Kongsvinger kommune Utredning i forhold til kommunedelplan for helse Utred framtidig tilrettelegging av lindrende omsorg og behandling ved livets slutt i institusjon og hjemmetjenester.
1 Bakgrunn Ut fra føringer lagt i kommunedelplan for helse, er det besluttet at det skal gjøres utredninger i forhold til planprogrammets satsningsområder. (planprogrammets kap. 4.1, 4.2, 4.3). Et av utredningsbehovene er å se på framtidig tilrettelegging av lindrende omsorg og behandling ved livets slutt i institusjon og hjemmetjenester. Ut fra dette ble arbeidsgruppe satt sammen med representant fra sykehjem, hjemmebaserte tjenester, kommuneoverlege, Aktivitet- og bistandsenheten og Sykehuset Innlandet Kongsvinger. Det ønskes en beskrivelse av samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste, hvilken rolle et palliativt team skal ha og hvordan det skal organiseres. Etter møte med plangruppa ble det også avtalt å utarbeide et forslag til palliativ plan for kommunen. Arbeidsgruppa ønsker å kommentere den meget korte fristen som ble gitt, kun 3 uker. Dette er en utredning hvor arbeidet burde ha vært startet tidligere, da det er tidkrevende å innhente den informasjon som er ønskelig. Samtidig er utredningen gjort basert på hvordan det er pr. dags dato, og hva som er ønskelig for framtiden. Dette med tanke på føringer som kan komme til å foreligge ved ulike bevilgninger i forhold til den kommende Samhandlingsreformen (St. meld. 47). Trine Elnæs Sandbakken (gruppeleder) Åge Henning Andersen Marit Brandvold Inger Marit Elvestrøm Biagi Kari Hildegunn Kagnes
2 Innledning Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/ eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. (European Association for Palliative Care, EAPC, og verdens helseorganisasjon, WHO.) På grunn av en voksende og stadig eldre befolkning øker antall kreftpasienter i landet. Befolkningsprognoser for 2009-2022, tilsier en stor økning i aldersgruppen 67 år+. I følge kreftregisteret ble 26121 nye krefttilfeller diagnostisert i 2008. Vel halvparten av disse tilfellene ble påvist hos pasienter som var 70 år eller eldre. Moderne kreftbehandling vil medføre at flere pasienter lever lengre med sin sykdom. Mange kreftpasienter har også andre sykdommer i tillegg til kreftsykdommen, dette fører ofte til at behandlingen og omsorgen blir mer komplisert. Disse forhold vil føre til at antall pasienter med behov for palliativ behandling, pleie og omsorg vil øke.
3 Status 3.1 Samarbeid I dag betegnes samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten i Kongsvinger og spesialisthelsetjenesten (sykehuset innlandet Kongsvinger) som helt greit. Kommunen kontakter sykehuset ved behov, og sykehuset melder kommunen om aktuelle pasienter. Det finnes ingen fast kontaktperson som sykehuset kan henvende seg til i forhold til palliativ pleie/kreftomsorg. Det blir ofte rent tilfeldig hvem som blir primærkontakt, og mye viktig informasjon kan ha lett for å gå tapt. Sykehuset (palliativt team) ønsker at kommunehelsetjenesten er flinkere til å ta kontakt ved usikkerhet/behov rundt palliativ pleie. Samarbeidsmøter mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste i forhold til palliativ pleie, forekommer ikke i dag. Informasjonsutveksling er ofte for dårlig, mange pasienter hadde vært spart innleggelse dersom dette hadde vært bedre. Samarbeid med ulike faggrupper innad i kommunen fungerer greit. Å få til et godt og kontinuerlig samarbeid med fastleger oppleves ofte som vanskelig, det er kun avtalt et møte årlig hvor den enkelte bruker i hjemmebasert diskuteres hos sin fastlege.
3.2 Kompetanse En foreløpig oversikt over kompetanse på palliasjon/kreftomsorg i kommunen viser kun 1 sykepleier som har videreutdanning innenfor kreftomsorg (2 sykepleiere er under utdanning).kun 3 hjelpepleiere har denne utdannelsen. Palliativ pleie krever kontinuerlig oppfriskning og det finnes ulike prosedyrer. Spesielt i hjemmebasert kan det være vanskelig å alltid være oppdatert på denne kunnskapen, da det ikke er like stor kontinuitet i palliativ pleie (som på en palliativ sykehjemsavdeling). 3.3 Organisering Finnes ingen med hovedansvar/ kontaktperson for palliativ pleie i kommunen. Kommunen har ingen palliasjons-/kreftplan. Det finnes ikke noe nettverk av ressurssykepleiere på dette området i kommunen.
