostatakreft. PSA-nivået kan måles ved en blodprøve (i ng/ml), og benyttes i tidlig diagnostikk av prostatakreft. I Norge er det til nå ikke anbefalt med PSA-screening av symptomfrie menn uten arvelig belastning. 9 PSA brukes også i oppfølging av menn som har fått radikal behandling, da med tanke på deteksjon av tilbakefall. 3.1.5 Gleason score Gleason score settes ved mikroskopisk undersøkelse av en vevsprøve. Det er en av de viktigste prognostiske faktorer ved prostatakreft. Den settes sammen av to Gleason grader, som hver kan være fra 1-5. Gleason score må minst være 2 og kan maksimalt være 1. Etter siste revisjon av Gleasonsystemet, er Gleason score 6 i praksis den laveste score som settes. 1 Den graden det sees mest av i tumorvevet, settes som den første, og den andre graden er den det sees nest mest av. For eksempel: Gleason score: 3+4=7. En høy Gleason score tyder på en aggressiv tumor. 11 3.1.6 Risikogrupper Mange av de følgende resultatene er fordelt på risikogrupper. Risikogruppering er en av faktorene som er anbefalt brukt i forbindelse med valg av hva slags kurativ behandling som skal igangsettes. 12 For denne rapporten oppgis risikogruppering for pasienter med stadium ct1-3n-xm, PSA=<1 ng/ml, alder < 8 år, WHO-status -1, og fravær av annen kreftdiagnose. Pasienten må altså i høyden ha en lokalavansert kreft med PSA lavere enn 1, alder på 8 eller under og være ved generelt god helse. Risikogruppene tar utgangspunkt i D Amicos kriterier 13, og er definert slik: Lavrisiko: ct1-2a og PSA =<1 ng/ml og Gleason score =<6. Middels risiko 14 : ct2b eller PSA>1<2 ng/ml eller Gleason score 7. Høyrisiko: ct>2b eller PSA >2 ng/ml eller Gleason score >7. 3.2 Insidens Den årlige insidensen av prostatakreft har økt med over 1 tilfeller fra oppstarten av prostatakreftregisteret i 24 til 212, se tabell 1. Den største økningen av antall tilfeller skjedde fra 21 til 211, da forekomsten steg med 722 tilfeller, eller 17 %. Økningen i insidens kan sannsynligvis forklares med økt bruk av PSA-testing, men siden PSA-testing ikke overvåkes i Norge, tas det forbehold om den forklaringen. 9 Helsebiblioteket. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/3-screening-og-tidligp%c3%a5visning/3.1-screening-for-prostatakreft 1 Epstein et al. 25. The 25 International Society of Urologiscal Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J Surg Pathol 25 Sep;29:1228-42 11 Humphrey 27. Gleason grading and prognostic factors in carcinoma of the prostate. Modern Pathology (24) 17, 292 36 12 Helsebiblioteket. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/5-behandling-med-kurativ-int/5.1- behandlingsmuligheter 13 University of California, San Francisco: Department of Urology 214. https://urology.ucsf.edu/research/cancer/prostate-cancer-risk-assessment-and-the-ucsf-capra-score 14 Endring i risikogrupperingen fra sommeren 212 i henhold til EAU Guidelines vil hensyntas i neste årsrapport. Side 1 av 65
Tabell 1: Insidens av prostatakreft i Norge, 24-212. År Antall 24 3854 25 371 26 3899 27 4449 28 4435 29 4394 21 4257 211 4979 212 4911 Totalt 38888 Figur 1 under viser endring i risiko for prostatakreft for perioden 1983-212 i Norge etter aldersgruppe. Risiko er uttrykt som aldersspesifikke insidensrater beregnet som antall tilfeller per 1 personår for hvert enkelt kalenderår i perioden. Merk at skalaen på y-aksen er logaritmisk. Det er en betydelig økning i insidensratene, størst for den yngste aldersgruppen og minst for den eldste aldersgruppen. Økningen skyldes i stor grad økt bruk av PSA-testing. Insidensrater over tid etter alder 1 5 Tilfeller per 1. personår 25 1 5 25 1 5 7+ år 5-69 år 3-49 år 2 1 1985 199 1995 2 25 21 År Figur 1: Insidensrater for prostatakreft etter alder, 1983-212. I figur 2 sees aldersfordeling ved diagnosetidspunkt i treårsperioder. Det kan være verdt å merke seg at andelen som blir diagnostisert i alderen 6-69 år har steget fra 33 til 41 %, mens andelen menn over 8 år ved diagnose, har sunket med 6 prosentpoeng i perioden 24-212. Side 11 av 65
Aldersfordeling ved diagnosetidspunkt 4 3 Andel (%) 2 1 24-26 27-29 21-212 Diagnoseperiode -49 5-59 6-69 7-79 8+ Figur 2: Aldersfordeling av prostatakreft ved diagnosetidspunkt, 24-212. Prosent. Tabell 2: Aldersfordeling av prostatakreft ved diagnosetidspunkt, 24-212, antall tilfeller Periode -49 5-59 6-69 7-79 8+ 24-26 94 1318 3662 3769 2387 27-29 115 1636 541 41 2169 21-212 162 1793 5629 466 298 I figur 3 vises de ulike risikogruppene 15 ved diagnosetidspunkt fordelt på aldersgrupperinger i årene 24-212. 5665 menn er klinisk innrapportert med lavrisiko, 8463 med middels risiko, og 525 med høyrisiko prostatakreft i perioden. De eldste mennene har mer langtommen sykdom ved diagnosetidspunkt enn yngre menn. Dette kan være uttrykk for at de eldste i større grad utredes på grunn av symptomer, men også at prostatakreft med sin høye forekomst ofte utvikler seg fra sykdom med lav til høyere risiko gjennom forløpet. 15 Definert i kapittel 3.1.6 Side 12 av 65
