Nasjonalt kvalitetsregister for. prostatakreft. Årsrapport 2015

Transkript

1 Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft Årsrapport 2015

2 FORORD Utredning og behandling av prostatakreft har i løpet av en 20 årsperiode vært igjennom betydelige endringer. Fra å være en tilstand som ble påvist på grunn av metastaser eller tilfeldig ved prostataproblemer, har innføring og bruk av PSA-måling utenfor organisert screening gjort tilstanden til vår største kreftform med nærmere 5000 nye tilfeller i Tradisjonelt ble prostatakreft vurdert som en tilstand man «døde med og ikke av», og til tross for at 1091 menn i 2014 fikk dødsårsak prostatakreft, var 58% av mennene som døde over 80 år. Målt i 5-års relativ overlevelse er også prostatkreft vår tredje minst dødelige kreftsykdom. Utredning av prostatakreft og vurdering av risiko for død er og har vært vanskelig da man tidligere ikke hadde billeddiagnostiske hjelpemidler til fremstilling av svulst og til å sikre representative prøver. Med innføring av pakkeforløp og MR før biopsi fra 2015 er håpet å få en sikrere risikovurdering av pasientene. På 90-tallet ble kurativ behandling i form av operasjon utført hos pasienter under 70 år med organlokalisert og lite hissig sykdom, stråling ble ofte foretrukket ved lokalavansert sykdom, mens de med mest hissig sykdom kun fikk hormonbehandling. Etterhvert er det vist at lav-risikopasienter ikke har gevinst av kurativ behandling, men bør få aktiv overvåkning, mens eldre menn med aggressiv sykdom kan dø i løpet av kort tid. I dag opereres det derfor stadig flere eldre pasienter med mer avansert sykdom i håp om å forebygge død av prostatakreft også sent i livet. Strålebehandling blir i større grad gitt som postoperativ behandling, uten at strålebehandling og kirurgi som primær behandling har vært sammenlignet tilstrekkelig. For prostatakreft er det vanskelig å finne gode kvalitetsmarkører da overlevelsen uansett er meget lang og tidsbruk i behandlingsforløp ikke har gitt utslag. Prostatkreftregisteret starter et prosjekt fra 2017 med innsamling av pasientrapporterte resultater for bedre å kunne måle bivirkninger og livskvalitetsmessige konsekvenser av behandling, og om disse varierer mellom behandlingsstedene. Fra er innrapporteringen gjort kun elektronisk. Dette har bidratt til redusert innrapportering av kliniske meldinger, da sykehusene nok har manglet rutiner for dette. Det er å håpe at dette kommer på plass, slik at rapporteringen kan komme opp igjen mot et ønsket nivå og med raskere innmelding enn i dag. Med så store endringer innen utredning og behandling er det beklagelig at det nasjonale handlingsprogrammet ikke har vært redigert siden 2009, med unntak for medisinsk behandling av avansert sykdom. Manglende oppdatert nasjonal standard kan derfor være en viktig grunn til sprikende resultater innenfor noen parametre i rapporten, og gjør det også krevende å måle etterfølgelse av retningslinjer. Det er imidlertid fortsatt forskjeller mellom sykehusene som bør analyseres videre av fagmiljøet med hensikt å oppnå mer enhetlig praksis. Det er også et ønske at rapporten brukes til intern kvalitetsforbedring lokalt som vi håper at på sikt kan gi utslag i prostatakreftregisteret. Takk til alle som har bidratt til denne rapporten, både til planlegging og oppbygging av kvalitetsregisteret, innrapportering av data, koding, tolkning av resultater og vurdering av mulige kvalitetsmål.vi håper rapporten gir utgangspunkt for gode diskusjoner, og bidrar til at prostatakreftbehandlingen i Norge blir enda bedre. Oslo, september 2016 Erik Skaaheim Haug Leder av referansegruppen Giske Ursin Direktør, Kreftregisteret Side 2 av 113

3 INNHOLDSFORTEGNELSE ÅRSRAPPORT SAMMENDRAG Summary in english REGISTERBESKRIVELSE Bakgrunn og formål Bakgrunn for registeret Registerets formål Juridisk hjemmelsgrunnlag Faglig ledelse og databehandlingsansvar Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe RESULTATER Definisjoner Insidens Insidensrate Mortalitet Mortalitetsrate Aldersstandardisert insidens-/mortalitetsrate Prevalens TNM PSA Gleason score Risikogrupper Behandling med kurativ intensjon Relativ overlevelse Dekningsgrad Insidens, mortalitet og prevalens Årsak til utredning PSA ved diagnosetidspunkt Gleason score ved diagnosetidspunkt Risikogrupper ved diagnosetidspunkt Behandling med kurativ intensjon Behandlingsvalg Radikal prostatektomi Strålebehandling Mortalitet og dødsårsaker METODER FOR DATAFANGST Innrapportering av klinisk informasjon Innrapporteringshastighet av klinisk informasjon Innrapportering av patologiinformasjon Innrapportering av strålebehandlingsdata METODISK KVALITET Side 3 av 113

4 5.1 Antall registreringer Metode for beregning av dekningsgrad Dekningsgrad på institusjonsnivå Dekningsgrad på individnivå Metoder for intern sikring av datakvalitet Validitet og reliabilitet Case mix/confounding Metoder for validering av data i registeret Vurdering av datakvalitet Statistisk metode FAGUTVIKLING OG KVALITETSFORBEDRING AV TJENESTEN Pasientgruppe som omfattes av registeret Registerets spesifikke kvalitetsmål Pasientrapporterte resultat- og erfaringsmål (PROM og PREM) Sosiale og demografiske ulikheter i helse Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer, nasjonale kvalitetsindikatorer o.l Etterlevelse av nasjonale retningslinjer Identifisering av kliniske forbedringsområder Tiltak for klinisk kvalitetsforbedring initiert av registeret Evaluering av tiltak for klinisk kvalitetsforbedring (endret praksis) Pasientsikkerhet FORMIDLING AV RESULTATER Resultater tilbake til deltakende fagmiljø Resultater til administrasjon og ledelse Resultater til pasienter Offentliggjøring av resultater til institusjonsnivå SAMARBEID OG FORSKNING Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre Vitenskapelige arbeider Oversikt over publikasjoner med bruk av data fra Prostatakreftregisteret Doktorgrader PLAN FOR FORBEDRINGSTILTAK MOMENTLISTE Datafangst Metodisk kvalitet Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten Formidling av resultater Samarbeid og forskning STADIEVURDERING REFERANSER TIL VURDERING AV STADIUM VEDLEGG Forfattere og andre bidragsytere til årsrapporten Side 4 av 113

5 11.2 Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft Klinisk TNM, prostatakreft Figurer Tabeller REFERANSER Side 5 av 113

