Kap 40 Keisersnitt Renate Häger (renate.haeger@gmail.com) Toril Kolås Zarko Novakovic Dorthe Fuglenes Thorbjørn Steen Anbefalinger og forslag Vi anbefaler å gjøre elektivt keisersnitt etter uke 39 eller så nær termin som mulig Vi anbefaler antibiotikaprofylakse til alle pasienter med akutt keisersnitt Vi anbefaler antibiotikaprofylakse til alle pasienter med elektivt keisersnitt og risiko for infeksjon Vi foreslår antibiotikaprofylakse til pasienter med elektiv keisersnitt uten spesiell tilleggsrisiko for infeksjon Vi foreslår at antibiotika gis preoperativt, 0-60 minutter før incisjon Vi anbefaler bruk av engangsdose: første generasjons cefalosporiner, 2 g, eller ampicillin, 2 g. Ved allergi anbefales klindamycin Vi anbefaler å gjøre keisersnitt i spinal- eller epiduralbedøvelse Vi foreslår Joel Cohen incisjon ved første gangs keisersnitt Vi anbefaler å bruke lavt tverrsnitt i hud og i uterus Vi foreslår stump utvidelse av incisjonen i uterus Vi anbefaler lukning uterotomien i to lag hvis pasienten planlegger vaginal fødsel senere. Det er ellers akseptabelt å lukke i ett lag Vi foreslår lukning av subkutis hos kvinner med en subkutan vevstykkelse på over 2 cm og lukning av hud med monofil intrakutan sutur Vi foreslår administrering av oksytocin, 3 IU til friske kvinner med ukomplisert operasjon Vi foreslår tromboseprofylakse avhengig av risikofaktorer (se Tromboemboliske komplikasjoner ) Vi anbefaler ikke keisersnitt på kvinnens ønske alene og i fravær av en medisinsk indikasjon Vi foreslår samtaletilbud til kvinner med angst for å føde Vi anbefaler å gi skriftlig og muntlig informasjon om keisersnitt der det lar seg gjøre Vi anbefaler samtale og informasjon til kvinnen og, om mulig, partneren etter keisersnitt, spesielt etter akutt keisersnitt Søkestrategi Søk i PubMed/Medline/Cochrane database med søkeordene keisersnitt, cesarean delivery, cesarean section, antibiotic prophylaxis og maternal request Bruk av ACOG og NICE guidelines on cesarean section Definisjoner Keisersnitt er forløsning av et barn via et kirurgisk inngrep gjennom livmorveggen og bukveggen.
Elektivt keisersnitt: bestemmes før kvinnen er i fødsel (minst åtte timer før utførelsen) Akutt keisersnitt o prioritet I: bestemmes og utføres så fort som mulig o prioritet II: bestemmes og utføres raskt innenfor et avtalt tidsrom Forekomst/epidemiologi Keisersnittfrekvensen i 2010 var på 17,1 % med en variasjon på mellom ca 12,1 og 20,3 % i de forskjellige fylkene. Andelen akutte keisersnitt i 2010 var ca. 56 %, andelen elektive ca. 38 %, mens ca. 6 % var uspesifisert (1). Til sammenligning var keisersnittfrekvensen i 2009 i England 24 %, Tyskland 30 %, Nederland 14 %, Sverige 17 %, Danmark 21 %. Keisersnittfrekvensen i OECD-land var gjennomsnittlig 26 % i 2009 (2). Risikofaktorer Det er noen faktorer som erfaringsmessig øker risikoen for at en fødsel ender med keisersnitt, eller for at det planlegges et keisersnitt før fødselen (3). Tidligere keisersnitt og andre operasjoner på livmorveggen Tidligere traumatisk vaginal fødsel Seteleie, tvillinger (se Seteleie og Tvillinger ) Diabetes mellitus og adipositas (se Diabetes i svangerskapet Adipositas og svangerskap/fødsel) Induksjon, særlig førstegangsfødende (se Cervixmodning/induksjon av fødsel og Stimuleringen av rier ) Psykiske problemer (4) og fødselsangst (5) Høy alder (6) Indikasjoner Det finnes mange indikasjoner for keisersnitt. De fleste er relative og avhengige av en helhetsvurdering. De kan være maternelle, føtale eller en kombinasjon av begge. Keisersnitt vurderes når sannsynligheten for et bedre utkomme for mor og/eller barn bedømmes som større enn ved vaginal fødsel. Denne vurderingen ble tidligere kun gjort av lege, mens den i dag ofte gjøres i samråd med kvinnen. Tidligere keisersnitt senker erfaringsmessig ofte terskelen for nytt keisersnitt. To tidligere keisersnitt har tradisjonelt blitt ansett som absolutt indikasjon for nytt keisersnitt, men vaginal fødsel kan forsøkes hvis kvinnen ønsker det. Dette kan spesielt vurderes hvis kvinnen tidligere også har hatt en eller flere vaginale fødsler (7). Fordeler og ulemper for både mor og barn må vurderes. Gravide har lav toleranse for å akseptere risiko for barnet ved vaginal fødsel uavhengig av maternell risiko ved keisersnitt. Keisersnitt pga. fødselsangst Et maternelt ønske om keisersnitt er ofte begrunnet i frykt for fødsel (fødselsangst/tokofobi), eller det er en følge av dårlig tidligere fødselserfaring (5). Hvorvidt denne tilstand er av en slik karakter at den utgjør en medisinsk indikasjon, må vurderes individuelt. Kvinner som ønsker keisersnitt som følge av frykt, bør møtes med oppfølging og støttesamtaler som tar hensyn til de fryktutløsende forhold. Fødeavdelinger bør avsette ressurser til dette og etterstrebe kontinuitet, evt. tilby en samtale hos annen kollega. Det