Aldersfordeling ved diagnosetidspunkt 5 4 Andel (%) 3 2 1 Lav risiko Middels risiko Høy risiko Risikogrupper -49 5-59 6-69 7-79 Figur 3: Aldersfordeling innen hver risikogruppe ved diagnosetidspunkt, 24-212. Prosent. 4 Aldersfordeling ved diagnosetidspunkt 3 Andel (%) 2 1 24-26 27-29 21-212 Diagnoseperiode -49 5-59 6-69 7-79 8+ Figur 4: Aldersfordeling for pasienter med primærmetastatisk prostatakreft, treårsperioder 24-212. Prosent. Figur 4 viser aldersfordelingen av prostatakreft som oppfattes som metastatisk ved diagnosetidpunkt. Dette var 121 menn i perioden 24-26, 113 menn i 27-29, og 178 menn i 21-212. Det Side 13 av 65
er de eldste menn som oftest har spredning ved diagnosetidspunkt. Dette kan være uttrykk for at de eldste i større grad utredes på grunn av symptomer. Primærmetastatisk prostatakreft kan ikke helbredes og har en høy dødelighet (jamfør figur 35). Figur 5 viser aldersstandardiserte insidensrate fordelt på risikogrupper. Økningen i insidens i intermediærgruppen (middels risiko) kan antagelig delvis tilskrives endringen i vurderingen av Gleason Score etter 24. Dette vises også i figur 8, og det er også tidligere dokumentert av Albertsen 16. 3 Alderstandardisert insidensrate 25 2 15 24 25 26 27 28 Diagnoseår 29 21 211 212 Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 5: Aldersstandardisert insidensrate for prostatakreft fordelt på risikogrupper, 24-212. 3.3 Årsak til utredning Figur 6 viser fordelingen av forhøyet PSA som årsak til utredning, versus andre årsaker (i hovedsak urinveissymptomer og palpasjonsfunn). Andelen pasienter som er utredet på bakgrunn av forhøyet PSA holdt seg noenlunde stabil rundt 35 % i årene 24-28. I 29 økte denne andelen til 45 %, og i 212 ble 55 % av nydiagnostiserte pasienter utredet på bakgrunn av forhøyet PSA. 16 Albertsen PC, et al. Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst. 25 97(17):1248-53 Side 14 av 65
Årsak til utredning 6 5 Andel (%) 4 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Diagnoseår Kun PSA Ikke oppgitt Andre årsaker Figur 6: Årsak til utredning for prostatakreft 24-212 Prosent. Figur 7 viser at 27 % av mennene mellom 7-79 år i perioden 21-212 ble utredet kun på bakgrunn av stigende PSA, mens det tilsvarende tallet for aldersgruppen 6-69 var 47,5 %. 5 Aldersfordeling pasienter utredet kun pga forhøyet PSA 4 Andel (%) 3 2 1 24-26 27-29 21-212 Diagnoseår -49 5-59 6-69 7-79 8+ Figur 7: Aldersfordeling på pasienter med prostatakreft som er utredet kun på grunn av forhøyet PSA, treårsperioder 24-212. Prosent. Side 15 av 65
3.4 Gleason score på diagnosetidspunkt Figur 8 gir en oversikt over fordelingen av Gleason score i første maligne vevsprøve i tre treårsperioder; 24-26, 27-29 og 21-212. Andelen lavere Gleason score har gått ned i perioden, mens andelen høyere Gleason score har gått opp. En årsak til at andelen høyere Gleason score ser ut til å øke, kan være at Gleason graderingsstystemet ble oppdatert i 25. Denne oppdateringen førte til en oppjustering av Gleason grad 4 fra grad 3 med den følge at Gleason score 6 i dag blir brukt sjeldnere. Derfor bør figuren tolkes med forsiktighet. Ved bruk av D Amico risikogruppering vil dette også endre risikogruppe for pasienter og gi flere i intermediærgruppen (middels risiko). 17 4 Fordeling av Gleasonscore 3 Andel (%) 2 1 24-26 27-29 21-212 Diagnoseår Gleasonscore 2-6 Gleasonscore 7a Gleasonscore 7b Gleasonscore 8-1 Ukjent Figur 8: Fordeling av Gleason score i første maligne vevsprøve ved prostatakreft, fordelt på treårsperioder fra 24-212. Prosent. Figur 9 viser fordelingen av Gleason score på de ulike patologilaboratoriene i 21-212. Det ses noe variasjon i fordeling av risikogruppene. Det kan ikke konkluderes med faktiske forskjeller i praksis, da pasientsammensetningen kan være ulik, men det kan eventuelt være grunnlag for diskusjon. 17 Ibid. Side 16 av 65
Fredrikstad (937) AHUS (64) Aker (398) Radiumhospitalet (754) Lab for pat. (19) Gyn lab (369) Lillehammer (862) Vestre Viken, Drammen (1146) Tønsberg (665) Skien (53) Kristiansand (71) Stavanger (787) Haugesund (496) Haukeland (1197) Førde (317) Ålesund (517) Molde (1) St. Olav (1334) Bodø (442) UNN (856) Fordeling gleasonscore 21-212 2 4 6 8 1 Andel (%) Gleasonscore 2-6 Gleasonscore 7a Gleasonscore 7b Gleasonscore 8-1 Ukjent Figur 9: Fordeling av Gleason score i første maligne vevsprøve for prostatakreft for hvert av patologilaboratoriene. 18 21-212. Prosent. 18 Antall vevsprøver som er analysert vises i parentes bak hvert laboratorium. Side 17 av 65
