Eldre og førerkortvurdering. Innholdet i en trafikkmedisinsk vurdering, hvem utreder. Seksjonsoverlege Niels Espeland Sykehuset i Vestfold
Helsetilstander Skille mellom aldersforandring og sykdommer. Vanskelig å påvise sikker sammenheng mellom aldersforandringene og ulykkesrisiko. Aldersrelaterte endringer a) Kognitiv funksjon b) Fysisk funksjon 2
Seleksjon Gult område. Hva foretar legen seg i gule områder? I stedet for å gi grønt eller rødt lys for videre kjøring, kan legen for eksempel velge å gi gult. Det gule området må evt. gis et innhold. 3
Modeller Identifisere risikopersoner. Formelle forhold knyttet til saksbehandling. Seleksjon: Antallet stort og det vil øke. Trinn 1: Fastlege/Trafikklege. Trinn 2: Trafikkmedisinsk senter med spesialister og evt. kjørevurdering 4
Tilsyn Geriatrisk Avdeling Smertepoliklinikken Og resten da??????? Nyre, hjerte, lunge, psykiatrien, nevrologen +? Fastlegen 5
Pasienter på geriatrisk avdeling Geriatriske pasienter, dvs. alle over 75 år skal ved innleggelse i akuttmottak eller på geriatrisk sengepost spørres om de kjører bil. I tillegg skal alle innlagte som bruker A- og B- preparater spørres om de kjører bil. Registreres i prekrise/innkomstjournal Avkrysses i sengepostens pasientlister Inngå i ergoterapeutisk kartlegging av funksjonsevne/innhenting av komparentopplysninger 6
Demens Hvilke pasienter med begynnende kognitiv svikt er egnet som sjåfører? Finnes det en entydig fasit?
Eldre og bilkjøring 420 000 over 65 år har førerkort, antallet vil øke. Personer over 65 år kjører mindre enn andre aldersgrupper Eldre vil antakelig kjøre mer i gjennomsnitt enn de gjør i dag. 8
Aldersrelaterte forandringer med potensiell effekt på kjøring Kognitiv funksjon Psykomotorisk tempo reduseres Reaksjonstid forlenges Hukommelse svekkes Fysisk funksjon Motorisk styrke avtar Reduksjon i koordinasjon Reduksjon i fleksibilitet Reduksjon i hurtighet 9
Aldersrelaterte forandringer med potensiell effekt på kjøring Synsfunksjon Nedgang i synsskarphet (statisk og dynamisk) Perifert synsfelt avtar Det totale horisontale synsfelt avtar fra 170 til 140 grader ved 50-års alder Motstand mot blending avtar pga forandringer i linsen. Økt restitusjonstid etter blending. Nedsatt synsskarphet ved lav belysning Nedsatt mørkeadaptasjon 10
34 Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasienten med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift. 11
Legeattest for førere over 70 år Det er ikke misbruk av alkohol eller andre rusmidler Det er ikke bruk av legemidler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne (sedativa, hypnotika, antipsykotika og analgetika) Det er ikke andre sykdomstilstander som kan gjøre føreren usikket til å føre motorvogn Melding til fylkeslegen Henvist til spesialist Attesten er gyldig til 12
Benzodiazepiner: 15mg Diazepam eller mer i døgnet som regel uskikket til å kjøre, 12 t mellom inntakt og kjøring (skjer ikke tilvenning ift kjøring) Narkotiske analgetica (Paralgin F og lignende): viss tilvenning, klar diagnose, fast dose oftest OK, over 8 i døgnet oftest ikke OK, kombi verre! Forsiktig med syke, svekkede, eldre Doseøkning avvente 12 uker!! Overforbruk: ikke kjøre 13
Etter fylte 70 år er ikke førerkortet gyldig uten helseattest, blankett NA 202. Helseattesten kan gis med 5 års varighet mellom 70 og 75 år, deretter med ett års varighet etter fylte 75 år. Diabetes : det skal fylles ut 2 skjemaer : NA 0202 og NA 0202b (sjekkliste for pas., lege og trafikkstasjonen) 14
Saksgang for førerkort Pasient Lege Fylkeslegen Politiet Justisdepartementet 15
Retningslinjer for førerkort Legens oppgave er å vurdere de faktiske medisinske forhold. Avveiningen mot sosiale forhold bør overlates til Fylkeslegen. Meldeplikten gjelder i prinsippet enhver lege som har befatning med pasientens aktuelle tilstand. Melding kan ikke unnlates med begrunnelse at pasienten er henvist til spesialist. Det er politiet som fatter vedtak om inndragning av førerkort. Avtale om praktisk prøve kan avtales direkte mellom pasient og trafikkstasjon (tidligere biltilsynet), dersom det ikke lykkes har politiet anledning til å kreve førerprøve. Pårørende eller andre som bekymrer seg for kjøreferdigheten, må kunne gjøre politiet oppmerksom på forholdet, uten å nødvendigvis informere legen. 16