6 Del 1 Årsrapport Side 6 av 113

7 1 SAMMENDRAG I fjorårets rapport kunne ikke Kreftregisteret publisere nyere data enn 2013 når det gjaldt patologisvar og kliniske meldinger på grunn av et stort etterslep i koding. For stråledata kunne vi kun presentere data for behandlingsår frem til I løpet av 2015 og første halvdel av 2016 har registeret klart å ta igjen etterslepet og publiserer derfor data til og med diagnoseår I forhold til behandling har vi på grunn av manglende innrapportering ikke kommet ajour med stråledata, slik at 2013 er siste inkluderte årgang med tilhørende komplette behandlingsdata. Fra rundt 1990 og til midten av 90-tallet ser vi at det har vært en rask økning i forekomst av prostatakreft for alle aldersgrupper. I tillegg kan man se at det har vært en nedgang i dødeligheten for alle aldersgrupper fra midten av 90-tallet og frem til i dag. Ca. ¾ av mennene som døde av prostatakreft i 2014 var over 75 år gamle. Ved utredning ser man at økende bruk av PSA-testing hos menn uten vannlatingsproblemer sannsynligvis har bidratt til økt diagnostikk av prostatakreft. Innrapporteringspraksis bidrar sannsynligvis i stor grad til forskjeller mellom fylkene i årsak til utredning, selv om fylkesvise forskjeller i PSA-bruk ikke kan utelukkes. Ved diagnostikk av vevsprøver fra prostata angis Gleason score som er en av de viktigste prognostiske faktorene. Fordelingen av Gleason score ved diagnosetidspunktet har i Norge vært stabilt over tid. Det observeres noe forskjell i fordeling av høyeste Gleason score ved diagnosetidspunktet mellom patologilaboratoriene i Norge, men det er overveiende godt samsvar mellom Gleason score i siste preoperative prøve og i påfølgende prostatektomipreparat. Det kan tenkes at økende bruk av MR og målrettede biopsier kan gi bedre samsvar i fremtiden. Både ulike metoder for diagnostikk og vurdering av ct-stadium og Gleason-grad mellom sykehusene kan bidra til ulik fordeling i risikogruppene mellom fylkene, selv om en reell forskjell i sykdomsstadium ikke kan utelukkes. Når det kommer til behandlingsvalg for pasienter med prostatakreft, så avhenger dette av generell helse, samt funn ved utredning. Andelen menn som gjennomførte behandling med kurativ intensjon er stabil for årene , men det er tydelige endringer å se for risikogruppene. Andelen menn i lavrisikogruppen som er behandlet har falt til 29% i Andelen menn i høyrisikogruppen som er behandlet har steget til 83% samme år. Dette medfører at andelen menn operert med lokalavansert kreft (pt3) er økende. I Norge opereres menn ved avdelinger som har høyt pasientvolum, og vi kan se at 10 av 12 sykehus utfører radikale prostatektomier på mer enn 50 pasienter i Pågående arbeid med implementering av MR i diagnostikk og risikoklassifisering kan forventes å bidra til forskjeller i klassifisering av pasienter før behandling. Ved radikale prostatektomier er det anbefalt å utføre terapeutisk lymfeknutedisseksjon dersom pasienten har middels- eller høyrisikosykdom. Tallene i rapporten viser at dette utføres i økende grad i samsvar med europeiske behandlingsanbefalinger. Etter radikal prostatektomi undersøkes operasjonspreparatet for å se om det finnes kreftceller i snittflatene. Ved positive funn har man en ufri reseksjonsrand. Tallene i rapporten viser at det, som forventet, er høyere andel ufri rand ved pt3 enn ved pt2, men det sees ingen endring siden Det er fortsatt en uønsket spredning i resultatene, som kan gjenspeile både ulik pasientseleksjon, kirurgisk teknikk og/eller patologivurdering. Når vi ser på strålebehandling så er antallet menn som gjennomfører kurativ strålebehandling i Norge stabil. Bruken av stråleterapi med kurativ intensjon, sammenlignet med antallet som får radikal prostatektomi er redusert som følge av at flere opereres. Når det kommer til postoperativ stråling kan man se en svak nedgang for pasienter operert etter 2009, men det er også tydelige forskjeller mellom sykehusene som tyder på ulik praksis. Side 7 av 113

8 Rapporten avslutter med mortalitet og dødsårsaker. Når en skal vurdere sannsynligheten for å dø av en prostatakreftdiagnose må en vurdere alle faktorer i et populasjonsbasert material og se på risikogrupper, alder, behandling samt død av andre årsaker. Noen forskjeller i overlevelse mellom fylkene kan påvises, men kan skyldes tilfeldig variasjoner. 5-års relativ overlevelse, høyrisiko 96% 5-års relativ overlevelse, primærmetastatisk 36% Andel radikalt behandlet, høyrisiko 83% Andel operert ved sykehus med over 50 operasjoner årlig 95% Andel fri reseksjonsrand, pt2 84% Andel fri reseksjonsrand, pt3 63% Andel postoperativt strålebehandlet, pt2 9% Andel postoperativt strålebehandlet, pt3 28% Samsvar Gleasonscore i siste maligne vevsprøve og operasjonspreparat 73% Klinisk innrapporteringsgrad, utredning Klinisk innrapporteringsgrad, prostatektomi 61% 58% Andel (%) Figur 1 Utvalgte kvalitetsmål fra årsrapport 2015 fra Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, Norge, prosent. 1.1 Summary in english In Norway, the prostate cancer incidence rate in men aged 65 years and older have increased rapidly between 1990 and 1995 in Norway (figure 2). While stabilizations or declines are observed after 1995 in the incidence rates in the two oldest age groups, the rates in the two youngest age groups (0-74) kept increasing until The prostate cancer mortality rates have decreased for all age groups from the mid-1990s. Around three-quarters of the men who died from prostate cancer in 2014 were 75 years or older. Patients diagnosed without advanced disease are more likely to die from other causes than from prostate cancer (figure 45). The use of prostate-specific antigen (PSA) in the diagnostic work-up of men without lower urinary tract symptoms (LUTS) seems to be increasing (figure 7). The observed differences between the counties (figure 8) may partly be caused by different interpretation of the clinical questionnaire, but it is conceivable that some of these variations are reflecting real dissimilarities in the use of PSA testing. The national distribution of Gleason score groups at time of diagnosis have been relatively stable over time (figure 10), although some differences have been observed among the pathology laboratories (figure 11). However, the concordance between the Gleason score in the last tissue sample before surgery and the Gleason score after surgery is rather high (figure 12, 13). Increased use of MRI and targeted needle biopsies may give even higher concordance between the first and final sample in the future. Side 8 av 113

9 The proportion of men with high-risk disease that undergo radical prostatectomy have increased from 10 to around 50% during the period (figure 19). This indicates an increased use of radical prostatectomy in patients with locally advanced cancer (ct3). This report also shows that 10 out of 12 hospitals that perform radical prostatectomies in Norway performed surgery on more than 50 patients in 2015 (table 6). This adheres well to the recommendations from the Norwegian Directorate of Health regarding patient volume. The number of patients receiving radiation therapy as primary treatment has been relatively stable over the last years (table 4). However, a smaller proportion of the prostate cancer patients diagnosed in 2013 had radiation therapy than the patients diagnosed in 2004 (figure 34). Some regional differences are seen in the use of post-operative radiation therapy (figure 39). Side 9 av 113