3.5 Metastaseutredning 3.5.1 Skjelettscintigrafi Skjelettscintigrafi er en nukleærmedisinsk undersøkelse som har vært hyppig brukt i utredningen av skjelettmetastaser. De siste årene har også andre bildeundersøkelser blitt mer brukt i metastaseutredninger, også ved skjelettmetastaser. Andre typer metastaseutredning enn skjelettscintigrafi kan meldes inn til prostatakreftregisteret fra 214. I følge nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, er skjelettscintigrafi unødvendig for pasienter med lav og intermediærcancer. Med den økende bruken av MR, har MR blitt benyttet som en alternativ og likeverdig metastaseutredning til scintigrafi hos stadig flere pasienter. Da scintigrafifunn ikke sjelden blir kontrollert med MR, kan man forvente en fortsatt fallende bruk av skjelettscintigrafi. 1 Andel pasienter med utført skjelettscintigrafi 8 Andel (%) 6 4 2 24 25 26 27 28 Diagnoseår 29 21 211 212 Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 1: Pasienter med prostatakreft som har utført skjelettscintigrafi sortert på risikogrupper, 24-212. Prosent. Side 18 av 65
3.6 Behandling med kurativ intensjon (helbredende målsetting) For prostatakreft oppdaget i et tidlig sykdomsstadium finnes det to standard terapiformer med helbredende målsetting: radikal prostatektomi og strålebehandling med høye doser. Det finnes ingen metodologisk gode randomiserte studier der man har sammenlignet overlevelsen mellom de to behandlingsformene. Ikke-randomiserte studier har vist at overlevelsen etter begge terapiformer blant annet er avhengig av tumors utbredelse og differensieringsgrad (Gleason score) og av serumnivået av prostataspesifikt antigen (PSA) før behandling. Observasjon uten behandling initialt (aktiv overvåkning) kan for mange pasienter også være et aktuelt alternativ. Ved en slik strategi følger man pasienten tett og gir behandling med helbredende målsetting når sykdommen viser tegn til biologisk aktivitet. Denne strategien kan velges for pasienter med lav risiko for videre sykdomsutvikling. Et slikt behandlingsvalg vil ikke nødvendigvis føre til kortere overlevelse for denne pasientgruppen. 3.6.1 Aktiv overvåkning Aktiv overvåkning (AS, Active Surveillance) har som målsetting å unngå eller utsette kurativ behandling for dermed å unngå eller utsette unødvendige bivirkninger knyttet til behandlingen. Pasienter i AS følges med PSA-målinger og/eller rebiopsier frem til eventuell radikal strålebehandling eller prostatektomi utføres dersom sykdommen viser tegn til biologisk aktivitet. Protokoller som innebærer bruk av MR i oppfølgingen er også i gang. Pasienter i lavrisikogruppen regnes som gode kandidater for aktiv overvåkning, men også selekterte pasienter med middels risiko kan følges på denne måten. 19 Figur 11 viser at andelen pasienter i lavrisikogruppen som følges med aktiv overvåkning har økt fra i underkant av 2 % til i overkant av 3 % i perioden 29-212. Det tilsvarende tallet for Sverige er rundt 65 % 2, men det er mulig at aktiv overvåkning underrapporteres i Norge. Det planlegges nå en medisinsk kode for AS i DRG systemet 21, som forhåpentligvis vil styrke rapporteringen. Totalt ble det meldt at 27 lavrisikopasienter diagnostisert i 212 ble fulgt med aktiv overvåkning. 77 pasienter under aktiv overvåkning hadde middels risiko prostatakreft i 212, og 1 pasienter under AS har blitt rapportert inn som høyrisiko. Det tas forbehold om at disse 1 pasientene egentlig er under observasjon (et palliativt behandlingsvalg, hvor behandling igangsettes ved symptomer), men meldt som aktiv overvåkning, da høyrisikopasienter ikke skal inn i aktiv overvåkning. 19 Helsebiblioteket 213. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/5-behandling-med-kurativint/5.1-behandlingsmuligheter/5.1.1-aktiv-overv%c3%a5kning 2 Regionalt Cancercentrum, Uppsala Örebro, 213. Nationell kvalitetsrapport for diagnosår 212 från Nationella prostatacancerregistret (NPCR): 27. http://www.cancercentrum.se/global/rccuppsalaorebro/v%c3%a5rdprocesser/urologi/prostatacancer/rapporte r/2131121-npcr-rapport-212.pdf 21 Diagnose Relaterte Grupper (DRG) er et system for å beskrive aktiviteten ved sykehusene Side 19 av 65
5 Andel pasienter under aktiv overvåkning 4 Andel (%) 3 2 1 29 21 211 212 Diagnoseår Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 11: Andel pasienter med prostatakreft i de ulike risikogruppene under aktiv overvåkning. 29-212 Prosent. 3.6.2 Radikal prostatektomi Ved radikal prostatektomi fjernes hele prostata, og hele, eller deler av, vesicula seminalis (sædblærene), og inngrepet gjøres oftest som enten robotassistert laporaskopisk eller åpen kirurgi. 22 I figur 12 under ses antall opererte pasienter diagnostisert hvert år fra 24 til 212. Nesten 15 menn diagnostisert i 211 ble behandlet med prostatektomi. Nedgangen for 212 er ikke reell, da en del av prostatektomiene utført på pasienter diagnostisert i 212, er gjort i 213 og derfor ikke registrert i kvalitetsregisteret ennå. 23 Økningen i antall prostatektomier i 211 gjenspeiler sannsynligvis i stor grad økningen i insidens det året (+722 tilfeller fra 21 til 211, jamfør tabell 1). Dette sees også i figur 13. 22 Helsebiblioteket 213. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/prostatakreft/5-behandling-med-kurativint/5.2-kirurgi 23 Kreftregisterets registreringspraksis baserer seg på årganger, og dersom for eksempel en prostatektomimelding for 213 ikke ligger i systemet når en pasient diagnostisert i 212 blir kodet og registrert, vil prostatektomimeldingen bli registrert under kodingen av 213-årgangen. Side 2 av 65