Punkt 2. Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser - bevissthetsforstyrrelser Karenstid er 12 mnd for kl. B(E) I utgangspunktet vil ethvert anfall med bevissthetstap omfattes av førerkortforskriften. Det må likevel utøves medisinsk skjønn Åpenbare banale besvimelser, for eksempel i forbindelse med blodprøvetaking, blodgivning, harde fysiske anstrengelser i ekstrem varme, annen akutt sykdom er som regel ikke trafikkmessig risikable, og hindrer vanligvis ikke at førerkortforskriftens helsekrav anses oppfylt. 17
Hjerneslag, TIA-anfall Pkt 12. Andre tilstander som kan gjøre føreren usikket Forskriftens helsekrav kan ikke gjøres så detaljerte at de dekker enhver tilstand som kan være farlig i trafikken. Apoplexi, hemiplegi, halvsidig neglekt Lammelser omfattes av bestemmelser om førlighet jf. pkt 11. I enkelte tilfelle går f. eks en hemiplegi tilbake uten motoriske eller sensoriske utfall. Halvsidig uoppmerksomhet (neglekt) kan imidlertid bestå, og medfører helt uakseptabel trafikkrisiko. TIA Dersom risikoen for nye attakk ikke anses som liten, bør førerkortforskriftens helsekrav anses ikke oppfylt. 18
Demens-hvor stort er problemet? Hvor mange personer med demens kjører bil? Ukjent. 7000-10 000 nye demenstilfeller pr. år i Norge 20-30% av personer med demens fortsetter å kjøre??? 19
Problemer personer med demens kan ha i trafikken Kjører seg vill i (tidligere) kjente omgivelser Kjører saktere for å kompensere for usikkerhet Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørefelt Klarer ikke å skifte felt Kjører på rødt lys Problemer i kryss 20
Symptomer ved demens som kan vanskeliggjøre bilkjøring Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt 21
Kjøreprosess Strategisk Taktisk Operasjonell 22
Demens og bilkjøring Faktorer som viste størst sammenheng med den praktiske prøven: nedsatt rom-retningssans nedsatt språkfunksjon nedsatt oppmerksomhetsfunksjon 23
Demens og bilkjøring Hvordan skal man avgjøre når en person med en demenssykdom ikke lenger er i stand til å kjøre? Tenk på problemet! Retningslinjer fra Statens Helsetilsyn Ingen fasit, bruk skjønn Avgjørelsen bygger på kombinasjon av ulike opplysninger - omfattende vurdering 24
MMS: 26-30 MMS: 20-25 MMS: < 20 Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? Diskvalifiserer for kjøring dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det motsatte 25
Vurdering av praktiske kjøreferdigheter Vurdering av praktiske kjøreferdigheter: Ofte nyttig i tillegg til kontorvurdering Ulemper: Ikke pasientens egen bil Ikke akutte situasjoner Variasjon i pasientens tilstand / kjøremiljøet Ressurskrevende Krav til: Varighet Kjente og ukjente områder Kompliserte situasjoner Gullstandard eller subjektiv avgjørelse? Ingen standardisert vurdering 26
Hvis pasienten ikke lenger skal Fokuser på fare for andre kjøre Eget ansvar (Vegtrafikkloven) Bruk tid. Ta det, hvis mulig, opp i løpet av flere konsultasjoner. Vurder/informer om alternative transportmuligheter Opplys om klagemuligheter Bekreftelse av tapet 27
Er leger flinke nok til advare pasientene? Syncope:driving advice is frequently overlooked (art 226) MacMahon et al, Postgraduate Med J 1996 N=64 alder (gj. snittsalder 72 år) henvist til synkopeklinikk Gjennomsnittlig 16 episoder (1-100 episoder). Bare 13% hadde blitt forespurt om de kjørte bil Alle pasientene hadde blitt undersøkt av GP, 60 stykker hadde også blitt undersøkt en eller flere ganger av spesialist 28
Er leger flinke til å advare pasientene? The prevalence of drivers in acute geriatric wards Morgan et al, 1995 150 pasienter henvist til en akutt geriatrisk avdeling 19% kjørte fremdeles 79% av dem hadde signifikante symptomer som kunne affisere kjøring diabetes type 2 (3 pas), syncoper (5 pas) TIA (2 pas), angina under bilkjøring (3 pas), artrose i kne, hofte eller nakke (18 pas) Ingen hadde blitt advart av lege 29
Konklusjon Noen personer med lett grad av demens er sikre bilførere. Vanskelig problem både for pasient, helsepersonell og pårørende. Det eksisterer ingen enkel test eller kombinasjon av tester som kan predikere hvem som er sikre bilførere. 30
Vestfoldmodellen - førerkortvurdering Kjære kollega! Sliter du med eller har du full kontroll over førerkortvurderinger av eldre? Visjon: Formidle praktiske tanker rundt førekortvurderinger. Gi legene et praktisk verktøy for diagnostisering av kognitiv svikt.