10 2 REGISTERBESKRIVELSE 2.1 Bakgrunn og formål Bakgrunn for registeret Nasjonalt Program for Prostatacancer (NPPC) ble startet opp i Siden oppstarten av Prostatakreftregisteret i 2004 har opplysninger om pasienter blitt registrert i registeret. Registerets formål Registeret skal bidra til å styrke kvaliteten på helsehjelp til pasienter med prostatakreft. Registeret skal også drive, fremme og gi grunnlag for forskning for å utvikle ny viten om kreftsykdommens årsaker, diagnose og sykdomsforløp, samt behandlingseffekter. Ref. Kreftregisterforskriften Juridisk hjemmelsgrunnlag Helseregisterloven av nr 4 11 og Kreftregisterforskriften. 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Kreftregisteret er databehandlingsansvarlig. Faglig ledelse av Prostatakreftregisteret gjøres i tett samarbeid med referansegruppen. Referansegruppen for Nasjonalt kvalitetsregister for Prostatakreft består av urologer, onkologer, patologer og radiologer fra hele landet 1. Urolog Erik Skaaheim Haug er leder for referansegruppen. 2.4 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe Referansegruppemøter arrangeres to ganger årlig. Det siste året har referansegruppen fokusert på kvalitetsmål for registeret, revisjon av eksisterende kliniske meldeskjemaer samt nytt strålebehandlingsskjema. I tillegg har innhold i årsrapporten fra prostatakreftregisteret vært fast innlegg. I oktober 2014 ble det nedsatt en arbeidsgruppe for årsrapporten fra registeret. Arbeidsgruppen består av referansegruppemedlemmer og representanter fra Kreftregisteret. Denne gruppen har hatt to møter i løpet av Ellers har korrespondansen foregått hovedsakelig via e-post. Hele referansegruppen har fått tilsendt rapporten med muligheter for å gi tilbakemeldinger og innspill før publisering. 1 En oversikt over referansegruppemedlemmer finnes i kapittel 11.2 Side 10 av 113

11 3 RESULTATER 3.1 Definisjoner Insidens Insidens, eller forekomst, er antall nye tilfeller av en sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode. I denne rapporten er populasjonen Norges mannlige befolkning, og tidsperiodene er kalenderår. Insidensrate Antall nye tilfeller som oppstår i en populasjon (insidensen) delt på antall personår som var under risiko for å bli rammet av kreft i den aktuelle periode. Raten uttrykkes som antall tilfeller per personår. Mortalitet Sykdomsspesifikk mortalitet, eller dødelighet, er antallet personer som dør av en spesifikk sykdom i en definert populasjon innen en gitt tidsperiode, og er mortalitetsbegrepet som benyttes i rapporten når ikke annet er angitt. I denne rapporten er populasjonen Norges mannlige befolkning, sykdommen er prostatakreft, og tidsperiodene er kalenderår. Denne form for dødelighet skiller seg fra total dødelighet som er dødelighet uavhengig av dødsårsak. Mortalitetsrate Mortalitetsraten uttrykkes i denne rapporten som antall dødsfall av prostatakreft per personår. Aldersstandardisert insidens-/mortalitetsrate En aldersstandardisert rate er et vektet gjennomsnitt av aldersspesifikke rater. Ved å aldersstandardisere rater kan befolkningsgrupper, for eksempel fylker, regioner eller land, med ulik alderssammensetning sammenlignes. Prevalens Prevalens er antallet eller andelen av en populasjon som på et tidspunkt har eller har hatt den aktuelle sykdommen. I denne rapporten gjelder det alle menn som på et eller annet tidspunkt har fått en prostatakreftdiagnose, og fremdeles er i live. TNM Klinisk TNM (ctnm) er en av de viktigste prognostiske faktorene for sannsynlig sykdomsforløp og en av faktorene som brukes som grunnlag for valg av behandling. 2 TNM står for tumor, node (lymfeknute) og metastasis (metastase/dattersvulst), og er et mål på kreftsykdommens utbredelse i kroppen. T beskriver primærtumorens utbredelse, N eventuell spredning til regionale lymfeknuter, og M omhandler status for fjernmetastasering (spredning av kreftsykdommen til andre organer). Tallene som settes etter disse tre bokstavene, angir sykdommens utbredelse, for eksempel T2N0M0. i Det skilles i hovedsak mellom klinisk TNM (ctnm) og patologisk TNM (ptnm). Klinisk TNM blir satt av klinikeren som utreder pasienten, og er viktig når behandling og prognose vurderes. Patologisk TNM settes av patolog ved undersøkelse av et operasjonspreparat og er blant annet viktig for å vurdere om det trengs supplerende behandling (adjuvant terapi). ii PSA PSA (prostataspesifikt antigen) er et protein som produseres i prostata, og som frigjør sædcellene fra ejakulatet. PSA-nivået kan øke ved benign prostatahyperplasi (BPH) og prostatitt, men også ved 2 For klinisk TNM-oversikt for prostatakreft, se kapittel 11.3 Side 11 av 113