Antall prostatektomerte 1,5 1, 5 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Diagnoseår Figur 12: Antall prostatektomerte prostatakreftpasienter. Diagnoseårene 24-212. 5 Andel prostatektomerte 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Diagnoseår Figur 13: Andel prostatektomerte prostatakreftpasienter. Diagnoseårene 24-212. Prosent. Side 21 av 65
5 Andel prostatektomerte 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Diagnoseår Helse Sør-Øst Helse Midt Helse Vest Helse Nord Figur 14: Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert i hver helseregion. Diagnoseårene 24-212. Prosent. Figur 15 viser hvor stor andel av de ulike risikogruppene som har blitt prostatektomert. 2353 pasienter klinisik meldt som lavrisiko ble prostatektomert i perioden 24-212. De tilsvarende tallene for middels og høyrisiko er henholdsvis 3788 og 154. Det synes å skje en ønsket utvikling hvor andelen lavrisiko blant opererte pasienter er fallende, mens tendensen er økende i forhold til pasienter med intermediær og høy risiko. 24 Det er imidlertid grunn til å følge utviklingen i intermediærgruppen videre. I tråd med den påviste glidningen i risikogrupper ved diagnose, kan økningen i intermediærgruppen også være resultat av oppgradering av lavrisikopasienter og gi inntrykk av en ikke reell nedgang i opererte i lavrisikogruppen. 24 Hernes et al. 29. Initial management of prostate cancer: first year experience with the Norwegian National Prostate Cancer Registry. BJU Int. 21 Mar;15(6):85-11 Side 22 av 65
Andel prostatektomerte 5 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Diagnoseår Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 15: Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 24-212. Prosent. Figur 16, figur 17 og figur 18 viser operasjonsvolum per år. I Helse Sør-Øst sine robusthetskrav for kreftbehandling stilles det i dag krav om at sykehus som utfører prostatektomier skal utføre minst 5 prostatektomier årlig. 25 Både antall og andel pasienter operert ved sykehus med flere enn 5 prostatektomier årlig har steget, og i 212 ble over 8 % av de prostatektomerte pasientene operert ved et sykehus med flere enn 5 slike inngrep årlig. 25 Helse Sør-Øst 212. Kreftbehandling i Helse Sør-Øst. Regional handlingsplan og funksjons- og oppgavefordeling mellom helseforetakene. S 33 http://www.helsesorost.no/fagfolk_/planverk_/fagrad_/kreft_/documents/rapport%2kreftbehandling%2i%2helse%2s%c3% B8r-%C3%98st.pdf Side 23 av 65
Antall pasienter operert ved sykehus med mer enn 5 prostatektomier årlig 1,5 1, Antall 5 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Operasjonsår Figur 16: Antall prostatakreftpasienter i Norge som ble prostatektomert ved sykehus som utførte mer enn 5 prostatektomier årlig. Behandlingsårene 24-212. 1 Andel av opererte pasienter operert ved sykehus med mer enn 5 prostatektomier årlig 8 Andel (%) 6 4 2 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Operasjonsår Figur 17: Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert ved sykehus som utførte mer enn 5 prostatekomier årlig. Behandlingsårene 24-212. Prosent. Side 24 av 65
Andel av opererte pasienter operert ved sykehus med mer enn 5 prostatektomier årlig Helse Sør-Øst Helse Vest 1 1 8 8 Andel (%) 6 4 Andel (%) 6 4 2 2 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Operasjonsår 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Operasjonsår Helse Midt Helse Nord 1 1 8 8 Andel (%) 6 4 Andel (%) 6 4 2 2 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Operasjonsår 24 25 26 28 21 211 212 Operasjonsår Figur 18: Andel prostatakreftpasienter som ble prostatektomert ved sykehus som utførte mer enn 5 prostatektomier årlig fordelt på helseregion. Behandlingsårene 24-212. Prosent. Side 25 av 65
Tabell 3: Antall utførte radikale prostatektomier per sykehus. 24-212. Opererende sykehus/operasjonsår 24 25 26 27 28 29 21 211 212 VV, Bærum 13 5 27 32 AHUS, Lørenskog 2 8 14 11 7 19 23 7 81 OUS, Aker 76 17 117 151 199 179 227 21 232 OUS, Radiumhospitalet 41 118 154 187 246 188 229 266 282 SI, Hamar 1 1 9 47 42 78 26 81 VV, Drammen 3 12 23 18 43 3 36 41 53 VV, Ringerike 3 13 26 16 29 24 31 33 27 SiV, Tønsberg 23 38 28 31 45 59 56 68 69 ST, Skien/Porsgrunn 1 7 168 193 143 115 137 SS, Arendal 13 2 21 38 35 4 33 38 34 SS, Kristiansand 17 39 23 35 48 25 22 24 26 Haugesund Sjukehus 11 15 15 14 21 24 13 SUS, Stavanger 18 27 33 32 41 23 52 75 15 Stord Sjukehus 2 Haukeland US 12 24 33 35 67 64 89 129 139 Førde Sentralsjukehus 8 11 16 27 38 26 12 13 15 St. Olavs Hospital, Orkdal 1 26 St. Olavs Hospital 2 53 81 98 111 11 13 135 24 HNT, Levanger 5 Nordlandssykehuset, Bodø 11 21 2 32 35 26 34 29 24 UNN, Tromsø 37 35 45 48 69 76 8 93 99 3.6.3 Status