4 Mål 4.1 Samarbeid Et av hovedmålene for organisering av palliasjon er at pasientene til enhver tid skal ha tilgang til nødvendig kompetanse. Palliativ behandling, pleie og omsorg krever derfor samspill og samhandling på tvers av nivåene i helsevesenet. For å imøtekomme pasientenes og de pårørendes behov er det dessuten nødvendig at en rekke yrkesgrupper samarbeider. (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, 12/07). Samarbeidet med sykehuset må styrkes. Dette oppnås først da det utarbeides en plan for hvordan dette skal forankres. Det skal være mulighet for å kunne knytte til seg eventuelle andre faggrupper i kommunen ved behov. ( F.eks; Fysio-, Ergot.) Fastlegene må mer på banen i forhold til sine pasienter tilknyttet hjemmesykepleien. Alle i kommunehelsetjenesten med stort behov for helsetjenester, og/eller flere involverte instanser bør ha primærkontakter og pleieplaner. Dette gjør samarbeidet med andre instanser lettere, samtidig som det er en trygghet for brukeren å vite hvem han/hun skal forholde seg til.
4.2 Kompetanse Kompetansen på området må heves, spesielt sykepleiefaglig. Det bør finnes minst èn sykepleier ved hver enhet med videreutdanning innenfor palliativ pleie/kreftomsorg. Hospitering på sykehuset og jevnlige kurs må prioriteres. 4.3 Organisering En koordinator for palliativ pleie i kommunen må på plass. Et godt samarbeid må forankres i en leder, spesielt med tanke på å utarbeide en videre plan for arbeidet. Flere ressurssykepleiere på fagområdet. Et sykepleiernettverk i form av en ressursgruppe på fagområdet må opprettes. Ressursgruppe på fagområdet vil være kommunens palliative team, som knytter til seg andre faggrupper ved behov.
5 Strategier 5.1 Forankring Gruppa er enig om at det først og fremst må på plass en sykepleier med videreutdanning i kreftomsorg, som koordinator/leder for et kommunalt palliativt team. Det vil da være mest hensiktsmessig at denne har sin arbeidsplass ved Langelandhjemmet, da det der allerede er en egen palliativ avdeling. Koordinatoren har/får stilling som spesialsykepleier ved Langelandhjemmet, men vil i perioder kunne trenge ekstra ressurser for å frigis til arbeidsoppgaver direkte knyttet til palliativ pleie/kreftomsorg i hele kommunen. Koordinatoren har hovedansvar for kontakt med spesialisthelsetjenesten og pasient før utskrivelse, og vil være det viktigste bindeleddet i forhold til informasjonsflyt. Denne vil også være fast møtedeltager ved sykehusets palliative teammøter, og ressursmøter innad i kommunen. 5.2 Nettverk I hver enhet må det være en sykepleier med videreutdanning innenfor kreftsykepleie/palliasjon. Disse skal sammen med koordinator danne et nettverk for kreftsykepleie/palliasjon i kommunen med spesielt fokus på
kompetanse og samhandling. Det er svært viktig at de har avtalte, faste ressursmøter. 5.3 Fastleger Fastlegene må involveres mer i sine pasienter, og delta oftere på samarbeidsmøter. Her er det mulig å informere og å ta det opp som sak i lokalt samarbeidsutvalg og almennlegeutvalget. 6 Utfordringer 6.1 Samarbeid En dialog med spesialisthelsetjenesten må startes for å avklare hvordan samarbeidet skal være, og utarbeide felles retningslinjer i forhold til palliasjon. Involvere fastlegene. Bevisstgjøre enhetene i kommunen viktigheten av å opprette pleieplaner og primærkontakter for sine brukere. (her også individuelle planer). 6.2 Kompetanse Det må gjøres attraktivt å videreutdanne seg innenfor fagområdet, både økonomisk og utviklingsmessig. Samtidig må bindingsavtaler
opprettes, det skal være forpliktende ovenfor kommunen å videreutdanne seg. Avsetting av tid og ressurser til kurs og hospitering. 6.3 Organisering Tydelig organisering, og å få plass en koordinator fra starten av. Starte i det små, med færrest mulig personer, for så å knytte til seg andre ved behov. 7 Palliativ plan Det palliative arbeidet i kommunen ledes av en koordinator med utdanning som kreftsykepleier. - Koordinatoren har ansvar for hovedkontakten med spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidende faggrupper. Den er også leder for kommunens ressursgruppe innenfor palliativ pleie. - Arbeidsplass for denne er Langelandhjemmet. Hver enhet (Roverudhjemmet, Hjemmebasert Kongsvinger og Austmarka) skal ha minst en ressurssykepleier med videreutdanning innenfor palliativ pleie/kreftomsorg. - Disse skal ha FASTE ressursmøter sammen med koordinator. Her vil aktuelle brukere bli diskutert, samtidig som det vil være et forum for kompetanseheving og oppdatering faglig.
- Ressursgruppa utarbeider en egen kommunal individuell plan, spesielt for pasienter med behov for palliativ pleie. Denne skal sikre samarbeid med andre aktuelle instanser/faggrupper. - I sin egen enhet skal ressurssykepleierne jobbe for at aktuelle brukere får pleieplan, og de bør også være primærkontakter for brukere i palliativ pleie. De har også ansvar for å spre kompetanse i egen enhet. - Ressursgruppa, eller personer fra denne, bør være ambulante og kunne reise hjem til aktuelle brukere for kartlegging/oppfølgning. Dette vil gjelde både før, under og etter sykehusopphold.
Skisse for ressursmøter /samhandling, og hvordan disse kan være utgangspunkt for kompetansebygging, brukerorientering og plan for palliasjon. (palliativ-indsats.net)