12 prostatakreft. PSA-nivået kan måles ved en blodprøve (i ng/ml), og benyttes i tidlig diagnostikk av prostatakreft. I Norge er det til nå ikke anbefalt med PSA-screening av symptomfrie menn uten arvelig belastning. iii Måling av PSA brukes også i oppfølging av menn som har fått radikal behandling, da med tanke på oppdagelse av tilbakefall. Gleason score Gleason score settes ved mikroskopisk undersøkelse av en vevsprøve. Det er en av de viktigste prognostiske faktorene ved prostatakreft. Den settes sammen av to Gleason grader, som hver kan være fra 1-5. Gleason score må minst være 2 og kan maksimalt være 10. Etter siste revisjon av Gleasonsystemet, er Gleason score 6 i praksis den laveste score som settes i nålebiopsier. iv Den graden det sees mest av i tumorvevet, settes som den første, og den andre graden er den det sees nest mest av. For eksempel: Gleason grad: 3+4= score 7. I nålebiopsier skal imidlertid høyeste grad alltid angis, og i mange tilfeller blir derfor Gleason score; dominerende grad + høyeste grad. En høy Gleason score tyder på en aggressiv tumor. v Det blir nå også innført en ny gradering vi av Gleason score som fordeler Gleason score inn i de prognostiske gruppene en til fem (grad-grupper). Ved å benytte et mer forenklet graderingssystem hvor gruppe 1 er de laveste, i motsetning til Gleason grad 6, vil det potensielt kunne redusere overbehandlingen av prostatakreft. For å forhindre forveksling av resultater er det anbefalt å rapportere både gammelt og nytt graderingssystem inntil det blir mer praktisert og akseptert av klinikerne/i feltet. Risikogrupper Mange av resultatene i denne rapporten er fordelt på risikogrupper. Risikogruppering er en av faktorene som er anbefalt brukt i forbindelse med valg av hva slags kurativ behandling som skal igangsettes. vii I denne rapporten oppgis risikogruppering for pasienter med stadium ct1-3 N0/NX M0, PSA 100 ng/ml, alder < 75 år, WHO-status 0-1, og fravær av annen kreftdiagnose. Pasienten må altså i høyden ha en lokalavansert kreft med PSA lavere enn 100, alder på 74 eller lavere, og være ved generelt god helse. Risikogruppene tar utgangspunkt i EAU Guidelines on Prostate Cancer viii, og er definert slik: Lavrisiko: ct1-2a og PSA 10 ng/ml og Gleason score 6. Middels risiko 3 : ct2b-2c eller PSA>10<20 ng/ml eller Gleason score 7. Høyrisiko: ct 3a eller PSA >20 ng/ml eller Gleason score EAUs risikogruppering ble revidert i 2015, men denne rapporten legger til grunn den versjonen som var gjeldende da pasientene ble behandlet. Behandling med kurativ intensjon Etter at nødvendig utredning er avsluttet må det tas stilling til om det er nødvendig med behandling. Alternativet til umiddelbar behandling er forskjellige former for observasjon, inkludert aktiv overvåkning. Når kreften behandles skjer det med en forventning om et behandlingsresultat. Om målet er å fjerne hele kreften kan behandlingen for eksempel hete «helbredende», «kurativ» eller «radikal». For denne rapporten har vi valgt begrepet «kurativ» eller «kurativ intensjon». Relativ overlevelse Grad- gruppe 1: Gleason score 6 Grad-gruppe 2: Gleason score 3+4=7a Grad-gruppe 3: Gleason score 4+3=7b Grad-gruppe 4: Gleason score 8 Grad-gruppe 5: Gleason score 9-10 Overlevelse blant kreftpasienter delt på forventet overlevelse for en tilsvarende gruppe personer i befolkningen, som ikke har denne kreften, men ellers er sammenlignbar (samme kjønn og alder). ix 3 I årsrapport 2014 ble D Amicos kriterier benyttet, som inkluderer ct2c i høyrisikogruppen. Dermed inkluderer gruppen for middels risiko en større andel pasienter i årets rapport, enn i fjorårets. Side 12 av 113

13 Dekningsgrad Dekningsgrad er et mål på hvor stor andel av en målpopulasjon det finnes informasjon om i registeret. Dekningsgraden er en viktig indikator på et registers datakvalitet, og gir føringer på hvordan en bør tolke resultatene. Side 13 av 113

14 3.2 Insidens, mortalitet og prevalens Tabell 1 viser insidens (forekomst), mortalitet (dødelighet) og prevalens (personer som lever med kreft) av prostatakreft i Norge fra oppstarten av Prostatakreftregisteret i 2004 og frem til I 2015 ble det oppdaget over 1100 flere tilfeller av prostatakreft enn i 2004, og prevalensen er mer enn doblet i den samme perioden. Det er verdt å merke seg at antallet som dør av prostatakreft har holdt seg relativt stabilt gjennom hele perioden på tross av at antallet nye tilfeller har gått opp. Figur 2-6 viser utviklingen i forekomst og dødelighet av prostatakreft fra 1960 til 2014, samt aldersfordelingen blant nye krefttilfeller i 2015 og aldersfordelingen blant de som døde av prostatakreft i Vi ser at det har vært en gradvis økning i både insidens- og dødlighetsratene for menn frem til rundt Fra rundt 1990 og til midten av 1990-tallet ser vi at det har vært en raskere økning i insidensratene (forekomstratene) for alle aldersgrupper. Insidensratene har økt videre etter 1995, bortsett fra for menn over 85 år der vi ser en markant nedgang de senere årene. Totalt ble 4964 pasienter diagnostisert med prostatakreft i Omtrent en fjerdedel var 75 år eller eldre på diagnosetidspunktet, og median alder ved diagnosetidspunktet i 2014 var 69 år (tabell 2). Aldersfordelingen i de ulike risikogruppene er vist i figur 4. Dødligheten økte langsomt første halvdel av 1990-tallet, bortsett fra for menn 85 år og eldre der vi ser en tilsvarende økning i dødligheten som for insidensratene. Fra midten av 1990-tallet har det vært en nedgang i dødligheten for alle aldersgrupper menn er registrert med prostatakreft som dødsårsak i Ca. ¾ av mennene var over 75 år når de døde, mens omtrent 5% var under 65 år. Median alder ved død var 83 år. For å kunne vise forekomst og dødelighet av sykdommen over tid bruker vi her rater istedenfor det faktiske antallet pasienter. Rater er best egnet til å vise tidstrender siden disse tar hensyn til at befolkningen i Norge øker. Sammendrag: I første halvdel av 1990-tallet ser vi at det har vært en rask økning i insidensratene for alle aldersgrupper. Fra midten av 1990-tallet har det vært en nedgang i dødligheten for alle aldersgrupper. Ca. ¾ av mennen som døde av prostatakreft i 2014 var over 75 år. Tabell 1 Insidens, mortalitet og prevalens av prostatakreft. Norge, År Insidens Mortalitet Prevalens Insidenstall for 2015 er et usikkert estimat fordi dødsattester ikke var mottatt på tidspunktet datauttrekket ble gjort er derfor siste komplette årgang hvor også data fra dødsattester er inkludert. Side 14 av 113

15 Insidensrate (pr personår) år år år 85+ år Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase Figur 2 Glattede insidensrater for prostatakreft pr personår for ulike aldersgrupper, , Norge. Side 15 av 113

16 % % % Antall % % 300 7% % 3% Aldersgrupper Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase Figur 3 Aldersgruppert insidens av prostatakreft, Prosent, Norge. Side 16 av 113

17 50 Lav risiko 50 Intermediær risiko Andel (%) Andel (%) Høy risiko Andel (%) Datagrunnlag: Skjema for primærutredning (ctnm og PSA) og Gleason Score fra vevsprøve. Figur 4 Aldersfordeling for de ulike risikogruppene 2015, Norge. Side 17 av 113

18 1200 Mortalitetsrate (pr personår) år år år 85+ år Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase Figur 5 Glattede mortalitetsrater for prostatakreft pr personår for ulike aldersgrupper, , Norge er siste år hvor data fra dødsattester er inkludert. Side 18 av 113

19 % Antall % 17% % 50 9% 11% 4% Aldersgrupper Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase Figur 6 Aldersgruppert mortalitet av prostatakreft, , Norge er siste år hvor data fra dødsattester er inkludert. Side 19 av 113