kan være en mulighet å lage en plan for fødsel som alternativ til planlagt keisersnitt. Keisersnitt på kvinnens ønske alene og i fravær av medisinsk indikasjon, anbefales ikke (8). Kvinner kan heller ikke kreve et keisersnitt som alternativ til vaginal forløsning. Pasienten har medbestemmelsesrett, ikke bestemmelsesrett (9). Oppfølging/behandling Elektiv keisersnitt gjøres etter uke 39 eller så tett opp til termin som mulig (10) Keisersnitt gjøres i spinal- eller epiduralanestesi (11) Det gjøres tverrsnitt i hud, fascie og uterus såfremt det ikke er spesiell indikasjon for annet. Joel Cohen-incisjon har fordeler fremfor tradisjonell Pfannenstielsnitt (mindre operasjonstid, mindre blødning, mindre post operative smerter) (12) Det gis 3 IU oksytocin (Syntocinon ) over 3-5 minutter til friske kvinner med elektiv keisersnitt, dosen kan gjentas etter noen minutter hvis det er behov. Mengden av oksytocin til alle andre bør være noe høyere og vurderes av operatør (13,14) Uterotomien lukkes i ett eller to lag hvis det planlegges vaginal fødsel senere. I bukveggen lukkes fascie og hud (12). Peritoneum lukkes vanligvis ikke, men det finnes også dokumentasjon som tyder på at det blir mindre adheranser når peritoneum lukkes (15,16) Ved alle akutte keisersnitt, eller ved spesielle forhold som for eksempel langvarig operasjon, adipositas, diabetes eller stor blødning, anbefales antibiotikaprofykakse med en engangsdose ampicillin (Pentrexyl ) eller første generasjons cefalosporiner (Cefalotin, Keflin ) (17). Klindamycin (Clindamycin, Dalacin ) er et alternativ for kvinner med penicillinallergi (17). I litteraturen (flere studier) anbefales antibiotikaprofylakse ved alle typer keisersnitt (17,18). Ny dokumentasjon tyder på at det kan være en fordel å administrere antibiotika før incisjon og ikke etter avnavling (19) Det gis tromboseprofylakse med dalteparin/enoksapin (Fragmin, Klexane ) fra en til to timer etter avsluttet inngrep og inntil tre til fem dager eller til full mobilisering. Dalteparin/enoksapin kan eventuelt byttes ut med dextran (Macrodex ). Friske kvinner med elektivt og ukomplisert keisersnitt trenger muligens ikke tromboseprofylakse (se kapittel 19) Komplikasjoner Korttidskomplikasjoner Forekommer hos ca 21 % av alle pasienter med keisersnitt (20). De vanligste er intraoperative komplikasjoner, blodtap og infeksjoner. Risikofaktorer for korttidskomplikasjoner er hastegrad, generell anestesi, lav gestasjonsalder, føtal makrosomi og økende mormunnsåpning. Alvorlige komplikasjoner som skade av blære eller tarm er sjeldne (20). Norsk overvåkningssystem for infeksjoner i sykehustjenesten angir en insidensandel på 8,3 % for postoperative sårinfeksjoner i løpet av 30 dager etter operasjonen (21). Langtidskomplikasjoner Den mest betydningsfulle konsekvensen av keisersnitt er risikoen for nytt keisersnitt (ca. 45 %) i senere svangerskap (22) sammenlignet med stor sannsynlighet for ukomplisert vaginal fødsel etter tidligere vaginal fødsel (ca. 95 %). Det er økt risiko for en rekke komplikasjoner i senere svangerskap, for eksempel spontanabort, blødning i svangerskapet, langvarig fødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og tilvektshemming (23). Det er også økt risiko for alvorlige
komplikasjoner i senere svangerskap som uterusruptur (0,5 % i Norge (24) ), ektopisk svangerskap, placenta praevia, placenta accreta og intrauterin fosterdød. Risikoen er angitt i litteraturen med mellom 0,4 og 0,8 % hver (23,25). Komplikasjoner for barnet Barn som er født ved elektivt keisersnitt har dobbelt så ofte akutte respirasjonsproblemer enn barn født vaginalt eller ved akutt keisersnitt (26). Problemet øker ved lavere gestasjonsalder. Det er funnet 50 % økt risiko for alvorlig astma hos barn født ved keisersnitt sammenlignet med barn født vaginalt, noe mer for akutt keisersnitt enn for elektiv keisersnitt (27). Man har også funnet økt risiko for neonatal død (< 28 dager) og for allergi. Pasientinformasjon