for reseksjonsrender etter radikal prostatektomi Formålet med figur 19 er å kunne sammenligne sykehusenes resultater angående reseksjonsrand. Datagrunnlaget fremkommer på grunnlag av patologibeskrivelsene som er innhentet, og revisjoner av patologivurderingene som skjer etter at patologimeldingen er sendt til Kreftregisteret er ikke tatt med. Noe av variasjonene mellom sykehus kan derfor skyldes ulik vurdering av kirurgisk margin mellom patologer. Da det er forventet høyere andel ufri margin ved lokalavansert sykdom enn ved lokalisert sykdom, vil også ulik vurdering av tumorstadium kunne påvirke sykehusenes andel ufri margin etter prostatektomi. Utbredelsen av (antall mm) ufri margin i operasjonspreparatet er ikke tatt hensyn til i vurderingen. Der patologen ikke har satt pt (pt2 er lokalisert og pt3 og oppover er lokalavansert), har Kreftregisterets kodere sett på opplysninger fra patologimeldingen om ekstraprostatisk ekstensjon og innvekst i vesicula seminalis for å vurdere hvorvidt tumor er lokalisert eller ikke. pt er ikke angitt på nærmere 2 % av patologimeldingene ved prostatektomi fra 211-212 27, og derfor har Kreftregisterets interne kode for utbredelse av sykdom blitt brukt. To av Kreftregisterets interne koder for sykdomsutbredelse tilsvarer i praksis T2 og T3 i TNM klassifiseringen, men da begge de interne kodene blir overstyrt av en eventuell lymfeknutemetastasekode i Kreftregisteret, har pn1-tilfellene blitt ekskludert. 26 Kreftregisteret har dessverre ikke mottatt alle patologibesvarelser fra SI Lillehammer laboratorium for prostatektomier utført i 211. Antall prostatektomier er oppgitt av SI Hamar, og i samsvar med tallene sykehuset selv har fått fra Norsk pasientregister. 27 Se kapittel 5.7 Side 26 av 65
Det synes samlet sett å ha skjedd en positiv utvikling med mindre andel ufri margin fra 29-1 til siste periode. Lavere pasientvolum gir større konfidensintervall (usikkerhetsmargin), og figuren må tolkes med forsiktighet. Figuren er primært egnet til å sammenligne hvert sykehus med landsgjennomsnittet, og mindre egnet til å gjøre sammenligninger mellom sykehus. Ingen sykehus har konfidensintervaller som ligger klart til høyre for landsgjennomsnittet, og man kan derfor ikke sikkert konkludere med at noen sykehus er dårligere enn landsgjennomsnittet. Ufri margin VV Bærum(35) AHUS (81) OUS,Aker (218) OUS,Radiumhospitalet (28) SI, Hamar (91) VV, Drammen (46) VV, Ringerike (35) SiV, Tønsberg (51) ST, Porsgrunn (144) SS, Arendal (47) SS, Kristiansand (29) SUS, Stavanger (93) Haukeland US (17) Førde Sentralsjukehus (15) St. Olavs Hospital, Orkdal (4) St.Olavs Hospital (242) Bodø (19) UNN, Tromsø (12) Lokalisert VV Bærum(25) AHUS (64) OUS,Aker (213) OUS,Radiumhospitalet (232) SI, Hamar (24) VV, Drammen (44) VV, Ringerike (14) SiV, Tønsberg (53) ST, Porsgrunn (87) SS, Arendal (17) SS, Kristiansand (9) SUS, Stavanger (69) Haukeland US (55) Førde Sentralsjukehus (8) St. Olavs Hospital, Orkdal (16) St.Olavs Hospital (93) Bodø (24) UNN, Tromsø (44) Lokalavansert 2 4 6 8 1 Andel ufri rand (%) 2 4 6 8 1 Andel ufri rand (%) Diagnoseperiode: Diagnoseperiode: 29-21 211-212 29-21 211-212 Figur 19: Andel ufri rand ved lokalisert og lokalavansert prostatakreft. Pasienter diagnostisert i 29-21 og 211-212. Prosent. 28 28 Kreftregisteret har dessverre ikke mottatt alle patologibesvarelser fra SI Lillehammer laboratorium for prostatektomier utført i 211. Derfor må SI Hamars resultater tolkes med forbehold. Side 27 av 65
3.6.4 Strålebehandling Strålebehandling med helbredende intensjon kan gis som ekstern stråleterapi, brachyterapi eller kombinasjonsbehandling (av de to tidligere nevnte). De neste figurene viser utviklingen i strålebehandling i Norge 24-212. Merk at det er forskjell på behandlingsår og diagnoseår. 1,5 Antall kurativt strålebehandlet 1, 5 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Figur 2: Antall prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet i Norge. Behandlingsårene 24-212 Side 28 av 65
5 Antall kurativt strålebehandlet 4 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Helse Sør-Øst Helse Midt Helse Vest Helse Nord Figur 21: Antall prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet, fordelt på helseregion. 29 Behandlingsårene 24-212. 4 Antall kurativt strålebehandlet 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 22: Antall prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet i de ulike risikogruppene. Behandlingsårene 24-212. 29 Det er utredende sykehus/institusjon som danner grunnlaget for regionsinndelingen. Merk også at befolkningsmengden skiller seg mellom hver helseregion, dermed er det naturlig at Helse Sør-Øst har flest antall strålebehandling i pasientgruppen. Side 29 av 65