20 Tabell 2 Median alder ved diagnose og median alder ved død av prostatakreft, samt insidens, mortalitet, aldersstandardisert insidensrate og aldersstandardisert mortalitetsrate , norges fylker og hele landet. Median alder ved diagnose 2014 Median alder ved død 2014 Aldersstandardisert insidensrate* 2014 Aldersstandardisert mortalitetsrate* 2014 Insidens Mortalitet Fylke Troms Østfold 70 82, Hedmark Vestfold Oppland Vest- Agder Hordaland Sogn og Fjordane Nordland Norge Rogaland 69, Akershus Oslo Buskerud Telemark Aust- Agder Møre og Romsdal Sør- Trøndelag Nord- Trøndelag Finnmark Datagrunnlag: Kreftregisterets insidensdatabase *Se definisjon side 9. Tabell 2 gir en oversikt over forekomst av prostatakreft og prostatakreftspesifikk dødelighet, samt alder ved diagnose og død av prostatakreft for alle landets fylker og Norge samlet. Det er signifikante forskjeller i forekomst, men ikke i dødelighet er siste år hvor data fra dødsattester er inkludert. Side 20 av 113

21 3.3 Årsak til utredning Figur 7 (for alle pasienter) viser utviklingen over hva som er innrapportert som årsak til utredning hos pasienter diagnostisert med prostatakreft fra 2006 til Kurven antyder at påvisning av forhøyet PSA ved helsekontroll av ellers friske menn er en økende årsak til utredning som ender med diagnosen prostatakreft. Dette kan sannsynligvis forklare deler av økningen i antall nye tilfeller frem til 2011 (tabell 1). Ut fra den fylkesvise oversikten i figur 8 er det imidlertid ikke klar sammenheng mellom høy andel PSA som utredningsårsak og høy insidens i tabell 2 for enkelte fylker. Dette kan tyde på at innrapporteringspraksisen sannsynligvis varierer mellom avdelingene. Det har gjennom perioden vært brukt ulike kliniske meldeskjemaer for rapportering til Prostatakreftregisteret, og alternativene under spørsmålet «årsak til utredning» har variert. Skiftet av skjema som kom i 2009 kan dermed være en del av forklaringen på at PSA som eneste årsak til utredning økte fra 30% til 45% fra 2008 til 2009 (figur 7). Ettersom årsak til utredning meldes på klinisk melding vil den varierende kliniske innrapporteringsgraden i samme tidsrom også ha kunnet påvirke resultatet. I 2015 er det rapportert at drøyt halvparten av alle pasientene blir sendt til videre utredning for prostatakreft på grunn av en forhøyet PSA alene. For aldersgruppen år blir 3 av 5 menn utredet kun som en følge av forhøyet PSA-verdi. En fjerdedel av pasientene angis i dag å ha blitt utredet på grunn av urinveissymptomer (LUTS Lower Urinary Tract Symptoms). PSA tas rutinemessig også ved vannlatingsproblemer hos menn, noe som gir mulighet for ulik vektlegging mellom avdelingene ved rapportering. I fremtiden vil man derfor heller rapportere hvem som utredes for LUTS i tillegg til høy PSA, og dette vil gi en riktigere fremstilling. Palpasjonsfunn, tilfeldig funn ved cystoprostatektomi og metastasemistanke er oppgitt å være årsaken til utredning hos 20% av pasientene i Oppsummering: Økende bruk av PSA hos menn uten vannlatingsproblemer har sannsynligvis bidratt til økt diagnostikk av prostatakreft. Innrapporteringspraksis bidrar sannsynligvis i stor grad til forskjeller mellom fylkene, selv om fylkesvise forskjeller i PSA-bruk ikke kan utelukkes. Side 21 av 113

22 60 50 Andel (%) Diagnoseår Kun PSA Andre årsaker LUTS Mangler informasjon Datagrunnlag: Skjema for primærutredning Figur 7 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnosetisert Alle aldre, Norge, prosent. Side 22 av 113

23 n N Vest-Agder 72% 10% 18% Akershus 70% 15% 15% Rogaland 66% 22% 12% Vestfold 65% 10% 25% Buskerud 63% 14% 23% Oppland 61% 21% 18% Oslo 60% 23% 17% Aust-Agder 59% 20% 21% Hedmark 58% 23% 19% Norge 56% 25% 19% Møre og Romsdal 55% 17% 28% Østfold 51% 18% 31% Hordaland 49% 30% 21% Telemark 49% 33% 18% Sogn og Fjordane 47% 38% 15% Nordland 45% 39% 16% Nord-Trøndelag 42% 48% 10% Troms 40% 49% 11% Sør-Trøndelag 34% 57% 9% Finnmark 28% 63% 9% Andel (%) Kun PSA LUTS Andre Årsaker Datagrunnlag: Sykdomstilfeller med innrapportert skjema for primærutredning N= Total antall innrapporterte meldinger n = Antall meldinger med årsak rapportert Figur 8 Hovedårsak til utredning for prostatakreftpasienter diagnostisert i Norge og fylker, prosent. Side 23 av 113

24 3.4 PSA ved diagnosetidspunkt Figur 9 viser gruppert fordeling av PSA-verdiene på diagnosetidspunktet i perioden Andelen prostatakreftpasienter som ved diagnose hadde PSA under 10 har økt fra 34% i 2006 til 57% i Andelen pasienter med PSA mellom 10 og 20 ved diagnose er stabil, mens andelen nye tilfeller av prostatakreft med PSA over 20 er tydelig fallende, fra 40% i 2006 til 20% i Dette samsvarer med økende andel nye tilfeller i denne perioden som diagnostiseres på bakgrunn av PSA alene, og tilsvarende relativt færre pasienter som utredes pga med symptomer som uttrykk for mer avansert sykdom. Tabell 3 viser PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert i 2015, med (M1) og uten (M0) fjernmetastaser % 49% 23% 15% 5% n N % 47% 23% 16% 7% % 45% 25% 17% 7% % 44% 25% 20% 5% Diagnoseår % 5% 41% 37% 25% 26% 21% 21% 8% 11% % 37% 25% 24% 9% % 36% 24% 25% 9% % 33% 25% 27% 10% % 29% 26% 28% 12% Andel (%) PSA<4 4 PSA<10 10 PSA<20 20 PSA<100 PSA>100 Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N: Totalt antall innrapporterte meldinger n: Antall meldinger med PSA angitt Figur 9 Gruppert PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert Norge, prosent. Side 24 av 113

25 Tabell 3 PSA-verdi ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter med og uten metastaser (M0/M1) diagnostisert i Norge. Diagnoseår Aldersgruppe M0/M1 Antall pasienter 25 percentil 9 Median 75 percentil M0 40 3,7 5,2 7, M0 93 4,9 7,0 9, M ,8 6,3 9, M ,6 7,5 10, M ,9 7, M ,4 9, M ,5 11,0 17, M ,5 16,7 33, M ,0 24, M ,0 46,5 80, M1 3 63,3 67, M1 2 11,8 30, M ,3 48, M ,5 60, M ,6 58, M ,4 77, M ,0 38, M , M ,5 191, M ,0 77,0 528 Datagrunnlag: Skjema for primærutredning hvor PSA er utfylt 9 25 percentil : 25% av verdiene er lavere enn denne percentil: 75% av verdiene er lavere enn denne. Side 25 av 113

