Polyfarmasi hos gamle gagn eller ugagn? Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling OUS
Et farmakologisk crescendo Sumerisk og asyrsik sivilisasjon ~ 2500 f.kr: Opium for analgesi 1785: William Whitering beskriver bruk av revebjelleekstrakt (digitalis) mot dropsy 1921: Frederick Banting og Charles Best oppdager insulin 1935: Sulfa tas i bruk 1942: Penicillin tas i bruk 1940-tallet: Kortison isoleres 1950-tallet: Effektive antipsykotiske medikamenter (klorpromazin - Largactil) 1981: Captopril, første ACE-hemmer godkjent av FDA Slutten av 1990-årene: Betablokkere går fra å være kontraindisert til å bli primærbehandling ved hjertesvikt Etter Gunnhild Nyborg
Legemidler og gamle hvorfor er det så vanskelig? Sterke Utypiske Mindre Mange Forebygging indikasjoner og sterke kontraindikasjoner hos samme pasient (eks. Marevan, ACE-hemmere) bivirkninger og villedende symptomer reserver økt følsomhet for bivirknigner medisiner uoversiktlig bilde interaksjoner av tilstander langt frem i tid rekker pasienten å ha nytte av det?
De fleste gamle er friske De fleste syke er gamle
Legemiddelgjennomgang er mer enn samstemming av legemiddellister, og krever kunnskap Farmakologi om: Fysiologi Den individuelle pasienten og hans/hennes kliniske totalbilde
Strategier 1: Symptomlindrende eller forebyggende?
Legemidler med symptomlindrende siktemål Analgetika ACE-hemmere ved hjertesvikt Bronkloytika Nitropreparater Psykofarmaka Frekvenskontroll ved atrieflimmer Høy prioritet hvis de virkelig hjelper Relativt enkelt å finne ut ved dosereduksjon / seponeringsforsøk
Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Antikoagulasjon Platehemmere Statiner Bisfosfonater Antihypertensiver. Men også Betablokker og ACE-hemmer etter infarkt Metformin ved diabetes
Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Tid til effekt? Konkurrerende risiko? Bivirkninger? Interaksjoner? Tilstrekkelig høyt prioritert?
Forventet gjenstående levetid ved ulike aldre, inndelt i kvartiler a) Kvinner, b) Menn. Fra Walter & Covinsky, JAMA 2001. Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1726-8
Strategier - 2 Er noe farlig nå? Er noe plagsomt eller risikabelt på lengre sikt? Bivirkninger Er indikasjonen korrekt? Er indikasjonen tilstrekkelig sterk? Indikasjon Ulogiske / uheldige kombinasjoner? Interaksjoner Er det noe pasienten ikke får, som han/hun burde ha?
Bivirkninger hos gamle Blir sjelden spontanrapportert må lete ut fra mistanke! Dehydrering og hyponatremi (diuretika) Kvalme/appetittløshet (metformin, digitalis, spironolakton, NSAIDs, statiner, bisfosfonater) Muskelsvakhet (statiner) Antikolinerge effekter perifere og sentrale (antidepressiver, høydoseantipsykotika, antihistaminer (inkl Atarax!), urologiske spasmolytika) Hypotensjon ortostatisme fall
Er noe farlig nå? Arytmi (taky-/brady-) Nyrer / hyperkalemi Blødning
Er noe plagsomt eller risikabelt på lengre sikt? Diuretika BT-senkende Blodsukkersenkende Kvalme / appetitt Antikolinerge effekter Sederende Parkinsonisme (nevroleptika)
Er indikasjonen korrekt? Hjertesvikt Koronarsykdom
Interaksjoner De farmakokinetiske kan man slå opp De farmakodynamiske kan man resonnere seg frem til! ACE-hemmer / A-II-blokker + diuretika + NSAIDs + Kalium + Spironolakton Mange diuretika ACE-hemmer / A-II-blokker + metformin Warfarin + ASA + andre platehemmere + SSRI + NSAID Levodopa + antipsykotikum Betablokker + betaagonist
Er det noe annet pasienten burde hatt? Antidepressivt middel? Kolinesterasehemmer / memantin? Levodopa? Bisfosfonat? Marevan? Statin? ACE-hemmer/A-II-blokker? Betablokker? Østrogen?
For lite brukt For mye brukt ACE-hemmer (nyresvikt) Antitrombotika (blødning) Betablokkere (bradykardi, ortostatisme) Antidepressiver (virker ikke) Antidemensmidler (virker ikke) Antidiabetika (hypoglykemi) Antipsykotika Diuretika Digitalis ACE-hemmer (gir bedre symptomkontroll ved hj.svikt) Antitrombotika (kortikale slag) Betablokkere (bedre frekvenskontroll ved AF) Antidepressiver (udiagnostisert depresjon) Antidemensmidler (har aldri fått prøve) Antidiabetika (symtomgivende hyperglykemi inkl. kognitive symptomer)
Gammelt slagord: Minst mulig medisiner! Nytt slagord Akkurat passe mye medisiner! Forutsetter aktiv holdning til nyforskrivning, dosejustering, seponering: En dynamisk legemiddelbruk!