5 Andel kurativt strålebehandlet 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Figur 23: Andel prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet i Norge. Diagnoseårene 24-211. Prosent. 5 Andel kurativt strålebehandlet 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Helse Sør-Øst Helse Midt Helse Vest Helse Nord Figur 24: Andel prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet fordelt på helseregion. Diagnoseårene 24-211. Prosent. Side 3 av 65
5 Andel kurativt strålebehandlet 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 25: Andel prostatakreftpasienter kurativt strålebehandlet i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 24-211. Prosent. 3.6.5 Kurativt behandlingsvalg Figur 26 og figur 27 under viser at andelen prostatektomerte har gått opp, mens andelen pasienter som har mottatt kurativ strålebehandling har gått ned. I høyrisikogruppen er det fremdeles høyest andel strålebehandling. Stadig flere, spesielt i lavrisikogruppen, blir fulgt med aktiv overvåkning. 3 3 Aktiv overvåkning har blitt registrert i prostatakreftregisteret siden 29. Side 31 av 65
5 Behandling 4 Andel (%) 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Prostatektomi Aktiv overvåkning Strålebehandling Figur 26: Andelene prostatakreftpasienter som ble prostatektomert, kurativt strålebehandlede eller fulgt med aktiv overvåking i Norge. Diagnoseårene 24-211 Prosent. Da det er urologer som i all hovedsak henviser til kurativ behandling er det trolig at det har skjedd endring nasjonalt og i etablert i indikasjonsstilling blant urologer allerede før nasjonalt handlingsprogram ble innført i 29, blant annet på grunnlag av SPCG-4 som første gang ble publisert i 22. 31 Økningen i antall prostatektomier kan også ha hatt en selvforsterkende effekt, ved at økende erfaring med inngrepet kan ha gitt økende vilje til å operere også høyrisiko svulster, da disse etter hvert også har størst dokumentert effekt av behandling. Andre faktorer som kan ha medført økningen er økende PSA screening og innføring av robot-assistert kirurgi. Nedgangen i stråling er sannsynlig komplementær til økningen i kirurgi, men det er ikke undersøkt i hvilken grad ventetider har spilt inn på utviklingen. 31 Holmberg et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 22; 347:781-789 Side 32 av 65
Behandling - Risikogrupper Lav risiko Middels risiko Andel (%) 5 4 3 2 Andel (%) 5 4 3 2 1 1 24 25 26 27 28 29 21 211 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Diagnoseår Høy risiko 5 Andel (%) 4 3 2 1 Prostatektomi Strålebehandling Aktiv overvåkning 24 25 26 27 28 29 21 211 Diagnoseår Figur 27: Andelene prostatakreftpasienter som ble prostatektomerte, fikk kurativ strålebehandling eller ble aktivt overvåket i Norge i de ulike risikogruppene. Diagnoseårene 24-211. Prosent. 3.6.6 Postoperativ strålebehandling Postoperativ strålebehandling kan enten gis som adjuvant behandling, der pasienten ikke har tegn til restsykdom men tilbakefallsrisiko anses som stor, eller som salvage ved påvist tilbakefall. Adjuvant behandling skal prinsipielt være startet innen tre måneder, men kan i praksis ofte bli skjøvet ut i tid. De fleste tilbakefall etter radikal prostatektomi behandles på grunnlag av målbar PSA over,2, 32 og rask PSA-stigning innen ett år etter primærbehandling vil ofte være forbundet med metastatisk sykdom. Rutinene for postoperativ stråling har variert over tid og mellom sykehusavdelinger. Mens en del avdelinger har praktisert adjuvant stråling direkte ved ufri margin, har andre valgt å avvente og heller gi salvage stråling til pasienten som etter hvert får målbar PSA. Deteksjonsgrense for målbar PSA har variert fra,1 til,2 mellom klinisk kjemiske laboratorier, og tiden til målbar PSA og dermed henvisning til adjuvant og salvage stråling vil kunne være systematisk forskjellig mellom avdelinger. Postoperativ målbar PSA utgjør således det mest robuste uttrykket for tilbakefall. Figur 31 må derfor vurderes med forsiktighet, og ikke som en entydig fremstilling av tilbakefallsrisiko. Med økende kirurgi ved lokalavansert svulst må det forventes en økning i behov for postoperativ stråling. 32 European Association of Urology. Guidelines on prostate cancer. http://www.uroweb.org/gls/pdf/9%2prostate%2cancer_lrlv2.pdf Side 33 av 65
4 Antall pasienter som mottok postoperativ strålebehandling 3 2 1 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Figur 28: Antall prostatakreftpasienter postoperativt strålebehandlet i Norge. Behandlingsårene 24-212. 2 Antall pasienter som mottok postoperativ strålebehandling 15 1 5 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Helse Sør-Øst Helse Midt Helse Vest Helse Nord Figur 29: Antall postoperativt strålebehandlet fordelt på helseregion. Behandlingsårene 24-212. Side 34 av 65
15 Antall pasienter som mottok postoperativ strålebehandling 1 5 24 25 26 27 28 29 21 211 212 Behandlingsår Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 3: Antall prostatakreftpasienter postoperativt strålebehandlet i de ulike risikogruppene. Behandlingsårene 24-212. Side 35 av 65