26 3.5 Gleason score ved diagnosetidspunkt Figur 10 viser at det har vært en relativt stabil fordeling av Gleason score ved diagnosetidspunktet nasjonalt hos pasienter diagnostisert i perioden Dette til tross for at en større andel av pasientene får diagnosen ved lavere alder og med PSA-verdi under 10. Dette kan sannsynligvis dels forklares med justeringer i Gleason-graderingen samt at det oftere tas målrettede biopsier. Vi ser også at i tråd med anbefalinger anvendes ikke lengre Gleason score 2-5. Figur 11 viser fordeling av høyste Gleason score i første maligne vevsprøve ved patologilaboratoriene i Norge. Som vist i rapporter fra tidligere år, ser vi også i 2015 en betydelig variasjon i fordeling av høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve mellom patologilaboratoriene i Norge.Det er ikke mulig å identifisere noen enkeltårsak til dette. Forskjeller i pasientgrunnlaget, variasjon i kvalitet og representativitet av biopsiene og forskjeller i fortolkning av kriteriene som ligger til grunn for Gleasongradering kan bidra til ulikhetene. I tillegg kan varierende bruk av ultralyd og MR ved biopsitaking (målrettede biopsier) ved de forskjellige sykehusene bidra til de observerte forskjellene. Det virker imidlertid ikke å være tydlige regionale forskjeller eller forskjeller mellom små og store sykehus. Sammenholdt med tidligere rapportering er det ingen enkeltsykehus som skiller seg vesentlig ut, og alle sykehus viser en viss variasjon i fordeling fra år til år. Dette kan tyde på at en del av variasjonen som observeres skyldes naturlige variasjoner. Figur 12 og figur 13 viser samsvaret mellom Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi og i operasjonspreparatet etter prostatektomi, henholdsvis uavhengig (figur 12) og avhengig (figur 13) av om begge prøver er vurdert ved samme laboratorium. Det fremgår at det for Norge som helhet er over 70% samsvar, at det er noe bedre samsvar når begge prøver analyseres ved samme laboratorium, og at det forekommer både over- og undergradering. Gjennomgang av tallene i forbindelse med utarbeidelsen av rapporten har vist at det i de aller fleste tilfeller kun dreier seg om avvik med én Gleason grad. Avvikene har flere årsaker, men reflekterer blant annet at svulster i prostata som oftest viser varierende vekstmønstre (flere samtidige Gleason grader), og at biopsier fra slike svulster ofte kun representerer en liten del av den totale svulsten. I tillegg er kriteriene for Gleason-gradering og scoring av prostatabiopsier og prostatektomier utformet slik at man må forvente en viss andel avvik i Gleason score. Nye metoder for biopsitaking med samtidig bruk av avansert bildeundersøkelsesutstyr (ultralyd og MR), såkalt målrettede biopsier, kan muligens gi bedre samsvar i fremtiden. Oppsummering: Fordelingen av Gleason score ved diagnosetidspunktet har i Norge vært stabil over tid. Det observeres noe forskjell i fordeling av høyeste Gleason score ved diagnosetidspunktet mellom patologilaboratoriene i Norge, mens det er overveiende godt samsvar mellom Gleason score i siste preoperative prøve og i påfølgende prostatektomipreparat. Økende bruk av MR og målrettede biopsier kan muligens gi bedre samsvar i fremtiden. Side 26 av 113

27 % 27% 16% 15% 14% n N % 27% 15% 15% 13% % 27% 15% 15% 13% % 26% 16% 16% 10% Diagnoseår % 33% 26% 22% 15% 14% 15% 17% 13% 13% % 25% 15% 14% 10% % 25% 14% 16% 10% % 25% 13% 15% 11% % 30% 24% 13% 16% 12% Andel (%) a 7b Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi eller TUR-P N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt Figur 10 Gruppert Gleason score ved diagnosetidspunkt hos prostatakreftpasienter diagnostisert Norge, prosent Fra 2009 og utover er informasjon om Gleason score hentet fra patologimeldinger i stedet for kliniske meldinger, noe som minsker andelen ikke oppgitt på denne variabelen fra Side 27 av 113

28 Helse-Fonna, Haugesund 48% 17% 10% 13% 12% n N Sørlandet Sykehus, Kristiansand 41% 27% 15% 11% 6% Nordlandssykehuset, Bodø 37% 15% 8% 29% 11% HUS, Gades institutt 35% 31% 15% 8% 11% Helse Møre og Romsdal, Ålesund 33% 24% 11% 14% 18% Ahus 33% 26% 14% 7% 20% UNN, Tromsø 32% 20% 22% 14% 12% Sykehuset Innlandet, Lillehammer 31% 36% 12% 12% 9% Vestre Viken, Drammen 31% 29% 13% 9% 18% Unilabs Laboratoriemedisin 30% 30% 10% 10% 20% Norge 29% 27% 16% 15% 13% Sykehuset Østfold, Fredrikstad 26% 20% 17% 20% 17% Stavanger universitetssjukehus 25% 29% 15% 14% 17% Oslo Universitetssykehus 25% 29% 16% 17% 13% Helse Førde 25% 20% 16% 25% 14% St. Olavs Hospital 25% 32% 19% 12% 12% Sykehuset Telemark, Skien 23% 17% 23% 19% 18% Furst Medisinsk Laboratorium 20% 29% 18% 23% 10% Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 17% 27% 24% 24% 8% Andel (%) 6 7a 7b Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi eller TUR-P N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt Figur 11 Fordeling av høyeste Gleason score i første maligne vevsprøve for prostatakreft 12, Norge og patologilaboratorier, prosent. 12 I foregående årsrapport var Gleason score 8-10 rapportert som en gruppe, men nå er denne delt i to grupper; score 8 og score Side 28 av 113

29 n N Helse Førde 89% 11% St. Olavs Hospital 83% 8% 9% HUS, Gades institutt 77% 17% 6% Sørlandet Sykehus, Kristiansand 76% 19% 5% Oslo Universitetssykehus 75% 9% 16% Sykehuset Telemark, Skien 74% 12% 14% Vestre Viken, Drammen 74% 9% 17% Norge 73% 13% 14% Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 72% 11% 17% Sykehuset Innlandet, Lillehammer 72% 17% 11% Stavanger universitetssjukehus 71% 12% 17% Sykehuset Østfold, Fredrikstad 70% 10% 20% Ahus 67% 11% 22% UNN, Tromsø 63% 26% 11% Helse-Fonna, Haugesund 62% 21% 17% Furst Medisinsk Laboratorium 53% 38% 9% Nordlandssykehuset, Bodø 45% 30% 25% Andel (%) Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi og prostatektomi N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt Samsvar Undergradert Overgradert Figur 12 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår Uavhengig av om begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent. Side 29 av 113