Stige modell Enkel og rask screeningsverktøy for å sannsynliggjøre kognitiv svikt, Mini-cog. Dersom svikt, demensutredning etter mal fra Nasjonalt kompetansesenter eller henvisning til spesialisthelsetjenesten. ( Granli eller geriatrisk pol.klin. ) Praktisk kjøreprøve. ( egne kjørelærere ) En prosess, gi pasienten tid. 32
MINICOG Klokketest 3 ords test 33
Mini cog. bruksanvisning Testen består av en 3-ords test og en klokketest. Valgte 3 ord : Eple bord- mynt. Snakk tydelig, langsomt og høyt nok. Ordene gjentas 1-3 ganger inntil pasienten kan jenta alle 3 ordene. Vent 3-5 minutter før pasienten skal gjenta de 3 ordene. I denne perioden skal klokketesten utføres Tallene fra 1-12 skal plasseres korrekt. Viserne skal settes på ti minutter over elleve Scores som korrekt/ikke korrekt. 34
Mini cog vs. MMS 1 119 pasienter diagnostisert med standard nevropsykologisk batteri. MMS cutpoint 25/30 Sensibilitet 76% vs.79% Spesifisitet 89% vs.88% Størst verdi ved: mild svikt, lav utdannelse og språkproblemer 35
Mini Cog Avdekker betydelig mer enn bare å bruke vårt kliniske skjønn. Studier i Seattle, University of Washington Viser at leger som benytter denne metoden oppdager 90% av pasientene med mild demens, mot kun legens skjønn 30%. Ved moderat demens diagnostiserte legene 60-65%, mot Mini Cog 100% 36
Demensutredning Førerkortattest 37
Kjørelærere som i Vestfold er knyttet til Bilfører 65+ - konseptet Navn Holmestrand Horten Tønsberg Sandefjord Larvik Telefon 38
Brev til kjørelærer Ovennevnte bør i forbindelse med vurdering om hvorvidt han/hun fortsatt oppfyller kravene til å inneha førerkort få utført en praktisk kjøretest hos kjørelærer. Kjørerlærer bør spesielt legge merke til hvordan vedkommende mestrer delt oppmerksomhet i tillegg til hans/hennes generelle kjørefredighet. Ovennevnte har samtykket i at resultatet av denne førerprøven kan sendes til undertegnende ved Geriatrisk poliklinikk, Sykehuset i Vestfold. Med vennlig hilsen 39
40
41
42
43
44
Hvem utreder? Rollefordeling mellom politi, helsemyndigheter og Statens vegesen Ansvaret for all saksbehandling knyttet til trafikk og helse bør legges til Statens vegvesen. Hva gjør man i andre land? 45
Dersom det ikke ut fra klinisk undersøkelse/tester er åpenbart hvorvidt pasienten bør kunne kjøre eller ikke, henvises til praktisk kjøretest ved Trafikkstasjon. Det er Fylkesmannen som tar den endelige avgjørelsen vedrørende videre bilkjøring. 46
Hvem har gullstandarden? Lege/Psykolog Kjørelærer Trafikkstasjonen Fylkesmannen Politiet 47
Referanse nødvendig Opprette nemd? øyelege, psykol., lege. For snill? For streng? Geografisk avgrensning? Det går som regel godt? 48
49
50
Førerkortvurdering - demens Tenk tanken. Rel.enkel screening for å avdekke hvem som er i faresonen En prosess, gi pasienten tid. Samarbeid, tverrfaglig. Det finnes ingen entydig fasit for hvordan dette skal håndteres. 51
Utfordringen er å skape et samfunn hvor alle kan delta på egne premisser med eller uten bil. Omgivelser tilpasset alle unge fartsglade og de med mer tid. 52