Figur 31 viser at det kan være forhøyet risiko for tilleggsbehandling i form av stråleterapi dersom det foreligger ufri reseksjonsrand ved operasjon. Andel pasienter som mottok postoperativ strålebehandling, 29-212 5 Lav risiko 5 Middels risiko 5 Høy risiko 4 4 4 3 3 3 % % % 2 2 2 1 1 1 1 2 3 Dager siden operasjon 1 2 3 Dager siden operasjon 1 2 3 Dager siden operasjon Fri rand Ufri rand Figur 31: Andel prostatakreftpasienter postoperativt bestrålt med fri/ufri rand. -3 dager etter operasjon. Behandlingsårene 29-212. Dersom en pasient med høyrisiko prostatakreft blir operert, er det 21 % sjanse for at pasienten vil få tilleggsbehandling i form av strålebehandling innen 3 dager etter operasjon. Dette er viktig informasjon som kan få betydning med tanke på pasientseleksjon til kirurgi/strålebehandling. Side 36 av 65
4 Andel pasienter som mottok postoperativ strålebehandling, 29-212 3 % 2 1 1 2 3 Dager siden operasjon Lav risiko Høy risiko Middels risiko Figur 32: Andel prostatakreftpasienter postoperativt bestrålt innen hver risikogruppe. -3 dager etter operasjon. Behandlingsårene 29-212. Side 37 av 65
3.7 Dødsårsaker Figurene under viser sannsynlige dødsårsaker for prostatakreftpasienter i ulike aldersgrupper, ved ulike behandlingsvalg og for risikogruppene og ved primærmetastatisk sykdom. Ved en sannsynlighet for å dø av prostatakreft som ligger på,2 åtte år etter diagnosen (se aldersgruppen 7 79 år) forventes 2 % av pasientene å ha dødd av prostatakreft åtte år etter diagnosen. Figur 33: Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av andre årsaker for ulike aldersgrupper. -8 år etter diagnose. Figur 34 viser at i gruppen som har blitt fulgt med aktiv overvåkning, er sannsynligheten for å dø av andre årsaker enn prostatakreft 2 %, mens sannsynligheten for å dø av prostatakreft er tilnærmet. Dette støtter opp under aktiv overvåkning som et trygt behandlingsvalg. Mesteparten av de kirurgisk behandlede pasientene er i live etter åtte år og har lav sannsynlighet for å dø. Strålebehandlete pasienter er generelt sykere ved oppstart av behandling enn de som opereres, og derfor kan det ikke trekkes konklusjoner om sannsynligheten for å dø etter behandling er større ved strålebehandling enn ved kirurgi. De som får palliativ strålebehandling har langtommen sykdom og har en høyere sannsynlighet for å dø enn pasientgrupper med mindre utbredt sykdom. Side 38 av 65
Figur 34: Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av andre årsaker for ulike behandlingsvalg. -8 år etter diagnose. Figur 35: Sannsynlighet for død av prostatakreft versus død av andre årsaker for risikogruppene (opp til 8 år) og primærmetastasisk sykdom (ingen aldersgrense). -8 år etter diagnose. Side 39 av 65
4 METODER FOR DATAFANGST Alle leger som yter helsehjelp til pasienter med kreft har meldeplikt til Kreftregisteret, se Kreftregisterforskriften 2-1. Manglende meldinger, både fra klinikere og patologilaboratorier, etterspørres. Bakgrunn for å etterspørre en spesifikk melding kan være informasjon fra andre kliniske meldinger eller patologimeldinger, informasjon fra stråleenhetene, informasjon fra dødsattester og/eller informasjon fra Norsk Pasientregister. 4.1 Innrapportering av klinisk informasjon Kreftregisteret utvikler elektroniske meldeskjemaer for innrapportering av kliniske kreftdata. Alle meldinger utvikles i XML-format. Kreftregisteret tilbyr en portal på Norsk Helsenett for innrapportering av kliniske meldinger (KREMT- Kreftregisterets meldetjeneste på https://kreftregistrering.no). I tillegg er det mulig å benytte andre systemer, men dette vil kreve tilpasninger av disse systemene. Kreftregisteret samarbeider med EPJ-leverandørene for å implementere meldeskjemaene i journalsystemene, men dette ligger et stykke fram i tid. Per i dag godkjennes innrapportering av klinisk informasjon både på papir og elektronisk. Fra 1.1.215 vil kun elektronisk innmelding være mulig. For alle kreftformer samlet er spontaninnmeldingsgraden dvs. andelen kliniske meldinger som sendes uten at Kreftregisteret må etterspørre meldingen på om lag 45 %. Klinisk innrapporteringsgrad øker med antall ganger klinisk informasjon etterspørres. Det er flere årsaker til at spontaninnmeldingsgraden ikke er høyere: Det har vært usikkerhet rundt hvilken avdeling/hvilken institusjon som skal sende inn klinisk informasjon. Dette håper Kreftregisteret blir enklere når klinisk informasjon skal sendes inn for ulike deler av behandlingsforløpet og ikke som en summarisk melding etter at primærbehandlingen er ferdig. Klinikerne opplever at de kliniske meldeskjemaene er lite relevante for de enkelte kreftformer. Dette blir nå ivaretatt ved at det utvikles kreftspesifikke meldinger for de kreftformer som har kvalitetsregistre. Klinikerne opplever at de ikke kan dra nytte av den informasjonen de rapporterer inn til Kreftregisteret. Kreftregisteret håper at årsrapportene fra kvalitetsregistrene og ny funksjonalitet for klinisk statistikk i KREMT (fra 1. oktober 214) skal endre på dette. Klinikerne har for liten tid til å