30 St. Olavs Hospital 83% 9% 8% n N Sørlandet Sykehus, Kristiansand 77% 17% 6% HUS, Gades institutt 77% 16% 7% Oslo Universitetssykehus 74% 10% 16% Norge 74% 13% 13% Stavanger universitetssjukehus 73% 12% 15% Sykehuset i Vestfold, Tønsberg 72% 9% 19% Sykehuset Innlandet, Lillehammer 72% 17% 11% Vestre Viken, Drammen 71% 9% 20% Sykehuset Telemark, Skien 70% 13% 17% Ahus 67% 6% 27% UNN, Tromsø 67% 23% 10% Nordlandssykehuset, Bodø 41% 34% 25% Andel (%) Samsvar Undergradert Overgradert Datagrunnlag: Patologimeldinger etter biopsi og prostatektomi fra samme laboratorium N: Totalt antall patologimeldinger n: Antall patologimeldinger med Gleason score angitt Figur 13 Samsvar mellom høyeste Gleason score i siste maligne vevsprøve før prostatektomi, og høyeste Gleason score i prostatektomi, operasjonsår Begge prøver er analysert ved samme laboratorium. Norge og patologilaboratorier, prosent. Side 30 av 113

31 3.6 Risikogrupper ved diagnosetidspunkt Pasientens risikogruppe på bakrunn av klinisk T-stadium (ct), PSA-verdi og Gleason-score er i tillegg til alder og annen komorbiditet hovedbakgrunn for både prognose og beslutning om behandling. Figur 14 viser klare forskjeller mellom fylkene som delvis kan tyde på at risikogrupperingen er ulikt fordelt mellom fylkene. Forskjellene kan også skyldes ulik praksis i diagnostikk og vurdering. Få lavrisiko svulster og mange høyrisiko svulster kan også være uttrykk for en tendens til overvurdering av parametrene som inngår i risikogrupperingen. Vurderingen av diagnostisk kvalitet bør i tillegg vurderes opp mot fordelingen av samsvar mellom Gleason-score før og etter operasjon (se figur 12 og figur 13). Tradisjonelt baserte ct-stadium seg kun på DRE (digital rektal eksplorasjon) av prostata, som har lav spesifisitet og sensitivitet. Med innføring av MR-prostata må ct bestemmes på grunnlag av både DRE og MR-prostata, uten at det ennå er klart hvordan informasjonen skal vektes mot hverandre. Bruken av MR har variert mellom avdelinger og det finnes pr. i dag heller ikke nomogrammer 13 som er basert på MR-vurdering av stadier. Dette kan medføre at en pasient tidligere vurdert som ct1c ved DRE, med samme svulst vurderes som ct3 dersom en MR-undersøkelse legges til grunn. Dette vil igjen plassere den samme pasienten i en høyere risikogruppe til tross for at sykdomsstadiet og prognosen reelt sett er den samme. Også ulik vurdering av Gleason-score mellom ulike laboratorier vil påvirke fordeling av risikogrupper. Tendensen til at pasientene får en høyere Gleason-score etter endringen av Gleason-systemet i 2006 x, samt at MR kan gi høyere ct-stadium, vil kunne gi en samlet høyere risikogruppe for pasientene i dag enn tidligere. Dette vil igjen kunne medføre en overvurdering av pasientens risiko for sykdomsrelatert død og videre overbehandling. Rapporten benytter tidligere versjon av EAU-s risikogruppering, da det var denne som i hovedsak lå til grunn når de innrapporterte pasientene til rapporten ble diagnostisert og behandlet, og da det gir størst sammenlignbarhet med tidligere pasienter. I fremtiden håper man at det kommer risikogrupperinger som i større grad tar opp i seg dagens metoder for å stadievurdere pasientene, og som tar hensyn til flere faktorer, jfr. CAPRA og NCCN. Videre må det etter hvert finnes prognostiske data for de ny-definerte risikogruppene. Fordeling av ct-stadium før operasjon i figur 15 og figur 28 kan være uttrykk for en ulik praksis i forhold til å operere pasienter med lavere ct-stadium, men også at man i ulik grad har basert preoperativ ct-stadium på MR i de forskjellige avdelingene. På MR vil en organ-avgrenset svulst få ct-stadium 2, mens man ved DRE kun vil kjenne noen få av svulstene som har stadium 2. Dette vil resultere i at flere vil få angitt ett lavere stadium ved DRE. Oppsummering: Både ulike metoder for diagnostikk og vurdering av ct-stadium og Gleasongrad mellom sykehusene kan bidra til ulik fordeling i risikogruppene mellom fylkene, selv om en reell forskjell i sykdomsstadium ikke kan utelukkes. 13 Et nomogram er en regelmotor og et grafisk hjelpemiddel for utregning. Side 31 av 113

32 n N Aust-Agder 41% 53% 6% Finnmark Hordaland Akershus Møre og Romsdal 27% 26% 26% 25% 55% 18% 63% 11% 66% 8% 70% 5% Oppland Troms Nordland Rogaland Norge 25% 24% 24% 24% 23% 71% 64% 12% 58% 18% 66% 10% 68% 9% Østfold Buskerud Sogn og Fjordane Sør-Trøndelag Hedmark 22% 22% 21% 21% 21% 65% 13% 69% 9% 69% 10% 76% 73% 6% Oslo Vest-Agder Telemark Nord-Trøndelag Vestfold 19% 17% 15% 11% 9% 67% 76% 74% 78% 76% 14% 7% 11% 11% 15% Andel (%) Lav risiko Intermediær risiko Høy risiko Datagrunnlag: Skjema for primærutredning og potensielt kurative pasienter diagnostisert i 2015 N: Totalt antall mottatte skjemaer for primærutredning n: Antall skjemaer med kjent ct, PSA og Gleason score Figur 14 Fordeling av risikogrupper ved diagnosetidspunkt 2015, basert på skjema for primærutredning. Norge og fylker, prosent. Side 32 av 113

33 Rogaland Hordaland Møre og Romsdal Sogn og Fjordane Aust-Agder Nordland Østfold Norge Nord-Trøndelag Finnmark Telemark Buskerud Akershus Hedmark Oslo Sør-Trøndelag Vest-Agder Oppland Troms Vestfold 38% 36% 35% 34% 34% 33% 31% 28% 27% 23% 22% 21% 16% 13% 51% 51% 50% 49% 48% 57% 26% 13% 21% 25% 31% 17% 40% 7% 31% 18% 32% 40% 31% 28% 43% 47% 51% 47% 49% 44% 44% 48% 52% 49% 43% 8% 24% 6% 21% 26% 8% 25% 13% 19% 17% 17% 20% 5% 22% 29% 29% 5% 26% 5% 27% 5% 33% 5% n N Andel (%) ct1 ct2 ct3 ct4 Datagrunnlag: Skjema for primærutredning N= Total antall innrapporterte meldinger n = Antall meldinger med ct angitt Figur 15 Fordeling av preoperativ tumorstørrelse (ct) basert på skjema for primærutredning fra 2015 for alle fylker og landet som helhet. Fylker og Norge 14, prosent. 14 Det er et lite avvik på 11 pasienter i totalt antall innrapporterte meldinger for Norge i denne figuren til sammenligning med figur 9. Årsaken til dette er at disse 11 pasientene ikke er registrert med kommunenummer i Kreftregisterets hoveddatabase. Side 33 av 113