Informert samtykke innhentes, men det er ikke vanlig med pasientens underskrift i Norge. Balansert informasjon om risiko og komplikasjoner er vanskelig, særlig hva angår keisersnitt pga. Fødselsangst (9,28 ). Informasjon gis både skriftlig og muntlig der det er hensiktsmessig, spesielt ved elektive keisersnitt Informasjon ved akutt keisersnitt tilpasses situasjonen Pasient og, om mulig, partner informeres om keisersnitt i ettertid, spesielt ved akutte operasjoner Litteratur 1. http://mfr-nesstar.uib.no/mfr/ (lastet 31.10.2012) 2. http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011- en/04/09/index.html?itemid=/content/chapter/health_glance-2011-37-en 3. Kolås T, Hofoss D, Daltveit AK, Nilsen ST, Henriksen T, Häger R, Ingemarsson I Øian P. Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864-870. 4. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub4. 5. Fuglenes D, Aas E, Botten G, Øian P, Kristiansen IS. Why do some pregnant women prefer cesarean? The influence of parity, delivery experiences and fear? Am J Obstet Gynecol 2011 Jul;205(1):45.e1-9 6. Haavaldsen C, Sarfaz AA, Samuelsen SO et al. The impact of maternal age on fetal death: does length of gestation matter? Am J Obstet Gynecol 2010;203: 554.e1-8. 7. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two cesarean sections (VBAC-2) a systematic review with meta-analysis of success rate and advers outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean section. BJOG 2010 Jan; 117 (1): 5-19. 8. Stortingsmelding 12: En gledelig begivenhet. 2008/2009, s. 19-20. 9. Www.lovdata.no 10. National Institute of Clinical Excellence. Caesarean section. Clinical guideline. 11. Kar W Ng, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epidural anaesthesia for caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003765.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003765.pub2. 12. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. DOI: 10.1002/14651858.CD004732.pub2
13. Dyer AR, Butwik AJ, Carvalho B. Oxytocin for labour and caesarean delivery: Implications for the anesthesiologist. Curr Op Anest 2011, 24: 255-262. 14. Dyer RA, van Dyk D, Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Review article. Int J Obstet Anest 2010; 19: 313-319. 15. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000163. DOI: 10.1002/14651858.CD000163 16. Shi Z et al. Adhesion formation after previous caesarean section-a metaanalysis and systematic review. BJOG 2011; 118:410-322. 17. Smaill FM, Gyte GML. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after caesarean section (Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: DOI: 10.1002/14651858.CD007482. 18. Chelmow D, Ruehli M S, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for nonlaboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001. 184(4). 656-661. 19. Costatine MED MER, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalyis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(3):301.e1-6. 20. Häger R, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Øian P, Henriksen T. Complications of cesarean deliveries: Rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 428-34. 21. Eriksen HM, Sæther AR, Løwer HL, Vangen S, Hjetland R, Lundmark H. Aavitsland P. Infeksjoner etter keisersnitt. Tidsskr Nor Lægeforen 2009: 129:618-22. 22. Hemminki E, Shelley J,Gissler M. Mode of delivery and problems in subsequent births: a registerbased study from Finland. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:169-77. 23. Kennare R, Tucker G, Heard A et al. Risks of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007; 109(5):270-6. 24. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Vangen S. Uterin rupture after previous caesarean section. BJOG 2010;117:809-820. 25. Ananth CV MPH, Smulian J, Vinzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: A metaanaysis. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1071-8. 26. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ 2008; 336(7635):85. 27. Tollånes MC, Moster D, Daltveit AK, Irgens LM. Cesarean section and risk of severe childhodd asthma: a population-based cohort study. J Pediatr 2008 Jul; 153 (1):112 28. Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant women about caesarean birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD003858.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003858.pub2.