rapportere inn klinisk informasjon til Kreftregisteret. Kreftregisteret ser at dette er en utfordring, og at klinikerne har stadig flere rapporteringskrav å forholde seg til. Kreftregisteret krever ikke at det er kliniker selv som rapporterer inn den kliniske informasjonen, så lenge informasjonen er korrekt og komplett. Innrapportering kan også ivaretas av f.eks. annet helsepersonell, merkantilt personell eller spesifikke kodegrupper på sykehuset. Kreftregisteret arrangerte nylig, i samarbeid med Kreftforeningen og referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, et opplæringskurs for ikkeklinikere for innrapportering til prostatakreftregisteret. Denne type tiltak vil sannsynligvis bli videreført, men det krever at det gis ressurser til dette. Tilsetting av personell som kan ivareta innrapportering ute på sykehusene krever også tilskudd av ressurser. Ikke alle helseinstitusjoner har gode nok rutiner for å følge opp innrapportering til Kreftregisteret. Her må helseinstitusjonene selv gå inn og definere rutiner og prosedyrer som skal gjelde lokalt hos dem, men Kreftregisteret bistår gjerne i dette arbeidet. Side 4 av 65
Det er ikke mulig å mellomlagre informasjon i Kreftregisterets meldetjeneste. Dette har vært etterspurt fra flere klinikere, men det er per i dag verken juridisk eller teknisk mulig å implementere mellomlagring i KREMT. Kreftregisteret og referansegruppene har forsøkt å redusere behovet for mellomlagring ved å lage meldeskjemaer som tar kort tid og er enkle å fylle ut. De fleste klinikere som har benyttet KREMT-systemet en stund gir tilbakemelding om at behovet for mellomlagring for deres del ikke er så stort. Det er imidlertid viktig å ha fokus på dette ved utvikling av nye meldeskjemaer. Det bør ikke ta mer en 3-4 minutter å fylle ut en klinisk melding der man har informasjonen tilgjengelig i EPJ. Elektroniske kliniske meldinger for prostatakreft ble gjort tilgjengelig for innrapportering via KREMT 15.11.212. 4.2 Innrapportering av patologiinformasjon Innrapportering av patologi gjøres fra patologilaboratoriene, enten på papir eller ved elektronisk innsending. For patologi er informasjon i all hovedsak i fritekst supplert med håndtegnede bilder. Informasjonen kodes manuelt etter interne regler i kvalitetsregisteret. Internt registreringsløsning for utvidet registrering av patologiinformasjon for prostatakreft ble tilgjengelig i 21, og innebærer at detaljert patologinformasjon blir registrert i kvalitetsregisteret for prostatakreft fra og med 1.1.29 (det vil si på prostatakreftpasienter som fikk sin diagnose fra 29 og fremover). Side 41 av 65
5 METODISK KVALITET 5.1 Antall registreringer For 212 er det registrert 8 719 patologimeldinger og 4 836 33 kliniske meldinger. 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad Komplettheten sikres ved at Kreftregisteret henter inn opplysninger fra flere kilder; kliniske meldinger, patologisvar (inkludert obduksjoner), stråledata, dødsattester (fra Dødsårsaksregisteret) og pasientadministrative data (fra Norsk pasientregister). Hvis det mangler kliniske meldinger (basert på informasjon fra det øvrige meldingsgrunnlaget), purres institusjonen med oppfordring om å sende inn opplysninger. 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå Alle leger som yter helsehjelp til pasienter med kreft har meldeplikt til Kreftregisteret, hvilket inkluderer kvalitetsregisteret for prostatakreft. Klinisk innrapporteringsgrad for prostatakreftregisteret er 75 % for 212. Dette gjelder primærutredninger, hvor alle kliniske data brukt i denne rapporten er hentet fra. Det har blitt rapportert inn behandlingsmeldinger for 212, men ettersom disse gir lite informasjon, har de ikke blitt brukt i dette datagrunnlaget. Ny melding for prostatektomi kom i drift 1.1.214, og variabler derfra vil bli brukt i fremtidige rapporter. Når datagrunnlaget for diagnoseåret 214 er ferdig vil klinisk innrapporteringsgrad for prostatektomimeldinger bli analysert. Som et ledd i arbeidet for å forbedre klinisk innrapporteringsgrad, og for å forbedre kvaliteten på mottatte kliniske data, arrangerte Kreftregisteret i samarbeid med Kreftforeningen et kurs for innrapportører av prostatakreft 28.-29. august 214. 34 Over 2 sykepleiere, helsesekretærer og leger fra hele landet deltok. I Figur 36 ses utviklingen i den kliniske innrapporteringsgraden av primærutredningsmeldinger fra 24-212, hvilket dessverre viser en nedgang i innrapportering. Bildet er likevel ikke entydig: I datagrunnlaget for årsrapport 213, var den kliniske innrapporteringsgraden for siste diagnoseår det ble rapportert for (21) på 67 %, mens det tilsvarende tallet for årsrapport 214 (siste inkluderte diagnoseår er 212) er 75 %. 33 Inkludert behandlingsmeldinger, som i sin reviderte form vil være en del av fremtidig datagrunnlag (fra og med 214), men ikke er det i dag på grunn av liten informasjonsverdi og lav innrapportering. 34 For kursprogram, se 11.4 Side 42 av 65