34 3.7 Behandling med kurativ intensjon Etter at utredningen er avsluttet må det tas stilling til om det er nødvendig med behandling. Alternativet til umiddelbar behandling er forskjellige former for observasjon inkludert aktiv overvåkning (3.7.1). Når kreften behandles skjer det med en forventning om et behandlingsresultat. Om målet er å fjerne hele kreftsvulsten kan behandlingen for eksempel hete «helbredende», «kurativ» eller «radikal». For denne rapporten har vi valgt begrepet «kurativ» eller «kurativ intensjon». Figurer og tabeller som presenterer tall for antall behandlinger med kurativ intensjon legger til grunn pasienter med en klinisk stadium ct1-3 N0/NX M0, en PSA 100 ng/ml og en alder < 75 år som behandles kurativ for første gang. Begrepet «postoperativ strålebehandling» som brukes i rapporten ( ), inkluderer både adjuvant behandling (stråling rett etter kirurgi) og strålebehandling som er gitt etter tilbakefall av kreftsykdommen inntil 3 år etter operasjon. Postoperativ strålebehandling gitt for disse pasientene er betegnet som kurativ. Andre behandlingsvalg med kurativ intensjon er svært sjelden og omtales ikke i rapporten (f. eks. prostatektomi eller høy intensitet ultralyd behandling etter kurativ strålebehandling). Når det ikke er mulig med å fjerne hele kreftsvulsten blir behandlingens mål livsforlengende, symptomforebyggende eller symtomlindrende. Ofte brukes ordet «palliativ» for slik behandling. Palliativ behandling omtales ikke i denne rapporten. Side 34 av 113

35 Behandlingsvalg Behandlingsvalg i Norge veiledes av Handlingsprogram for prostatakreft, utgitt av helsedirektorat xi, og guidelines prostate cancer utgitt av den europeiske urologforeningen EAU xii. Fra Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av prostatakreft om behandlingsvalg: «Prostatakreft har mange fasetter og kan ha et dramatisk aggressivt forløp, men hos andre være langsomt utviklende og kan hos mange pasienter forbli ubehandlet uten at det utvikles kliniske symptomer. Vi vet at sykdomsutvikling er nøye relatert til PSA, Gleason score og T stadium.[ ]. Behandlingsanbefalingene må basere seg på pasientens allmenntilstand, sykelighet, forventete levetid, pasientens egne forventninger til behandlingen, og vurdering av antatt behandlingsnytte opp mot risiko for bivirkninger. Valg av behandling er følgelig en prosess hvor pasienten i samråd med legen må ta stilling til forskjellige behandlingsalternativer.» Både prostatektomi (kirurgisk fjerning av prostatakjertelen) og høydosert strålebehandling er etablert som kurativ behandling av prostatakreft. Strålebehandling kombineres ofte med endokrin behandling («hormonell behandling»). Valg av behandling er sterkt avhengig av alder og kreftssvulstens risikoprofil. I Norge og internasjonalt, har yngre menn med lavrisikokreft oftere blitt behandlet med prostetektomi, mens eldre menn med høyrisikokreft får tilbud om strålebehandling. xiii. Menn som blir operert har en median alder på 63 år og en gjennomsnittlig PSA på 10.1 ng/ml, mens menn som får primær strålebehandling har en median alder på 69 år og en gjennomsnittlig PSA på 14.8 ng/ml. Figur 20 viser aldersdifferenseringen av behandlingsvalg for høyrisikoprostatakreft. Det finnes ingen metodologisk gode randomiserte studier der man har sammenlignet overlevelsen mellom de to behandlingsformene. Ikke-randomiserte studier kan ikke konkludere med om prostatektomi er overlegen strålebehandling. xiv Den skandinaviske prostatakreftgruppen (SPCG) gjennomfører for tiden en randomisert studie som sammenligner prostatektomi og strålebehandling for lokalavansert høyrisikokreft (studie SPCG-15, NCT ). Norge deltar i studien. Behandling av prostatakreft gis vesentlig til hele prostatakjertelen. Med utvikling av multiparametrisk MR er vi i dag ofte i stand til å vurdere hvordan svulsten er avgrenset i prostata. Det er dermed mer aktuelt med fokal behandling (behandler kun svulsten og ikke det friske vevet rundt). Metodene for fokal behandling som er under utvikling er high intensity focussed utrasound (HIFU), cryoablasjon, radiofrekvensablasjon, laserablasjon og stereotaktisk strålebehandling. Per i dag er fokal behandling svært lite anvendt, men eksakte tall foreligger ikke. Fokal behandling skal rapporteres fra behandlingsår Aktiv overvåkning (AS, Active Surveillance) har som målsetting å unngå eller utsette kurativ behandling for dermed å unngå eller utsette unødvendige bivirkninger knyttet til behandlingen. Pasienter i AS følges med PSA-målinger, rebiopsier og i økende grad MR av prostata. Overvåkingen avsluttes med helbredende behandling ved tegn til progresjon av sykdommen. Dersom pasienten ikke lenger er kandidat for helbredende behandling grunnet alder eller annen alvorlig sykdom er det i noen tilfeller ikke aktuelt å gi behandling. De fleste pasienter i lavrisikogruppen regnes som gode kandidater for aktiv overvåkning, men også selekterte pasienter med middels risiko kan følges på denne måten xv. Registrering av AS i Prostatakreftregisteret kom først i gang i 2009, noe som forklarer den brutte kurven i figurene 15 19, samt antall = 0 for AS i i tabellene 4 og 5. Alle tall gjelder behandlinger gjennomført i Norge. Et økende antall pasienter søker i dag behandling i utlandet. Kreftregisteret har per i dag ikke tall på disse behandlinger. Fagmiljøet antar, med bakgrunn i muntlig kommunikasjon, at det kan dreie seg om 100 pasienter som ikke fanges opp i tabeller og figurer under avsnitt Andelen menn som gjennomførte helbredende behandling (strålebehandling eller prostatektomi) var stabil fra med 64 66% (2004: 1017/1581; 2013: 1597/2438). Men det observeres en tydelig forskyvning til mindre behandling av lavrisikokreft (2004: 58% : 29%) og til mer behandling av middels høy- og høyrisikokreft (middels risiko: 69% - 79%; høy risiko 56% - 83%) (tabell 4 og 5). Denne utviklingen dokumenteres for alle helsregioner og menn i alle aldre (tabell 5, figur 17). Side 35 av 113